細(xì)菌耐藥

與抗菌藥合理應(yīng)用

藥物種類(lèi)作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類(lèi)

抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類(lèi)中期合成同上磷霉素類(lèi)早期合成同上氨基糖苷類(lèi)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)同上快效抑菌劑四環(huán)素類(lèi)同上快效抑菌劑林可霉素類(lèi)同上快效抑菌劑氯霉素類(lèi)同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類(lèi)（oxazolidinine）同上窄譜低抑高殺鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（Streptogramins)同上窄譜低抑高殺利福霉素類(lèi)抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類(lèi)抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類(lèi)抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑抗菌藥物種類(lèi)及其作用機(jī)理

抗菌藥物作用機(jī)制葉酸β內(nèi)酰胺類(lèi),萬(wàn)古霉素氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素紅霉素氯霉素克林霉素多粘菌素喹諾酮類(lèi)利福霉素類(lèi)磺胺類(lèi)164352DNARNA核糖體β-內(nèi)酰胺類(lèi)（β-lactam）抗生素青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)青霉素G半合成青霉素類(lèi)半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+雙氯西林125mg半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素G的抗菌譜與適應(yīng)癥抗菌譜適應(yīng)癥葡萄球菌瘡、癰、癤子、敗血癥等鏈球菌猩紅熱、中耳炎、扁桃體炎等肺炎球菌肺炎

腦膜炎球菌腦膜炎淋球菌淋病白喉?xiàng)U菌白喉破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng)炭疽桿菌炭疽壞疽桿菌氣性壞疽

螺旋體梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病放線菌放線菌病耐酸青霉素青霉素V(penicillinV)Grampositive(S.pneumoniae,enterococcus)耐酶青霉素類(lèi)苯唑西林(oxacillin)氯唑西林(cloxacillin)雙氯西林(dicloxacillin)S.aureus廣譜青霉素氨芐西林(ampicillin)阿莫西林(amoxicillin)匹氨西林(pivampicillin)抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類(lèi)羧芐西林(carbenicillin)哌拉西林(piperacillin)呋芐西林(furbenicillin)阿洛西林(azlocillin)美洛西林(mezlocillin)P.aeruginosa,otherGNRsClearance:predominantlyrenal頭孢菌素類(lèi)抗生素第一代：注射用：頭孢噻吩（cefalothin）頭孢唑啉（cefazolin）頭孢硫脒（cefathiamidine）頭孢替唑（Ceftezole）口服：頭孢氨芐（cefalexin）頭孢羥氨芐（cefadroxil）注射和口服用：頭孢拉定（cefradine）

(S.aureus,Streptococci)第二代：注射用：頭孢呋辛（cefuroxime）頭孢孟多（cefamandole）頭孢替安（cefotiam）頭孢尼西（cefonicid）頭孢雷特（ceforanide）口服：頭孢呋辛酯（cefuroximeaxetil）頭孢克洛（cefaclor）(H.influenzae,Moraxella)頭孢菌素類(lèi)抗生素第三代（注射用）：(CSFpenetration,iv)頭孢噻肟（cefotaxime）頭孢唑肟（ceftizoxime）(GNRs,notP.aeruginosa)頭孢曲松（ceftriaxone）(Streptococci,GNR)頭孢地秦（cefodizime）頭孢他定（ceftazidime）(P.aeruginosa,GNRs)頭孢哌酮（cefoperazone）頭孢匹胺（cefpiramide）頭孢甲肟（cefmenoxime）頭孢磺啶（cefsulodine）口服：頭孢克肟（cefixime）頭孢特侖酯（ceferampivoxil）頭孢他美酯（cefetametpivoxil）頭孢布烯（ceftibuten）頭孢地尼（cefdinir）頭孢泊肟酯（cefpodoximepivoxil）第四代（ivnosocomialinfections)頭孢匹羅（cefpirome）頭孢吡肟（cefepime）頭孢利定（cefelidin）(GNR,P.aeruginosa,S.aureus)其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)亞胺培南(imipenem)美羅培南(meropenem)帕尼培南(panipenem)(Verybroadspectrum)頭霉素類(lèi)頭孢西丁(cefoxitin)頭孢美唑(cefmetazole)頭孢替坦(cefotetan)頭孢拉宗(cefbuperazone)頭孢米諾(cefminox)氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢(latamoxef)氟氧頭孢(flomoxef)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南(aztreonam)卡蘆莫南(carumonam)(Gramnegativeonly)?-lactams-?-lactamaseinhibitorcombinations阿莫西林-克拉維酸哌拉西林-他佐巴坦其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(一)頭霉素類(lèi)①抗需氧菌作用與頭孢菌素類(lèi)似②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾碳青霉烯類(lèi)①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差常用品種：亞胺培南、美洛培南。美洛培南中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少見(jiàn)。

其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(二)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢頭孢菌素類(lèi)抗生素的基本特點(diǎn)第一代第二代第三代第四代大多數(shù)G+G-，如葡萄、肺炎、鏈、淋球菌等；大腸、變形、肺炎等G-菌感染有效；綠膿桿菌等感染療效差。對(duì)G–作用大于一代；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于一代；對(duì)G+菌小于一代；適用于大腸、變形、厭氧菌，腎功能不良、青霉素過(guò)敏者感染。對(duì)G–抗均譜大于一、二代；對(duì)G–作用大于一、二代；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于一、二代；對(duì)G+菌小于一、二代；膽汁，腦脊液中濃度高。主要用于綠膿、擬桿菌等G–菌感染。對(duì)G+G-厭氧菌抗菌譜大于三代；對(duì)G+G-厭氧菌抗作用大于三代；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于三代；iv、im均有較高血濃度；主要用于MRSA、肺炎球菌、陰溝桿菌、綠膿桿菌等感染。頭孢菌素類(lèi)抗生素的不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低凝血酶原血癥頭孢哌酮、拉氧頭孢戒酒硫樣反應(yīng)頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢唑肟大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素紅霉素（erythromycin）克拉霉素（clarithromycin）阿奇霉素（azithromycin）羅紅霉素（dirithromycin）

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的特性蛋白質(zhì)合成抑制劑(細(xì)菌核糖體50S亞基)細(xì)胞內(nèi)濃度高(阿奇霉素>克拉霉素>紅霉素)阿奇霉素和克拉霉素與紅霉素不同:廣譜抗菌活性血清半衰期較長(zhǎng)胃腸道耐受性較好藥物相互作用較少(阿奇霉素)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星洛美沙星氟羅沙星左氧氟沙星四代：莫西沙星加替沙星：人工合成的四代，可用于萬(wàn)古無(wú)效的MRSA。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。氨基糖苷類(lèi)抗生素抗腸桿菌科,假單胞菌慶大霉素

奈替米星,依替米星，阿米卡星妥布霉素(espP.

aeruginosa)抗分支桿菌鏈霉素,阿米卡星,卡那霉素抗腸球菌(withampicillin)慶大霉素抗原生動(dòng)物(阿米巴病,隱孢子蟲(chóng)病)巴龍霉素抗淋球菌大觀霉素氨基糖苷類(lèi)的不良反應(yīng)腎毒性耳毒性風(fēng)險(xiǎn)因素:年齡,遺傳因素耳蝸聽(tīng)神經(jīng)損害鏈霉素;慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星前庭神經(jīng)損害(老年人多見(jiàn))神經(jīng)肌肉阻斷抑制突觸前膜Ach的釋放少見(jiàn),減慢滴注速度可預(yù)防其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，尤其對(duì)MRSA、MRSE。對(duì)G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧：新的糖肽類(lèi)抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。 "Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

In1929Flemingsaid:抗菌藥物過(guò)度使用導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)細(xì)菌耐藥性增加醫(yī)院感染問(wèn)題嚴(yán)重一、細(xì)菌耐藥性

細(xì)菌耐藥性（bacterialresistance）是指細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感的現(xiàn)象，產(chǎn)生原因是細(xì)菌在自身生存過(guò)程中的一種生物進(jìn)化與自我保護(hù)的特性。明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染!據(jù)報(bào)道：1980-2002年，

膿毒血癥的死亡率增加83%醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的變遷1920197019602000鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRCNSMRSAVRE念珠菌屬AmpC1990耐藥G+菌的歷史和現(xiàn)狀

1941年臨床醫(yī)生用青霉素治療葡萄球菌感染時(shí)，所有菌株對(duì)青霉素均敏感，但到40年代末耐青霉素的葡萄球菌已占60％；

甲氧西林于1959年面世，至1960年，歐洲已爆發(fā)多起耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的院內(nèi)感染；我國(guó)直至1993年才在北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室分離出第一株MRSA。附：葡萄球菌耐藥史

青霉素耐藥┄┈甲氧西林耐藥（MRSA)┄┄糖肽類(lèi)耐藥(耐萬(wàn)古）┄┄惡唑烷酮耐藥（目前還未發(fā)現(xiàn)）2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)我國(guó)金黃色葡萄球菌耐藥變遷圖我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)“Methicillin-resistantStaphylococcusaureusclinicalstrainwithreducedvancomycinsusceptibility”4montholdwithS.aureussternalwoundinfectionVancomycintherapyunsuccessfulafter6weeksS.aureusMICtoVancomycin=8μg/mlJAntimicrobChemother,1997常見(jiàn)耐藥G+菌介紹1、MRSA：

往往引起重癥肺炎、膿毒血癥等，治療上一定要做到早期確診、早期干預(yù)應(yīng)用有效藥物。目前對(duì)MRSA有效的藥物有萬(wàn)古、替考拉寧、利奈唑胺等2、MRSE：

在皮膚科和有深靜脈置管、插管病史的患者較多見(jiàn)，在診斷由MRSE引起的敗血癥時(shí)，最重要的問(wèn)題是在采血標(biāo)本時(shí)注意皮膚徹底消毒。最好取兩個(gè)部位的標(biāo)本。目前的藥物有萬(wàn)古、利奈唑胺等常見(jiàn)耐藥G+菌介紹

3、肺炎鏈球菌：

是CAP最重要的致病菌，危害很大。尤其在老年人患流感繼發(fā)耐藥肺炎鏈球菌感染后，往往發(fā)展為重癥肺炎。成人CAP中，耐藥鏈球菌比例占30％－40%左右，耐藥程度不高，大劑量的青霉素仍然有效。療效不佳時(shí)可以選擇第三代頭孢及喹諾酮等，有時(shí)也需要加用萬(wàn)古霉素和一些新的抗G+菌的藥，如利奈唑胺等。社區(qū)獲得性肺炎患者的細(xì)菌學(xué)051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998資料來(lái)源于10個(gè)國(guó)家26個(gè)前瞻性研究(5961例)青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160中國(guó)5家醫(yī)院阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌MIC值分布MIC(ug/ml)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥（MIC≥128ug/ml)ISRN=410耐藥率（%）常見(jiàn)耐藥G+菌介紹4、腸球菌：

一半左右的糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林敏感。糞腸球菌如果對(duì)青霉素敏感，用萬(wàn)古的療效反倒不如青霉素。

屎腸球菌耐藥率比較高，往往表現(xiàn)為多藥耐藥。目前的藥物有萬(wàn)古、利奈唑胺等。PercentNosocomialVancomycinResistanceamongEnterococci糞腸球菌(blue)和屎腸球菌(pink)對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)耐藥G-菌的歷史和現(xiàn)狀

具有抗G-菌活性的青霉素類(lèi)最早在1963年推向市場(chǎng)。臨床上很快出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶耐青霉素菌。

20世紀(jì)60、70年代發(fā)生了編碼氨基糖苷類(lèi)和耐甲氧芐啶的質(zhì)粒傳播，導(dǎo)致針對(duì)G-菌的青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和磺胺類(lèi)被耐藥。這種情況促進(jìn)了喹諾酮類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的開(kāi)發(fā)。抗菌藥應(yīng)用與耐藥發(fā)展抗生素發(fā)現(xiàn)年代臨床應(yīng)用耐藥發(fā)生青霉素194019431940（MRSA1965）鏈霉素194419471947四環(huán)素194819521956紅霉素195219551956萬(wàn)古霉素195619721987慶大霉素19631967197020世紀(jì)80年代頭孢菌素的結(jié)構(gòu)改造（第3代頭孢菌素），使針對(duì)G-菌的治療獲得了突破。但頭孢菌素的廣泛使用也篩選出了耐藥性。這種耐藥性包括隨著第3代頭孢菌素的使用而出現(xiàn)的高產(chǎn)AmpCβ內(nèi)酰胺酶和超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。抗菌藥應(yīng)用與耐藥發(fā)展日益增長(zhǎng)的ESBL和喹諾酮耐藥性推動(dòng)了碳青霉烯類(lèi)抗生素的使用。接下來(lái)的問(wèn)題是：這類(lèi)藥物對(duì)耐藥生態(tài)學(xué)將會(huì)產(chǎn)生什么影響呢？

當(dāng)前,產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌存在地域性和罕見(jiàn)性。我國(guó)大腸埃希菌耐藥變遷圖

我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率耐藥率(%)我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)我國(guó)銅綠假單胞菌耐藥變遷圖

13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率耐藥率(%)7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率耐藥率(%)治療–

本院、本病區(qū)情況如何？國(guó)內(nèi)外耐藥菌流行趨勢(shì)要了解本院、本病區(qū)耐藥菌的流行現(xiàn)狀更重要！

基因水平蛋白質(zhì)水平細(xì)胞水平

染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐藥基因主動(dòng)外排

Tn生物膜形成質(zhì)粒滅活酶、修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶二、細(xì)菌耐藥性發(fā)生機(jī)理個(gè)別細(xì)菌耐藥xx耐藥菌為主抗生素暴露

xxxxxxxxxx抗生素對(duì)耐藥菌的選擇細(xì)菌耐藥性來(lái)源固有耐藥基因：突變

抗菌藥物選擇壓力

Antibioticsselectivepressure獲得性耐藥基因：接合-質(zhì)粒傳播轉(zhuǎn)化-自動(dòng)吸收DNAr

轉(zhuǎn)導(dǎo)-噬菌體傳播青霉素結(jié)合蛋白1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶:β內(nèi)酰胺酶CH-COOHR-C-NH-CH-CH=OCSCH3CH3C—NCH-COOHR-C-NH-CH—CH=OCSCH3CH3O=CNHOH細(xì)菌耐藥機(jī)制—蛋白水平青霉素結(jié)合蛋白青霉素青霉素結(jié)合蛋白Drug2.細(xì)菌改變靶位的結(jié)構(gòu)Drug金黃色葡萄球菌產(chǎn)生新的PBP2a20世紀(jì)50年代發(fā)生了席卷全球的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，有5

000萬(wàn)人被感染，死亡達(dá)50多萬(wàn)人

青霉素結(jié)合蛋白2a金葡菌改變靶蛋白結(jié)構(gòu)，生成耐萬(wàn)古霉素靶蛋白×萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁細(xì)胞膜OprD23.細(xì)菌細(xì)胞膜對(duì)藥物通透性降低：綠膿、肺克的細(xì)菌外膜存在對(duì)不同藥物的特異性通道。通道缺失或低表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膜通透性減低。DrugDrug2023/7/19喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)亞胺培南喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)亞胺培南外排泵排出通道(OprM)外膜外周胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)膜外排泵(MexB)膜孔蛋白Drug4.增強(qiáng)藥物外排

細(xì)菌多重耐藥的重要機(jī)制

耐藥性特點(diǎn)

多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對(duì)不同作用機(jī)制的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)耐藥

交叉耐藥（Crossresistance）

對(duì)作用機(jī)制相同的各品種藥物同時(shí)耐藥如：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)美國(guó)動(dòng)物用抗生素目的牛豬家禽魚(yú)類(lèi)治療感染AmoxicillinCephapirinErythromycinGentamycinNovobiocinPenicillinSulfonamidesTilmicosintylosinAmoxicillinAmpicillinchlortetracyclinErythromycinGentamycinlincomycinnSulfonamidesTilmicosintylosinErythromycinfluoroquinolonGentamycinneomycinPenicillinSpectinomycinTetracyclineTilmicosintylosinOrmetoprimSulfadimethoximeoxytetracycline促生長(zhǎng)/添加AmpicillinBacitracinChlortetrecycline

lasalocidMonensinoxytetracyclineArsenilicacidBacitracinBambermycinChlortetracyclinePenicillinTiamulinTylosinvirginiamycinBacitracinBambermycinChlortetracyclinePenicillinTylosinvirginiamycinOrmetoprimSulfadimethoximeoxytetracyclineAntibioticResistance

AGlobalHealthProblemIn1998,~2,500tonsofantibioticswereproducedintheU.S.Abouthalfwasusedinhumansandmostoftheremainderwasusedinfarmanimals.Sincemostantibioticsarerelativelystable,theylikelyhavealonghalf-lifeintheenvironment,wheretheycanpromoteresistance.Somenosocomialpathogensarevirtuallyuntreatableduetoantibioticresistance:“ThePostAntibioticEra”.耐藥出現(xiàn)抗菌藥物濫用使用怪圈抗菌藥物應(yīng)用與耐藥新抗菌藥物Post-antibacterialEra抗菌藥物對(duì)耐藥菌的選擇作用藥物種類(lèi)和選擇的病原體第三代頭孢菌素耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的克雷白菌耐?-內(nèi)酰胺類(lèi)的不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類(lèi)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮的革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單孢菌引自

PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.共選擇機(jī)制對(duì)X敏感

(MIC<8mcg/ml)對(duì)X耐藥(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML對(duì)Y耐藥

(MIC64mcg/ml)敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株（同時(shí)對(duì)X和Y抗生素耐藥）給予X抗菌素后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來(lái)耐藥的克隆繁殖并成為臨床表現(xiàn)，同時(shí)對(duì)X和Y耐藥，即使沒(méi)有使用Y抗菌素Science2009;325:1089美國(guó)制藥企業(yè)抗感染藥開(kāi)發(fā)情況IND:investigationalnewdrugNME:newmolecularentity抗G+菌感染藥物研究進(jìn)展

近年來(lái)被批準(zhǔn)用于臨床的新抗生素有利奈唑胺(第一個(gè)用于臨床的噁唑烷酮類(lèi)藥物)、達(dá)托霉素(第一個(gè)用于臨床的脂肽類(lèi)藥物)泰利霉素(由克拉霉素衍生而來(lái)的酮內(nèi)酯類(lèi)藥物)替加環(huán)素(靜注用廣譜四環(huán)素類(lèi)藥物)糖肽類(lèi)抗生素:替考拉寧鏈陽(yáng)霉素類(lèi):Synercid(奎奴普丁/達(dá)福普汀)抗G-菌感染藥物研究進(jìn)展第四代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑碳青霉烯類(lèi)藥物厄他培南亞胺培南美洛培南比阿培男多利培南帕尼培南抗G+活性++++++++++±+++++抗G-活性++±++±+++++±+++++抗銅綠假單胞菌活性－++++±+++++++對(duì)腎脫氫酶穩(wěn)定性穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定半衰期4.51110.931中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染－不適合適合－－適合碳青霉烯類(lèi)藥物主要特點(diǎn)比較（一）抗菌藥物合理使用的管理策略（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略

三、抗菌藥物合理使用的策略（一）抗菌藥物合理使用的管理策略

1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物，加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的管理；

2加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究；

3加強(qiáng)醫(yī)師藥師定期的知識(shí)更新再教育，加強(qiáng)對(duì)公眾正確對(duì)待感染性疾病的宣傳教育。抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況國(guó)內(nèi)調(diào)查中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查資料一級(jí)醫(yī)院90%二級(jí)醫(yī)院80%三級(jí)醫(yī)院70%住院病人抗菌藥使用情況

國(guó)際調(diào)查美國(guó)使用率20%WHO調(diào)查使用率30%中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查資料中國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已位居“

世界前列”!濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊以廣譜抗菌藥對(duì)付常見(jiàn)感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理急癥發(fā)熱性疾病譜感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中，細(xì)菌性感染與病毒性感染大約各占50%左右

不合理使用抗菌藥物的危害

1細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性

2菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染

3藥不對(duì)癥，感染加重惡化

4引起藥源性不良反應(yīng),輕者感到不適,

不便,重者致殘,死亡

5浪費(fèi)藥物資源,增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

病例1：女，28歲，會(huì)計(jì)，尿路感染住院，一般情況好，中段尿培養(yǎng)，大腸桿菌11萬(wàn)/mL。住院后每日肌注慶大霉素10萬(wàn)U，鏈霉素1克，卡那霉素1克。一周后，每日尿量減少，并感頭暈，耳鳴。又過(guò)兩日出現(xiàn)24小時(shí)無(wú)尿，雙側(cè)腰痛，頭暈加重，頻繁嘔吐，不敢睜眼，睜眼和動(dòng)頭后嘔吐加重，聽(tīng)力明顯減退，肌肉發(fā)麻。化驗(yàn)：非蛋白氮54mg，尿量10ml/h。

診斷：急性腎衰，第8腦神經(jīng)損害，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙。

處理：停用一切抗生素，對(duì)癥處理，35小時(shí)后血壓恢復(fù)正常，尿量450mL，2周后第8腦神經(jīng)損害逐漸恢復(fù)，3周后腎功能基本恢復(fù)。

討論：該病例用藥有什么問(wèn)題？不良反應(yīng)可否防止？

我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物！！！病例2：女，6歲，因腸梗阻，回腸盲端穿孔腹膜炎住院手術(shù)。化驗(yàn)致病菌為大腸桿菌和金葡菌，對(duì)多種抗生素耐藥，對(duì)卡那霉素敏感，給該藥0.5g，溶于250ml葡萄糖液中，緩慢靜注。治療后次日早晨神智昏迷，呼吸抑制，吞咽費(fèi)力，四肢活動(dòng)困難。醫(yī)生未引起注意，當(dāng)晚又給卡那霉素0.5g，患兒立即神智不清，呼吸呈喘息狀，心音消失，血壓測(cè)不到。醫(yī)生突然清醒，當(dāng)即靜注新斯的明25mg，自發(fā)呼吸迅速恢復(fù)，四肢活動(dòng)。心音及血壓均轉(zhuǎn)好。

討論：該病例上述反應(yīng)如何發(fā)生？應(yīng)得到什么啟發(fā)？病例討論3：患者，女，40歲，1991年9月3日，以“月經(jīng)量多三年，發(fā)燒15天入某醫(yī)院婦產(chǎn)科。診斷為子宮肌瘤、結(jié)核性盆腔炎。入院后用鏈霉素與慶大霉素，6日上午10時(shí)行子宮次全切，常規(guī)硬膜外麻醉，出現(xiàn)單側(cè)阻滯，ivgtt安定10mg，杜冷丁50mg，再行導(dǎo)管麻醉，麻醉不佳，病人疼痛難忍，考慮全麻。11時(shí)

25分誘導(dǎo)插管，iv2.5%硫噴妥鈉10mL，司可林24mg后，又iv芬太尼0.2mg，ivg++普魯卡因1.7%15mL，1h

30min，iv箭毒75mg，血壓11/6kpa，即iv麻黃素35mg，血壓不升，心跳停。行胸外心按摩，ivAd，心復(fù)跳，但30秒后又停跳。Ad行氣管滴入，心復(fù)跳，約20秒又停，ivg++多巴胺80mg，氟美松20mg，阿托品0.5mg，冰袋降溫，12hiv異丙腎0.5mg，又1mgivg++，心率60次/min，血壓6.67/4kpa，但不久心跳又停，12h

10min

iv氟美松、Ad各mg，多巴胺60mgivg++

，去甲2mgivg++

，心電圖示波呈直線，搶救無(wú)效死亡，某醫(yī)院鑒定為麻醉意外死亡。家屬不服上告。教訓(xùn)是什么？

為什么抗菌藥物應(yīng)規(guī)定為處方藥1細(xì)菌感染性疾病可由不同致病菌引起，應(yīng)由醫(yī)生仔細(xì)檢查，做出診斷；2抗菌藥物有許多類(lèi)別，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和致病菌對(duì)抗菌藥的敏感性和藥物在人體內(nèi)的臨床藥理特性，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟?感染性疾病在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中,細(xì)菌耐藥性都在不斷改變，應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下，根據(jù)病人具體情況及時(shí)調(diào)整治療方案,給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?抗菌藥物可能引起藥物不良反應(yīng)或形成藥源性疾病，應(yīng)在醫(yī)生觀察下及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理。

5病人自行購(gòu)買(mǎi)、服用抗菌藥物，可因藥不對(duì)癥，或誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，使感染加重惡化；

長(zhǎng)期或經(jīng)常服用廣譜抗菌藥物可引起菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染，增加治療難度。病例4：男，46歲，于24年前患急性痢疾，其后一直保持慢性腹瀉狀態(tài)，時(shí)輕時(shí)重，先后住院六次，用過(guò)磺胺藥，四、諾氟沙星等抗生素，無(wú)效。此次入院時(shí)大便呈水樣，多泡沫，酸性，腸菌群檢查：腸球菌消失，大腸桿菌明顯減少，產(chǎn)氣桿菌占80%。診斷：腸菌群失調(diào)，發(fā)酸性腹瀉，產(chǎn)氣桿菌型。治療措施：高蛋白低糖飲，藥敏試驗(yàn)產(chǎn)氣桿菌僅對(duì)新霉素敏感，4g/dx3，投藥48h后大便中已無(wú)產(chǎn)氣桿菌，另給復(fù)合vitB。一周后菌群恢復(fù)正常，癥狀消失，觀察一年，病人反映有20年來(lái)從未有過(guò)的舒適感，體重增加6.5kg。討論：該病例成功與失敗的教訓(xùn)在哪里？（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略1“降階梯”治療策略2抗生素循環(huán)（輪換）用藥策略3抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略4根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略

（1）濃度依賴(lài)性抗菌藥物的PK/PD指證（2）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的PK/PD指證“降階梯”治療策略明確病原學(xué)診斷的“降階梯”治療重癥感染最初經(jīng)驗(yàn)治療的“猛擊”在重癥感染及早、合理和足夠的抗生素治療顯著降低患者病死率;一旦病原學(xué)診斷明確(48-72小時(shí))則立即縮窄抗菌譜，改為敏感、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素抗菌藥物循環(huán)（輪換）用藥策略由于抗生素耐藥率不斷上升，早在上世紀(jì)70年代就有人提出抗生素循環(huán)（輪換）用藥，以減少同一種藥物長(zhǎng)時(shí)間使用造成耐藥增加;目前對(duì)此雖然并不否定，但輪換周期、藥物選擇、如何監(jiān)測(cè)等問(wèn)題并無(wú)一致意見(jiàn)。DrugnDrug1Drug2Drug3Drug…抗菌藥物聯(lián)合治療策略

聯(lián)合治療除增加覆蓋面、取得協(xié)同效應(yīng)外，還作為防止細(xì)菌耐藥性的一種策略被提出，尤其對(duì)于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等高耐藥細(xì)菌。合理聯(lián)合提高抗感染療效減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性減少不良反應(yīng)發(fā)生率或減輕不良反應(yīng)抗菌藥物聯(lián)合使用不合理聯(lián)合菌群失調(diào)，二重感染導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥增加不良反應(yīng)發(fā)生率或加重不良反應(yīng)程度抗菌藥物的分類(lèi)與聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果分類(lèi)一繁殖期殺菌藥二靜止期殺菌藥三速效抑菌藥四慢效抑菌藥常用藥物

青霉素類(lèi)

氨基糖苷類(lèi)

四環(huán)素類(lèi)

磺胺類(lèi)

頭孢菌素類(lèi)

多粘菌素類(lèi)

氯霉素類(lèi)TMP

萬(wàn)古霉素

利福平等

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

環(huán)絲氨酸

桿菌肽

喹諾酮類(lèi)？

潔霉素類(lèi)合用效果1.一+二協(xié)同作用2.一+三拮抗減弱3.二+三協(xié)同或相加4.三+四同上5.一+四一般無(wú)大影響6.同類(lèi)之間協(xié)同或拮抗

抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式1.

酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑：

β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合：

如青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)某個(gè)品種/氨基糖苷類(lèi)某個(gè)品種3有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng)菌作用，減少耐藥性；抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療

二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染4不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對(duì)混合感染中某種致病菌，如以下混合感染。革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染需氧菌與厭氧菌混合感染細(xì)菌與真菌混合感染聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥1.單藥不能控制的嚴(yán)重感染2.單藥不能控制的混合感染3.病因不明的嚴(yán)重感染4.長(zhǎng)期用藥有產(chǎn)生耐藥性可能者5.長(zhǎng)期用藥有發(fā)生二重感染可能者6.感染部位藥物的分布有缺陷者恰當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥1.要有聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥2.要了解聯(lián)合用藥的結(jié)果3.恰當(dāng)選擇聯(lián)合用藥方式，記取歷史教訓(xùn)1）一般情況下二聯(lián)即可；2）必要時(shí)可三聯(lián)、四聯(lián)；3）且莫認(rèn)為越多越好，特別是年老體弱、年小體弱的病人。提高療效，降低毒性，延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生病例5：男，78歲，一天來(lái)因發(fā)熱、腹瀉，陷入昏迷，于12月8日夜入院。入院一日腹瀉加重，日瀉8次，膿性黏液便，伴里急后重，高熱41oC。入院后輸液矯正脫水，靜滴四環(huán)素及一般支持療法，9日上午漸清醒，能對(duì)答問(wèn)話，但不甚清楚，持續(xù)治療3天后未進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)較多。12日肌注氯霉素，利特靈保留灌腸，仍不見(jiàn)效。14日加用新霉素口服，15日大便減為3次，但17日又趨惡化，大便不可數(shù)，體溫40oC，心率120次，昏迷，有嚴(yán)重全身衰竭表現(xiàn)。鑒于患者年老，病情危重，家屬提出放棄積極治療。醫(yī)生當(dāng)即停用一切抗生素，只靜注葡萄糖液，內(nèi)服維生素B1，C及針刺療法。三日后體溫降至38oC，37oC，大便轉(zhuǎn)為正常，食欲增進(jìn)，以后病情日益好轉(zhuǎn)，12月30日病愈出院。診斷：菌痢伴有中毒性休克；腸菌群失調(diào)。

討論：從該病例停用一切抗生素中得到什么啟發(fā)？根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗菌藥使用策略

為使抗菌治療發(fā)揮療效和減少耐藥菌株產(chǎn)生，必須根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)抗生素治療。

PK=Pharmacokinetics,藥代動(dòng)力學(xué)

PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué)（1）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)，林可霉素類(lèi)，紅霉素及糖肽類(lèi)抗生素等

決定療效的參數(shù)是血藥濃度高于MIC的時(shí)間即Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%～50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果）

T>MIC≥60%～70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

血藥濃度高于MIC的時(shí)間即應(yīng)達(dá)到給藥間隙時(shí)間的40-50%（2）濃度依賴(lài)性抗菌藥物：

包括喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。

判定本類(lèi)藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血藥峰濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))抗生素PK/PD參數(shù)T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC不同藥物不同濃度殺菌曲線Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin環(huán)丙沙星Ticarcillin替卡西林氨基糖苷類(lèi)：

具有抗生素后效應(yīng)，推薦每天一次給藥，以提高血藥峰值濃度。喹諾酮類(lèi)：

則應(yīng)適當(dāng)提高給藥劑量，嚴(yán)重感染應(yīng)用400mg靜脈滴注q12h,療效更確切、更安全。抗菌藥選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴(lài)型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格感染流行病學(xué)細(xì)菌感染常見(jiàn)致病菌

革蘭陰性（G－）菌革蘭陽(yáng)性（G＋）菌

大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌溶血性鏈球菌不動(dòng)桿菌屬腸球菌

常見(jiàn)高度耐藥菌金黃色葡萄球菌結(jié)核桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌四、常見(jiàn)高度耐藥菌的治療㈠肺炎鏈球菌1.青霉素類(lèi)全球范圍內(nèi)，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的檢出率呈顯著的地域性差異；我國(guó)肺炎鏈球菌絕大多數(shù)屬于低度耐藥菌株；青霉素或氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素仍可作為我國(guó)CAP治療的一線藥物。青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-1602.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的高耐藥率是我國(guó)肺炎鏈球菌有別于他國(guó)的另一個(gè)重要耐藥特性。據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究組2003監(jiān)測(cè)：耐藥率73.3％，其主要機(jī)制為靶位改變及主動(dòng)外排系統(tǒng)。

曾有學(xué)者提出，克拉霉素、阿奇霉素等新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素組織分布好，感染局部濃度高，但療效如何，有待探討。

PRSP高度耐藥菌株所致感染的治療首選萬(wàn)古霉素中國(guó)5家醫(yī)院阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌MIC值分布MIC(ug/ml)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥（MIC≥128ug/ml)ISRN=410耐藥率（%）肺炎鏈球菌經(jīng)驗(yàn)治療青霉素敏感株(MIC≤0.1mg/L)大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株(1mg/L≥MIC＞0.1mg/L)頭孢曲松或頭孢噻肟不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（≥1000萬(wàn)u/d）或氨芐西林（阿莫西林）亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效新氟喹諾酮類(lèi)亦具良好作用高度耐藥株(MIC≥2mg/L)萬(wàn)古霉素±利福平或新氟喹諾酮類(lèi)新氟喹諾酮類(lèi)體外有效(二)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)

MRSA對(duì)氯霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)及磺胺類(lèi)等均有較高的耐藥率。對(duì)它的治療主要應(yīng)用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧。金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)(三)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA）2002年出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌目前13株以上耐藥株。耐藥機(jī)制復(fù)雜治療:利奈唑胺或鏈陽(yáng)霉素(四)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)腸球菌感染主要是糞腸球菌(80%)和屎腸球菌(20%)。耐藥機(jī)制是由于存在耐藥基因VanA,VanB,VanC等目前尚無(wú)有效的治療藥物。VanA型：

1.高劑量氨芐西林(氨芐西林/舒巴坦)+慶大霉素;2.環(huán)丙沙星+磷霉素鈉+慶大霉素;3.克林沙星;4.鏈陽(yáng)霉素對(duì)屎腸球菌有強(qiáng)大作用,對(duì)糞腸球菌差。VanB,VanC型：替考拉寧或加慶大霉素。

糞腸球菌(blue)和屎腸球菌(pink)對(duì)不同藥物的耐藥率（R％）我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)(五)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性菌常見(jiàn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌為肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌治療

1.首選碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南),嚴(yán)重者聯(lián)合阿米卡星。2.次選-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等)，聯(lián)合阿米卡星或環(huán)丙沙星。3.還可酌選頭霉素類(lèi)(頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦)、氧頭孢稀類(lèi)(拉氧頭孢)。我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)我國(guó)銅綠假單胞菌耐藥變遷圖

產(chǎn)AmpC類(lèi)誘導(dǎo)酶的革蘭陰性菌產(chǎn)AmpC類(lèi)誘導(dǎo)酶細(xì)菌治療1.首選亞胺培南（泰能）2.次選四代頭孢（頭孢吡肟）以上兩類(lèi)均可聯(lián)合阿米卡星或環(huán)丙沙星

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥應(yīng)注意的原則傷風(fēng)感冒若無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染指征，不應(yīng)預(yù)防使用抗生素；2.除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對(duì)病人有嚴(yán)重影響甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取預(yù)防應(yīng)用抗生素的措施；3原則上廣譜強(qiáng)效抗生素及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用4非污染的一般性非高危手術(shù)原則上不需預(yù)防應(yīng)用抗生素；需實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的外科，婦科手術(shù)應(yīng)遵照圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素的方法進(jìn)行,不應(yīng)隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)；6不應(yīng)依賴(lài)抗生素預(yù)防應(yīng)用而忽略手術(shù)本身與術(shù)前術(shù)后的菌操作及環(huán)境、手術(shù)器械與用品的嚴(yán)格消毒措施。

抗生素預(yù)防用藥實(shí)例內(nèi)科系統(tǒng)有風(fēng)濕熱病史或患有風(fēng)濕性心臟病小兒和青少年為防止反復(fù)發(fā)作β–

溶血鏈球菌咽炎引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和風(fēng)濕性心臟病加重預(yù)防用藥：芐星青霉素120萬(wàn)單位（萬(wàn)U），肌內(nèi)注射每月1次,持續(xù)到成年甚至更長(zhǎng)。2糖尿病患者或心臟瓣膜病患者（1）拔牙或扁桃體手術(shù)前，青霉素160萬(wàn)U—240萬(wàn)U，靜脈滴注1次或氨芐西林2g靜脈滴注1次，術(shù)后靜脈滴注每日2-3次，給藥1-2天。（2）其他手術(shù)，術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴1次，術(shù)后每日靜滴2次，給藥1-2天；或用頭孢呋辛術(shù)前1.5g靜滴1次，術(shù)后每日靜脈2次，給藥1-2天流行性腦膜炎：

流行季節(jié)，流行區(qū)，與流腦病人密切接觸人群

磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小兒0.25-0.5g/日，分2次口服）

抗生素預(yù)防用藥實(shí)例外科系統(tǒng)1非污染手術(shù)原則上不必預(yù)防使用抗生素，必要時(shí)術(shù)前，術(shù)中,術(shù)后各1次;靜滴頭孢唑啉各1g2非污染高危手術(shù)（心血管手術(shù)，腦外科手術(shù)，器官移植手術(shù)等）應(yīng)預(yù)防使用抗生素方法：頭孢唑啉或頭孢呋辛術(shù)前：1.5g靜滴1次術(shù)后：1.5g靜滴每12小時(shí)一次，2-3天3胃腸道污染手術(shù)應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物方法：術(shù)前（1）口服新霉素加紅霉素清潔腸道（2）頭孢唑啉1-2g靜滴聯(lián)合甲硝唑0.5g靜滴

術(shù)中開(kāi)始用頭孢唑啉1-2g靜滴聯(lián)合甲硝唑0.5靜滴每日2次連續(xù)2-3天如術(shù)后發(fā)生感染應(yīng)根據(jù)臨床與致病菌敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案進(jìn)行抗感染治療抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述手術(shù)部位感染發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-24小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)使用

疾病控制和預(yù)防中心CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12步措施

預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染12控制傳染

11分離致病菌

10及時(shí)停用抗生素

9不隨意使用萬(wàn)古霉素

8治療感染，而非定植

7治療感染而非污染

6咨詢(xún)專(zhuān)家

5利用當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料

4實(shí)施抗生素控制使用

3針對(duì)病原

2拔除導(dǎo)管

1預(yù)防接種感染與耐藥預(yù)防措施主動(dòng)預(yù)防：疫苗一般預(yù)防：消毒、隔離、衛(wèi)生洗手了嗎？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)WHO：CDC：NNIS，ICAREBritain：PHLSSENTRY，MYSTIC，ALEXANDERANSORPNPRS，BRSSG……細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時(shí)的使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物務(wù)必同時(shí)考慮耐藥后果追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專(zhuān)不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類(lèi)文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類(lèi)別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類(lèi)別自傳采用第一人稱(chēng)，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱(chēng)，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫(kù)全書(shū)總目》有傳記類(lèi)，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上。《史》《漢》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類(lèi)的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類(lèi)作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱(chēng)，可能不是作者的自稱(chēng)而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱(chēng)為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱(chēng)為傳敘。這類(lèi)作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神。可是中國(guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類(lèi)似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類(lèi)的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類(lèi)的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋鳎詳⒃粩ⅲ@種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專(zhuān)業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類(lèi)記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類(lèi)文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋?zhuān)彩亲髡咦晕覒B(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等。可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門(mén)箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門(mén)箭樓北望，長(zhǎng)安街車(chē)水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一