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病歷書寫基本規范及病案管理規定c第一部分病歷書寫基本規范陜西省洋縣醫院病歷書寫的一般要求客觀、真實、準確、及時、完整病歷書寫應規范使用醫學術語電子病歷須統一紙張、字體、字號及排版格式時間記錄要求:年、月、日、時、分(律使用阿拉伯數字)如:2014-1-1916:30(24小時制)陜西省洋縣醫院病歷書寫的一般要求病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水電子病歷或機打病歷寫滿一頁后,必須及時打印出來歸入病歷夾內,便于上級醫師查房審閱。術前病歷無論是否滿頁,均應打印出來便于手術醫師或麻醉師查閱電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。可調用專科的電子病歷模板,同一患者的相同信息可以復制,不同患者的信息不得復制。陜西省洋縣醫院病歷書寫的一般要求入院記錄、首次病程記錄實習生不可書寫(新來進修醫師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記。錄、首程)急診、危重就診患者病歷主管醫師未在場時由值班醫師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫師書寫并于搶救結束后立即完成陜西省洋縣醫院c病歷書寫者的簽名醫務人員應親筆簽署可辨認的全名。若未進行簽名認證,電子病歷必須有手寫簽名。首頁簽名:必須體現三級醫師負責制(三級醫院科主任欄必要時可由主管三線醫師簽名)手術記錄/操作記錄必須有術者/操作者簽名病程記錄中上級醫師審閱并簽名的部分陜西省洋縣醫院c病歷書寫的修改病歷書寫者對病歷進行修改:在錯誤的記錄上劃雙橫線,保持原記錄清晰可辨,不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡須在修改處簽名,并注明修改日期。陜西省洋縣醫院c病歷書寫的修改上級醫師修改下級醫師的病歷記錄時:用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線,將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁,修改完后簽全名并注明修改日期。同一頁上修改超過三處時,需重新書寫或打印此頁陜西省洋縣醫院門(急)診病歷書寫急診病歷書寫應突出以下兩點1、要詳細記錄就診時間和診療處理的時間,具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措施及治療效果。急診留觀病肉套留觀病歷醫囑單、體溫圖、觀察病歷(參照門診首診及復診病歷書檢報單、會診單、配輸血單、手操作記錄單、授權菱托書及各種知情同意書、護理記錄單等。醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內,將檢查檢驗歸入或者錄入門(急)診病歷陜西省洋縣醫院①入院記錄(24小時內完成)主訴:患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。一般不超過20個字,可導出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或檢查結果代替主訴,現病史:患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。包括發病情況、主要癥狀特點及發

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