胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)志性事件1898年Codivilla第一次對(duì)胰腺頭部病變行了真正意義上胰十二指腸切除術(shù)包括十二指腸、胰頭和幽門的切除膽總管在胰腺上緣結(jié)扎同時(shí)行膽囊空腸吻合及胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)病人活了21天第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)志性事件1909年Kausch行首例成功的胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)分為二期一期行膽囊空腸吻合二期6周后行切除術(shù)胃空腸吻合,用十二指腸的第三段和胰腺殘端吻合。第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Whipple,Parsons和Mullins在1935年的劃時(shí)代的報(bào)道80例壺腹部癌的治療包括經(jīng)十二指腸切除，十二指腸切除，膽總管切除和二期的胰腺和十二指腸切除標(biāo)志性事件第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月兩期手術(shù)方法一期手術(shù)包括胃后壁的胃空腸吻合，膽囊胃吻合,同時(shí)結(jié)扎、切斷膽總管，二期手術(shù)4周后進(jìn)行，包括十二指腸切除，胰頭和壺腹部的鍥形切除，胰腺殘端的縫合，最后放置引流第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1942年Whipple手術(shù)包括最初的維生素K治療切除遠(yuǎn)端胃，整個(gè)十二指腸，膽總管的遠(yuǎn)端，胰頭通過膽總管空腸吻合，胰腺空腸吻合及胃空腸吻合重建消化道第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1944年Child手術(shù)將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合膽總管空腸端側(cè)吻合胃空腸端側(cè)吻合即現(xiàn)在稱之為Child法第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1946年Whipple術(shù)的改進(jìn)胰管空腸吻合時(shí)，向胰管內(nèi)插入一短的橡皮管在空腸上開以5mm小孔并將橡皮管插入空腸內(nèi)然后行胰斷端實(shí)質(zhì)與空腸間以絲線縫合即現(xiàn)在稱之為Whipple法第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)志性事件續(xù)1953年，余文光在我國(guó)進(jìn)行了首例胰十二指腸切除術(shù)1973年，F(xiàn)ortner報(bào)告采用區(qū)域性胰腺切除術(shù)，治療難以切除的胰頭癌或胰頭十二指腸術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的病例1978年，由Traverso和Longmire首先報(bào)告2例保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)式的變遷第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管的下端，胰頭，胃幽門區(qū)，十二指腸，空?qǐng)錾隙危约皩⑦@些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除超過此切除范圍的浸潤(rùn)，被認(rèn)為是PD術(shù)的禁忌第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月總體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)治療膽總管下端癌，壺腹癌，及十二指腸癌是合適及有效的對(duì)于胰頭癌，則達(dá)不到根治術(shù)的要求為了提高手術(shù)切除率，根治程度及提高遠(yuǎn)期生存率，胰頭癌應(yīng)行擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)域性的擴(kuò)大切除術(shù)壺腹周圍癌是否侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈，一直被認(rèn)為是能否行PD術(shù)的絕對(duì)禁忌，這導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)和5年生存率的低下研究表明：門靜脈和腸系膜上靜脈受侵犯是由于腫瘤的特殊部位所至，并不是預(yù)后不良的指標(biāo)手術(shù)技術(shù)和熟練程度的提高第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Fortner區(qū)域性切除Ⅰ型的切除范圍：在標(biāo)準(zhǔn)的Whipple基礎(chǔ)上切除部分門靜脈，腸系膜上靜脈并行吻合門靜脈，肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行骨骼化清掃后腹膜淋巴結(jié)的清掃從隔下開始至腸系俄膜下動(dòng)脈，剝出右腎前Gerota筋膜，清除腹主動(dòng)脈和下腔靜脈前方和兩側(cè)的軟組織和淋巴結(jié)第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Fortner區(qū)域性切除續(xù)Ⅱ型：在Ⅰ型的基礎(chǔ)上對(duì)腹腔動(dòng)脈，肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈受腫瘤侵犯而進(jìn)行切除和重建者0型：未對(duì)門靜脈和上述動(dòng)脈切除者第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月全胰腺切除Ross（1954）首次報(bào)告胰腺導(dǎo)管癌采用全胰切除成功。主要理由：胰腺導(dǎo)管癌約有40%為多發(fā)病灶，即胰腺導(dǎo)管癌的多中心觀點(diǎn)全胰切除具有淋巴結(jié)清掃的效果全胰切除避免PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的并發(fā)癥及其導(dǎo)致死亡的可能性術(shù)后無胰腺炎全胰切除死亡率低，并發(fā)癥少，技術(shù)簡(jiǎn)化術(shù)后糖尿病的控制與處理并不困難第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)大根治術(shù)1973年日本相繼開展了近似于區(qū)域性胰腺切除的擴(kuò)大手術(shù)術(shù)式特點(diǎn)是：廣范圍的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌殘留和腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)廓清完全廓清胰頭神經(jīng)叢，腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈神經(jīng)叢合并門靜脈的切除第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)擴(kuò)大根治術(shù)的開展及共識(shí)國(guó)內(nèi)近年來也開展了聯(lián)合門靜脈和腸系膜上靜脈切除的胰頭十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)治療膽總管下端癌，壺腹癌，十二指腸癌是合適及其有效的對(duì)于胰頭癌，則達(dá)不到根治術(shù)的要求，為了提高手術(shù)切除率，根治程度及提高遠(yuǎn)期生存率，胰頭癌應(yīng)行擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)擴(kuò)大根治術(shù)的開展及共識(shí)續(xù)擴(kuò)大的區(qū)域切除術(shù)，對(duì)胰腺癌的早期病例有效（防止癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期生存率），對(duì)晚期病例無效手術(shù)指征-能達(dá)到根治性切除的病例對(duì)于可能發(fā)生的局部再發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，必須行綜合性治療，不能為了”擴(kuò)大而擴(kuò)大第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)

(PPPD)Traverso和Longmire在1978年介紹了保留幽門的手術(shù)適應(yīng)癥:在治療胰腺的良性病變上,此術(shù)式具有肯定的價(jià)值.已成為共識(shí)識(shí).但在惡性病變,則爭(zhēng)議很大禁忌癥:目前的觀點(diǎn)認(rèn)為,十二指腸及幽門已被癌腫浸潤(rùn),或有胃周淋巴結(jié),特別是第5,6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道的重建胰頭十二指腸切除后消化道重建方法，主要有Whipple,Child,Cattell法Whipple法的吻合順序?yàn)椋耗懩c，胰腸，胃腸。

Child法的吻合順序?yàn)椋阂饶c，膽腸，胃腸。

Cattell法的吻合順序?yàn)椋何改c，胰腸，膽腸第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各國(guó)術(shù)式應(yīng)用情況歐美三種方法各擅勝場(chǎng)，但主流也逐漸趨于child日本也逐漸趨于child，但cattell法也有相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)中國(guó)近年來主流是child法第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胰腸吻合口漏1943年，cattell提出胰頭十二指腸切除術(shù)最重要的問題就是胰腸吻合，術(shù)后死亡的主要原因是胰瘺美國(guó)最有代表性的兩個(gè)胰腺外科中心約翰霍普金斯醫(yī)院（johnshopkinshospital）和麻省總醫(yī)院(Massachusettsgeneralhospital)最近的大宗病例報(bào)告，胰腸吻合口的發(fā)病率分別為14%和9.2%第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胰腸吻合術(shù)式文獻(xiàn)中出現(xiàn)過30多種，以日本作者居多基本術(shù)式主要3種：A套入式端端胰腸吻合B套入式端側(cè)胰腸吻合C胰管對(duì)粘膜端側(cè)胰腸吻合胰漏率Bartolietal復(fù)習(xí)15年世界文獻(xiàn)，A，C相似，明顯低于B第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胰胃吻合近年來比較推崇的術(shù)式，但歷史可不短1946年Waugh和Clagett首次報(bào)道此后的20年應(yīng)用較少1967年P(guān)ark再次介紹應(yīng)用漸多但遠(yuǎn)少于胰腸吻合近年來地位逐漸提高第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胰胃吻合優(yōu)點(diǎn)胰腺與胃后壁緊貼，利于無張力吻合胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合胃