院感監督知識講座機構和職責1.床位100張以上醫院設立獨立的醫院感染管理部門；100張以下醫院指定分管醫院感染管理工作的部門；其他醫療機構有院感管理專兼職人員2.制定醫院感染管理制度2院感監督知識講座3.對醫務人員進行傳染病、院感預防控制、消毒滅菌、與隔離、無菌技術、醫療廢物管理進行培訓和指導的相關資料4.對醫院感染及其相關因素進行監測，對院感發生狀況進行調查、分析、報告，針對問題采取控制措施的相關資料3院感監督知識講座消毒管理機構和制度1.建立消毒管理組織2.制定有消毒管理制度4院感監督知識講座3.定期進行消毒滅菌效果監測4.對消毒、滅菌效果定期進行監測并提供相關監測資料5院感監督知識講座消毒產品管理購進消毒產品是否建立并執行進貨檢查驗收制度并有相關記錄內容:索證、標簽說明書、檢測等6院感監督知識講座實驗室生物安全人員責任制度1.單位是否指定專門部門和人員承擔實驗室感染控制工作2.是否明確實驗室負責人是實驗室生物安全第一責任人3.實驗室是否設有專兼職人員開展生物安全檢查4.是否制定相關管理制度和實驗室生物安全操作規程7院感監督知識講座安全防護基本設施設備1.實驗室布局合理2.生物安全危險標識3.必要的生物安全設施、設備4.必要的個人防護用品8院感監督知識講座安全管理和感染控制1.人員培訓考核、免疫接種和監測2.感染控制機構或人員對實驗室檢查的記錄3.實驗活動相關記錄4.菌、毒種的管理符合國家相關規定9院感監督知識講座醫療廢物管理

一般要求1.建立醫療廢物管理制度、工作流程；2.設有監控部門或人員；3.制定意外事故應急方案。為什么《條例》要求鄉村醫療機構醫療廢物要消毒而不要求城鎮醫療機構對醫療廢物進行消毒？10院感監督知識講座收儲、運送與處置1.正確分類收集2.包裝容器符合要求3.轉運符合要求，交接記錄完整4.暫存設施符合要求5.對高危險廢物就地處置后收集6、醫療廢物暫存不超過2天；交有資質的集中處置單位處置；移交后暫存點應及時清潔消毒處理11院感監督知識講座登記登記醫療廢物的來源、種類、重量（數量）、交接時間、去向、經辦人簽字；登記資料至少保存3年12院感監督知識講座人員培訓和職業安全防護1.對相關工作人員進行培訓；2.配備必要的防護用品；3.定期進行健康檢查。13院感監督知識講座污水處理1.對污水進行處理后排放（余氯：2--8Mg/L)2.污水處理、監測相關記錄完整14院感監督知識講座消毒供應中心（室）

布局流程：布局流程合理。人員管理：1.上崗前接受業務培訓；2.每年體檢一次，無傳染病。15院感監督知識講座設施設備：配備必要的設施設備和防護用品。質量保證：1.按規定開展監測2.滅菌合格的物品專室專柜存放，在有效期內使用。16院感監督知識講座手術室（部）布局流程：1.手術室布局合理、分區明確；2.污染區、清潔區、無菌區有實際屏障；3.潔污分流，人物分流。17院感監督知識講座物品、器械、環境消毒管理1.有消毒隔離和院感管理的制度；2.工作人員定期體檢；手術器械、物品環境等消毒滅菌符合國家相關要求；3.定期進行衛生學監測符合醫院衛生標準并提供相關監測報告。18院感監督知識講座新生兒病室

布局1.新生兒病房(室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等。每床單位＞3㎡,間距＞90cm,NICU每床單位＞6㎡2.進出更衣，入口有非接觸式流動水洗手設施；19院感監督知識講座感控制度和措施1.有消毒隔離、探視管理等有關制度2.工作人員定期體檢；新生兒用品一人一用一滅菌或消毒；隔離新生兒用具單獨使用,雙消毒；器械、物品環境等消毒滅菌符合國家相關要求；定期進行衛生學監測符合醫院衛生標準并提供相關監測報告。20院感監督知識講座案例2008年9月發生在西安交通大學醫學院第一附屬醫院的8名新生兒死亡事件，是一起嚴重醫院感染事件。事發后醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件的事實。衛生部調查結果顯示，該院存在四大問題。

21院感監督知識講座1.管理工作松懈，醫療安全意識不強。

部分醫務人員工作責任心不強，思想麻痹。醫院管理工作松懈，在醫療安全保障方面存在紕漏。

2.忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責。未建立獨立的醫院感染管理部門并履行相應的職責。

3.缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件。

未按規定建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現醫院感染病例和醫院感染暴發，更沒有分析感染源、感染途徑，無法采取有效的處理和控制措施。醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件的事實。

22院感監督知識講座4.感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。

發生嚴重醫院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規范地進行手衛生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。

對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

23院感監督知識講座內鏡室

布局、設施設備1.診療室和清洗消毒室分開2.不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開3.不同部位的內鏡的診療工作分室進行，上、下消化道內鏡的診療不能分開的應分時間段進行4.專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、超聲清洗機、高壓水槍、氣槍、計時器等24院感監督知識講座感控制度和措施1.制定清洗消毒工作制度2.內鏡一人一用一消毒滅菌3.按規定進行清洗消毒，消毒滅菌時間符合要求并有記錄25院感監督知識講座4.有專用儲存潔凈柜或者鏡房，每周清潔消毒并有記錄5.清洗消毒人員應備有工作服、防滲透圍裙、口罩、手套等防護用品6.消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄7.消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好記錄，滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好記錄

26院感監督知識講座血液透析室布局 1.布局合理，人物、潔污分流；2.設置普通病人血液透析間、隔離病人血液透析間；治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置3.每透析單元＞3.2㎡,水處理間使用面積＞水處理機占地面積的1.5倍4.三級醫院＞10臺機,其他＞5臺27院感監督知識講座物品、器械、環境消毒管理1.有消毒隔離和院感管理的制度；工作人員定期體檢；器械、物品環境等消毒滅菌符合國家相關要求；定期進行衛生學監測符合醫院衛生標準并提供相關監測報告。2.急診病人另行專機透析28院感監督知識講座4.醫務人員進入血液透析室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手；使用必要的防護用品,必要時進行免疫保護5.傳染病患者進行血液凈化應固定床位及專機透析，醫務人員相對固定；采取相應的隔離消毒措施；30院感監督知識講座案例2009年12月安徽霍山縣醫院血透感染丙肝事件28名患者感染丙肝,其中9名入院前感染,19名院內感染.衛生部專家組初步結論：基于該院今年的丙肝抗體年轉陽率為32.8%，并綜合該院在血透操作和感染控制中的諸多易感因素，最終將這起事件定性為一起醫院感染暴發事件。其中，管理上的疏漏是這起事件的最大誘因。

31院感監督知識講座專家請護士長打開其中的一臺機器。從機器的記憶功能上看，透析機的消毒劑濃度沒有達到規定要求，且平均每3天到4天才消毒一次。專家組成員、北京大學第一醫院感染管理科主任李六億介紹，在這次事件中，消毒、隔離等院感防控措施的不到位是最大的隱患。

專家組通過和霍山縣醫院血透中心護士長田學翡的交談得知，在每兩名透析患者之間，護士并不對機器進行消毒，而這在血透室院感控制中是被嚴格禁止的。另外，護士對消毒液濃度的測試方法也并不清楚。

32院感監督知識講座

調查中遇到的另一個問題是手衛生。記者看到，透析室的4個透析間里沒有一個洗手池。護士稱，從今年5月起，血透室統一使用手消毒液，到目前為止，共從院里領了6瓶手消毒液。而據專家統計，按照該院提供的月平均透析320人次的基數算，6瓶手消毒液（750毫升/瓶）遠遠滿足不了手衛生的要求。

33院感監督知識講座在調查中，專家還發現該院透析病人登記記錄不全、規章制度要求不明確、透析室布局不合理、醫務人員雙向防護不到位和內外部監管不夠等其他問題。李六億說，制度的制定一定要有針對性。比如，“加強消毒隔離”這類的模糊性要求應細化為“每兩名透析患者之間要對透析機進行消毒、要用哪種消毒液、消毒液的濃度是多少”等可操作性的條款。

34院感監督知識講座產房布局1.布局合理,嚴格劃分無菌區.清潔區、污染區2.無菌區內設正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區設更衣室、產婦接收區、污物間、車輛轉換室35院感監督知識講座感控制度和措施1.有消毒隔離和感染管理制度2.刷手間水龍頭應采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌3、工作人員定期體檢；手術器械、物品環境等消毒滅菌符合國家相關要求；定期進行衛生學監測符合醫院衛生標準并提供相關監測報告。36院感監督知識講座口腔科布局診療區和器械清洗消毒區分開，并滿足工作需要每治療單元建筑面積＞25㎡，使用面積＞5㎡.37院感監督知識講座感控制度和措施1.有消毒隔離和感染管理制度2.醫務人員進行口腔診療操作時應戴口罩、帽子，必要時戴護目鏡；每診療一個病人前后應當嚴格洗手或者手消毒，戴手套操作時，應當更換手套38院感監督知識講座3.口腔診療器械一人一用一消毒或滅菌4.器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行；5.按規定進行消毒滅菌效果監測并做好記錄39院感監督知識講座重癥醫學科布局和設施1.布局合理，設治療室(區)和監護區2.治療室(區)內應設非手觸式流動水洗手設施3.監護區每床使用面積≥9.5平方米40院感監