膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展第1頁，課件共63頁，創作于2023年2月回顧1定義2診斷3治療4Contents第2頁，課件共63頁，創作于2023年2月1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障礙AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRSSepsis1.0嚴重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復蘇不能糾正的低血壓膿毒癥第3頁，課件共63頁，創作于2023年2月2001年包括美國危重病醫學會（SCCM）、歐洲重癥監護學會（ESICM）、美國醫師胸科協會（ACCP）、美國胸科協會（ATS）、美國外科感染學會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標準改朝換代（Sepsis2.0）第4頁，課件共63頁，創作于2023年2月

膿毒癥診斷的新標準：一般指標（感染參數2項及以上）炎癥反應參數血流動力學參數器官功能障礙組織灌流參數改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標過于繁雜臨床應用困難、依從性差對患者預后的預測價值不高第5頁，課件共63頁，創作于2023年2月缺陷1原有定義局限性過于簡單的關注炎癥反應2嚴重膿毒癥和膿毒癥休克認為膿毒癥一個連續的過程3SIRS標準缺乏特異性、且靈敏度低4術語多樣化，是發病率和死亡率的統計結果出現差異前兩代的“缺陷”第6頁，課件共63頁，創作于2023年2月回顧1定義2診斷3治療4Contents第7頁，課件共63頁，創作于2023年2月

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫學、感染性疾病、外科和呼吸系統疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫學證據的探究和討論，制定新的定義和診斷標準。定義：機體對于感染的失控反應所導致的可危及生命的器官功能障礙。新的時代（Sepsis3.0）第8頁，課件共63頁，創作于2023年2月終極目標：以生物學指標和病理生理學機制來定義Sepsis新的時代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA評分AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應Sepsis3.0器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環衰竭

細胞代謝異常

第9頁，課件共63頁，創作于2023年2月新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應是關鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應性反應同時出現使用SOFA評分≥2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎上出現補液無法糾正的低血壓以及血Lac≥2mmol/L第10頁，課件共63頁，創作于2023年2月Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應嚴重膿毒癥液體復蘇不能逆轉的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸≥2mmol/L膿毒癥休克第11頁，課件共63頁，創作于2023年2月回顧1定義2診斷3治療4Contents第12頁，課件共63頁，創作于2023年2月既往診斷標準第13頁，課件共63頁，創作于2023年2月既往診斷標準第14頁，課件共63頁，創作于2023年2月膿毒癥和膿毒性休克診斷流程第15頁，課件共63頁，創作于2023年2月呼吸次數≥22次/分精神狀態的變化（GCS≤13分）收縮壓≤100mmHg可利用簡單床旁數據對可疑感染并有明顯臨床惡化風險的成年患者進行評估?？焖賁OFA評分（qSOFA）第16頁，課件共63頁，創作于2023年2月表1.SOFA評分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）第17頁，課件共63頁，創作于2023年2月檢測手段有創（SwanGanz，Picco）微創（Vigileo）無創

—目標導向超聲

—電阻抗法、NICOM、Radical

—其他第18頁，課件共63頁，創作于2023年2月目標導向超聲左室內徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度第19頁，課件共63頁，創作于2023年2月電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內，在被測物中構建交變電流場，通過測量體表的電位重構體內的電導率分布。

第20頁，課件共63頁，創作于2023年2月NICOMNICOM是一種無創的，可以連續測量心臟泵血功能的儀器。

其原理是，通過電極貼片一端釋放

75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經過受試者胸廓的高頻電流，然后根據電流的相位變化計算出所經胸廓電阻峰值，結合心率及VET來計算出CO。第21頁，課件共63頁，創作于2023年2月其他檢測手段局部組織灌流指標（胃腸道粘膜、腦氧）微循環障礙影像監測正交偏振光譜成像OPS甲襞第22頁，課件共63頁，創作于2023年2月監測指標CVP和PAWP前負荷

-右心室舒張末壓

-左心室舒張末壓ScvO2和SvO2SvO2<70%

提示病死率顯著增加

血乳酸

動態監測乳酸清除率組織氧代謝消化道粘膜pH值（pHi）

第23頁，課件共63頁，創作于2023年2月CVP不能準確預測前負荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007第24頁，課件共63頁，創作于2023年2月PAWP不能準確預測前負荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007第25頁，課件共63頁，創作于2023年2月Kumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應心室容量或容量反應性第26頁，課件共63頁，創作于2023年2月什么是容量反應性？Curropincritcare,12:235-240第27頁，課件共63頁，創作于2023年2月忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗第28頁，課件共63頁，創作于2023年2月Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015第29頁，課件共63頁，創作于2023年2月DO2&VO2第30頁，課件共63頁，創作于2023年2月核心第31頁，課件共63頁，創作于2023年2月小結液體反應性是復蘇的核心臨床表現、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補液試驗結合CO是唯一準確的方法容量負荷試驗對血流動力學的影像小而短暫液體有反應性不等于需要大量補液CVP升高反映器官灌注改善第32頁，課件共63頁，創作于2023年2月回顧1定義2診斷3治療

4Contents第33頁，課件共63頁，創作于2023年2月EGDT第34頁，課件共63頁，創作于2023年2月IntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑戰？第35頁，課件共63頁，創作于2023年2月復蘇目標是個問題IntensiveCareMed（2009）35:1225-1233第36頁，課件共63頁，創作于2023年2月改善灌注是導向的核心休克：危及生命的急性循環功能衰竭，伴細胞氧利用障礙第37頁，課件共63頁，創作于2023年2月黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2，二選一再次評估初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平BUNDLE第38頁，課件共63頁，創作于2023年2月第39頁，課件共63頁，創作于2023年2月BUNDLE依從性越高，病死率越低第40頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存第41頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇6S試驗：6%HES增加嚴重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率第42頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇可以考慮使用限氯晶體液復蘇JAMA，2012；308:1566-1572第43頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇病死率與氯離子濃度正相關IntensiveCareMed（2014）40:1897-1905第44頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇平衡液比NS更益于血流穩定ICMExperimental2015第45頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡率NEnglJMed2014;371:1381-91第46頁，課件共63頁，創作于2023年2月液體復蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高MAP目標值不降低死亡率NEnglJMed2014,150:1533-93第47頁，課件共63頁，創作于2023年2月第48頁，課件共63頁，創作于2023年2月第49頁，課件共63頁，創作于2023年2月心動過速第50頁，課件共63頁，創作于2023年2月心動過速第51頁，課件共63頁，創作于2023年2月心動過速第52頁，課件共63頁，創作于2023年2月心動過速藥物選擇第53頁，課件共63頁，創作于2023年2月心動過速藥物選擇第54頁，課件共63頁，創作于2023年2月心動過速藥物選擇第55頁，課件共63頁，創作于2023年2月炎癥的干預膿毒癥的發生與否及輕重程度取決于機體的反應性機體反應----失控的全身炎癥反應（SIRS）炎癥反應放大，最后引起免疫抑制器官之間的炎癥對話造成MOSF第56頁，課件共63頁，創作于2023年2月宿主對膿毒癥的反應第57頁，課件共63頁，創作于2023年2月膿毒癥時間愈長，T細胞和B細胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于長期的低免疫狀態期——《新英格蘭醫學雜志》NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013第58頁，課件共63頁，創作于2023年2月膿毒癥時T細胞變化與預后相關VenetFet,al,cuurOpinImmuno2013第59頁，課件共63頁，創作于2023年2月免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,CriticalCare.2013;17(1):