老年人慢性病管理第1頁，課件共57頁，創作于2023年2月內容一、考核過程二、存在問題三、相關知識四、幾點建議五、我的困惑六、結語第2頁，課件共57頁，創作于2023年2月一、現場檢查過程簡介（一、步驟）1.請提供考評年度（以醫改數據為準）本鄉（鎮)的總人口數，依據高血壓糖尿病的患病率，計算出該鄉（鎮)的高血壓糖尿病規范管理人數；2.提供已納入管理的高血壓、糖尿病病人花名冊（要單列出，內含序號、姓名、地址、電話、病種），專家按一定的組據各抽取10份電子檔案，并將相關數據信息填入專用考評表中；第3頁，課件共57頁，創作于2023年2月3.查檔案資料有無空、漏、錯項，有無一年四次隨訪及年檢，血壓、血糖有無檢測及是否達標，不達標2次以上是否建議轉診及轉診后2周是否隨訪（慢性病的老年人還要查年檢有無進行輔助檢查（6+1即2常規﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、腎功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心電圖）、生活自理能力評估）；第4頁，課件共57頁，創作于2023年2月4.電話落實詢問病人5個問題：

.您是***本人嗎？

.你是否知道自己患高血壓（糖尿病）?.你每次到衛生院（所）有測血壓、血糖嗎？

.衛生院（所）每年有為你體檢嗎？.給你體檢是否有收費？第5頁，課件共57頁，創作于2023年2月（二）高血壓、糖尿病管理指標考核方式核查對象的抽取

1.等距抽樣（系統管理的患者有累計排序的）

1）以信息系統考核年度的高血壓或糖尿病患者健康管理累計人數為分母除以樣本數得出組距。

2）在1和組距之間選擇隨機起點數（可用人民幣號碼小于組距的后幾位數）為第1個被抽中對象。

3）用第1個抽中對象數加組距再繼續確定下一個抽中對象，以此類推，直至抽取所需的樣本數。

例：系統管理的累計高血壓患者2000例，需隨機抽查10例，組距(10/2000)=200,若隨機起點數為130,即為第1個抽中對象,130+200=330為第2個抽中對象，…….。第6頁，課件共57頁，創作于2023年2月高血壓、糖尿病管理指標考核方式核查對象的抽取

2.隨機抽樣（系統管理患者數無累計排序的）

1）以信息系統抽查年度的街道居委會或鄉鎮村委會為抽樣單位，根據需抽取的樣本數以奇偶數隨機確定若干個抽樣單位

2）確定選擇隨機數。

3）每個抽樣單位均以隨機數所處位置的患者為抽中對象以此類推，抽取所需的樣本數。

例：某鄉鎮有20個村委會，需隨機抽查10例管理的高血壓患者，即以奇偶數從20個村委會中選取10個居委會為抽樣單位。如確定的隨機數為6，則信息系統所抽取的每個村委會高血壓患者健康管理檔案數的第6個都為抽中樣本對象…….。第7頁，課件共57頁，創作于2023年2月3.7高血壓患者健康管理第8頁，課件共57頁，創作于2023年2月第9頁，課件共57頁，創作于2023年2月記錄最后1次隨訪記錄的血壓值，判斷是否達標調查員簽字填寫調查時間第10頁，課件共57頁，創作于2023年2月高血壓的考核內容及評分3.7.2抽查的高血壓患者規范管理情況（5分）

隨機抽查至少10份高血壓患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規范要求及相應頻次提供健康管理服務情況和最后一次隨訪記錄的血壓達標情況。電話核查檔案信息的真實性①抽查高血壓患者規范管理率：4分；得分=規范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（規范管理率超過60%按60%計算）－不真實檔案數×1分。②抽查高血壓患者血壓控制率：1分；得分=患者血壓控制率/50%×1分（血壓控制率超過50%按50%計算）；第11頁，課件共57頁，創作于2023年2月規范管理血糖控制空腹血糖控制達標值為≤7.0mmol/L非空腹血糖控制達標值為≤10.0mmol/L3.8糖尿病患者健康管理按照規范要求，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內新建檔案患者按照要求次數隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內容符合規范要求連續兩次血壓控制不滿意有建議轉診記錄第12頁，課件共57頁，創作于2023年2月第13頁，課件共57頁，創作于2023年2月記錄最后1次隨訪記錄的空腹血糖值，判斷是否達標調查員簽字填寫調查時間第14頁，課件共57頁，創作于2023年2月糖尿病的考核內容及評分3.8.2抽查的糖尿病患者規范管理情況（5分）

隨機抽查至少10份糖尿病患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規范要求及相應頻次提供健康管理服務情況和最后一次隨訪記錄的血糖達標情況。電話核查檔案信息的真實性①抽查糖尿病患者規范管理率：4分；得分=規范管理率/60%×健康管理率/20%×4分（規范管理率超過60%按60%計算）－不真實檔案數×1分。②抽查糖尿病患者血糖控制：1分；得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超過50%按50%計算）；第15頁，課件共57頁，創作于2023年2月二、存在問題1.對健康管理項目的服務規范理解不到位，對檢查具體內容及“三率”計算不熟悉；2.部分隨訪及年檢次數不足；3.生活方式指導欠妥，尤以糖尿病的“主食指導”及“運動方式”欠妥為著；4.對連續2次血壓（血糖）不達標的患者部分單位未按規范要求建議轉診；第16頁，課件共57頁，創作于2023年2月5.大部分單位年檢表中缺少個體化的健康教育計劃，危險因素控制指導不明確，有的存在健康評價失誤；6.慢性病中的老年人年檢的輔助檢查不完整；7.均存在不同程度的電話失訪，個別病人否認有高血壓（糖尿病）；第17頁，課件共57頁，創作于2023年2月8.控制率過高；9.檔案內頁存在缺項、錯項：1）.個人信息表相關信息沒有及時更新，有的高血壓（糖尿病）已專案管理，但“既往史”中未補充或不注明發病時間。聯系電話空缺或未及時更改；第18頁，課件共57頁，創作于2023年2月2）.體檢表一年一次，個別單位輔助檢查單不全；3）.脈搏、呼吸、血壓值尾數是單數；脈搏與心率數值相差較大，但未見評估有異常；4）.體質指數（正常18~23.9，超重24~27.9，肥胖≧28）判斷與評估失誤，個別BMI與腰圍數值矛盾；第19頁，課件共57頁，創作于2023年2月5）.生活方式干預不明確，有的“葷素均衡”、“每天鍛煉”，但最后的危險因素控制中又勾“3.飲食”、“4.鍛煉”；有的“嗜鹽”、“不運動”，但最后的危險因素控制中又不勾“3.飲食”、“4.鍛煉”；6）.口腔”項，老年人“齒列正常”不合常理，有的用羅馬數字如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ填寫（正常要用阿拉伯數字）；第20頁，課件共57頁，創作于2023年2月7）.視力數值不是用對數值；8）.有的診斷“房顫”，但“心率”中卻填“齊”；9）.體檢表中缺“血糖”值及相關化驗單、心電圖單等，有的化驗單數據雷同明顯；10）.“現存主要健康問題”判斷不清，如糖尿病人尿檢“PRO++”.但未判斷與評估為“糖尿病腎病”；第21頁，課件共57頁，創作于2023年2月11).“主要用藥情況”缺填或少填;12).、“健康評價”中高血壓診斷書寫錯誤，“肥胖”未診斷，現有主要健康問題未列入；13).危險因素控制理解與判斷失誤（前已述），減重目標不明確；第22頁，課件共57頁，創作于2023年2月14).隨訪日期有的一年不足4次，有的時間均雷同，都是每季的”20日”,有的分配不均，如一季2~3次，有的一季缺少；15).隨訪方式單一，有的均為“電話”，但心率、體重卻有數值，且隨訪體重、血壓、血糖、心率4次均雷同；第23頁，課件共57頁，創作于2023年2月16)、生活方式指導不明確，如運動、攝鹽情況、主食量等；17)、由于對不同人群的血壓、血糖達標值不了解，對隨訪分類的判斷有誤；18)、用藥情況缺少指南或循證依據，輔助藥過多；19)、老年人年檢表缺生活自理評估；總評欠完整；10.慢性病管理不是醫生負責；第24頁，課件共57頁，創作于2023年2月三、幾個知識點

CVD強大后備軍高血壓2億糖尿病9千萬血脂異常：2億吸煙：3.0億超重2.5億第25頁，課件共57頁，創作于2023年2月血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和第26頁，課件共57頁，創作于2023年2月血壓測量規范水銀柱式血壓計或符合國際標準認證的上臂式電子血壓計進行測量(不提倡用腕式或手指式的血壓計)。測前一小時內應避免劇烈運動、進食、或飲含咖啡、濃茶等飲料，禁吸煙或服影響血壓的藥物。精神放松、排空膀胱，至少安靜休息5分鐘。測量時坐靠背椅上，測右上臂、上臂及血壓計與心臟處于同一水平，老人、糖尿病患者及出現體位性低血壓者，應加測站立位血壓。第27頁，課件共57頁，創作于2023年2月袖帶下緣應在肘彎上2.5cm，聽診器胸件應放在肘窩肱動脈搏動明顯處。柯氏音第I時相(即第1音響)的讀數為收縮壓，第V時相(即消失音)的讀數為舒張壓。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲亢、主閉病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(變音)作為舒張壓。第28頁，課件共57頁，創作于2023年2月讀數的尾數取偶數(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好0

(例如140/90，120/80、100/60…)重測應間隔1-2分鐘，如2次讀數相差5mmHg次上應重測，以3次平均值作為結果。一般以診室血壓為準，自測水平較低可供參考。如果不能確定可做動態血壓。第29頁，課件共57頁，創作于2023年2月影響高血壓患者心血管預后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發心血管病家族史：（一級親屬發病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險因素去掉：缺乏體力活動、CRP新增新增變化第30頁，課件共57頁，創作于2023年2月影響高血壓患者心血管預后的重要因素·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動脈超聲IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH新增新增新增細化第31頁，課件共57頁，創作于2023年2月影響高血壓患者心血管預后的重要因素·腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作·心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患糖尿病原為單獨一列，現并入伴臨床疾患一列新增第32頁，課件共57頁，創作于2023年2月高血壓患者心血管風險水平分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史糖尿病定義為很高危第33頁，課件共57頁，創作于2023年2月高血壓評估的書寫格式寫明診斷及血壓級別，對危險分層是否表述不做規定。范例：某患，男性，55歲，吸煙。2月前發現血壓增高為146/92mmHg，1月前測量為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級

(1級高血壓并伴2個危險因素，危險分層為中危）。第34頁，課件共57頁，創作于2023年2月治療目標值

在達到140/90mmHg以下的達標水平后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，應充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實施方法。細化降壓目標2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150早期發現、早期治療、降壓達標、長期堅持第35頁，課件共57頁，創作于2023年2月中國糖尿病流行趨勢嚴峻

糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數0.92億患病率15.5%人數1.48億第36頁，課件共57頁，創作于2023年2月糖代謝狀態（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）第37頁，課件共57頁，創作于2023年2月糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/ml）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖≥11.1（200）

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0（126）

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L第38頁，課件共57頁，創作于2023年2月口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.晨7~9時開始，受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本應盡早送檢5.試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥等3~7天第39頁，課件共57頁，創作于2023年2月血糖儀的使用原理：目前血糖儀測試血糖采用葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH兩種方法。GOD對葡萄糖特異性高，不受其他糖類干擾，但易受氧氣干擾。GDH方法不需氧的參與，不受氧氣干擾，需要輔酶協助，包括吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQ-GDH）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（FAD-GDH）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（NAD-GDH）3種。FAD-GDH和NAD-GDH原理的血糖儀不能區分木糖和葡萄糖，而PQQ-GDH原理的血糖儀不能區分麥芽糖、半乳糖等糖類物質及葡萄糖。第40頁，課件共57頁，創作于2023年2月血糖儀測血糖注意事項按照說明進行操作是保障測定結果準確的前提1.自動編碼：編碼是保障自我血糖監測準確的重要組成部分。編碼涉及標準血糖儀的代碼與裝試紙瓶上代碼相同。每個血糖儀、每個試紙瓶都有唯一的代碼，如果血糖儀上的代碼與瓶子上的不符合，測得的血糖會不準確。因此，當新打開一桶新的試紙時，必需用校正碼進行校正，確認無誤后方可測試。第41頁，課件共57頁，創作于2023年2月2.底部填充檢測：有研究發現，20％的患者血標本沒能正確蓋住試紙。如果試紙上沒有足夠的血液，那么顯示的數值可能低于實際值。血糖儀有底部填充檢測功能，提醒患者為保證測量的準確，需要足夠的血液進行測試。3.溫度控制：溫度的微小變化也可能影響血糖的測試結果（有的血糖儀有自動溫度控制功能）。血糖儀允許的溫度是10--40℃，濕度是20％-80％.因此在使用時一定要將血糖儀放在要進行檢測的房間內至少20min，不要在18℃以下或32℃以上的環境中測血糖。第42頁，課件共57頁，創作于2023年2月4.試紙的因素：試紙暴露在潮濕、溫度過高或過低，或高海拔、過期都可能出現錯誤的結果。用后要密閉保存。5.血糖儀的校準：血糖儀校正液（購買時隨儀器配送）是用來檢查血糖儀的檢測結果是否正確，是否有偏差。需作校準的情況有：a.第一次使用血糖儀；b每次使用新的一瓶試紙條時；c懷疑血糖儀或試紙條出現問題時；第43頁，課件共57頁，創作于2023年2月d當測試結果未能反映自己感覺的身體狀況時；e血糖儀受到較強烈的沖擊，就有可能產生數據漂移，一定要用它才能校準機器。6.操作的因素：自我血糖監測結果的準確性，很多程度上取決于使用者的技術。基本的問題如測試前不認真洗手、采血量和血標本放置的位置、測定的時間、過度擠壓采血部位（擠出組織液使血糖值偏低）等可帶來錯誤的結果。第44頁，課件共57頁，創作于2023年2月7.紅細胞壓積（HCT）：紅細胞會改變血漿葡萄糖與全血葡萄糖的比例，改變電漿的血流向試紙運送氧氣的能力。高于正常的HCT會低估血糖水平，低于正常的HCT會高估血糖水平。其他因素如血樣中或試紙中微小的血凝塊、溶血、蛋白沉積及纖維蛋白聚集，均可增加HCT的錯誤。當治療患者為抽煙、住在高海拔地區、脫水、貧血或終末期腎衰時，特別要考慮HCT問題。第45頁，課件共57頁，創作于2023年2月1.有糖調節受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質激素誘發糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群的定義第46頁，課件共57頁，創作于2023年2月第47頁，課件共57頁，創作于2023年2月治療原則第48頁，課件共57頁，創作于2023年2月中國2型糖尿病的控制目標指

標目標值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07體重指數（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥150第49頁，課件共57頁，創作于2023年2月2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第50頁，課件共57頁，創作于2023年2月不同活動強度和胖瘦程度成人能量供給量體形臥床休息輕體力活動重體力活動重體力活動消瘦20~25354040~50理想體重15~20303540肥胖1520~253035職業或工作臥床不起家務勞動、紡織工、搬運工、辦公室工作、機械工、裝卸工、收割、教師、售貨員、一般農活司機插秧手工、第51頁，課件共57頁，創作于2023年2月每日主食量＝理想體重（身高cm－105)×每公斤體重所需熱量×60