術后認知功能障礙第1頁，課件共12頁，創作于2023年2月POCD的定義術后認知功能障礙(POCD)是指麻醉手術后患者持續存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化。POCD的特征是由一般的醫療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型。按照北美精神障礙診斷和統計手冊對認知障礙的分類，POCD屬于輕度神經認知障礙。臨床表現輕度僅為認知異常，中重度則可出現記憶損害的癡呆，喪失判斷和語言概括能力及人格改變等，被認為是阿爾茨海默病前期。第2頁，課件共12頁，創作于2023年2月誘發因素1.年齡因素隨著年齡的增加,術后精神障礙的發生率顯著增加，老年組(≥60歲)為41.4%,明顯高于青、中年組。2．患者的性別中樞神經系統(CNS)是雌激素的主要靶器官之一,在海馬等與學習記憶相關的區域存在大量雌激素受體。雌激素保護認知功能,絕經后的婦女雌激素水平降低還影響膽堿能神經元的生長與存活,老年婦女更易發生POCD。3.基礎疾病術前合并糖尿病、高血壓、心臟病的病人POCD發生率顯著增高。術前存在嚴重肝、腎和肺部疾病的患者,經歷較大的手術后極易發展為肝性、腎性及肺性腦病。第3頁，課件共12頁，創作于2023年2月誘發因素4.手術類型大手術后更容易出現活動及日常生活方面障礙，心臟手術后發生的POCD最多,最可能是心肺轉流中體外循環導管產生了大量微血栓,從而使腦血管產生的微血栓,而導致認知功能的改變。但是最近有人比較了需要轉流的心臟手術和非轉流的心臟手術在術后認知功能的差別,發現兩者沒有區別。5.麻醉方式以往認為全麻患者術后認知功能障礙發生率明顯高于椎管內麻醉者,而最新研究顯示,麻醉方法與POCD無明顯相關性,無論全身麻醉還是局部麻醉,對術后的認知功能影響較小。第4頁，課件共12頁，創作于2023年2月誘發因素6．麻醉藥物術前用藥中的膽堿能受體阻斷藥可致與劑量相關的記憶功能損害。東茛菪堿使大鼠記憶障礙模型表現出自然衰老的空間學習記憶障礙。靜脈麻醉藥對術后認知功能影響較小,不管是低劑量芬太尼還是高劑量的芬太尼,對中長期的POCD影響較小。丙泊酚對術后的認知功能影響小,而且恢復快。小劑量氯胺酮可能發揮抗細胞毒作用和抗炎作用,對腦細胞有保護作用,減少了術后的POCD。。苯二氮類可能半衰期長,術后血藥濃度較高,可能有較高的POCD,在臨床中,有學者比較了異氟醚和七氟醚對認知障礙的影響,短期來說,兩者對認知功能都有影響,可能與術后吸入麻醉藥低血藥濃度有關,長期的影響不得而知,沒有文獻報道。第5頁，課件共12頁，創作于2023年2月誘發因素7．麻醉手術期間生理狀況手術期間低血壓、缺氧可致與記憶有關的海馬部位功能受損導致POCD。8．術后因素術后睡眠質量下降、心房顫動、動脈氧分壓的改變、感染,氣管插管及住院時間等增加了病人的認知障礙。9．其他術中知曉可引起嚴重的情感和精神(心理)健康問題,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者術后POCD發生率也會增加。第6頁，課件共12頁，創作于2023年2月發病機制1．中樞膽堿能系統功能異常中樞膽堿能系統的功能隨著老齡化而逐漸減退,而麻醉、手術加重了這種退行性改變所致的腦功能障礙。麻醉狀態下,由于腦血流減少和代謝異常,激動或阻斷中樞毒蕈堿樣膽堿受體、γ一氨基丁酸A(GABA)受體、N一甲基一D天冬氨酸(NMDA)受體等,導致術后認知功能的變化。2．體內物質tau-蛋白:研究發現麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發tau蛋白過度磷酸化,致POCD發生第7頁，課件共12頁，創作于2023年2月

發病機制3．應激和血中糖皮質激素水平與認知功能密切相關的大腦皮質特別是海馬中存在腎上腺皮質激素受體,在手術、麻醉應激狀態下,大量去甲腎上腺素釋放可損害認知功能和意識水平。長時間的高水平糖皮質激素可造成海馬神原損害,導致海馬糖皮質激素受體的減少,經負反饋抑制最終導致海馬神經原的永久性損害。4．炎癥反應C一反應蛋白同認知功能有顯著的依賴關系,包括注意力、執行功能及記憶力。白細胞介素6、8、α一腫瘤壞死因子等與術后POCD的發生具有高度的相關性。第8頁，課件共12頁，創作于2023年2月診斷標準迄今為止，尚缺乏POCD的統一診斷標準。推薦的診斷標準如下:①記憶障礙，表現為對信息的學習和回憶能力下降。②決策功能擾亂，如計劃、組織、次序、抽象等。③注意力擾亂或理解時信息處理速度受損。④語言障礙，如語言理解、紐詞等。臨床上評價POCD的方法很多，目前主要依靠神經心理學檢查，其中以記憶力測試最為敏感。常用的方法為簡明精神狀態量表(MMSE)。MMSE較早引入國內并經過了信度及效度檢測，一直是國內外最普及、最常用的認知功能篩查工具。神經行為認知狀態檢查(NCSE)是目前普遍公認的靈敏實用的第2代認知篩選量表第9頁，課件共12頁，創作于2023年2月預防及治療1．中國防治認知功能障礙專家組達成的共識如下:①識別和控制已知危險因素，特別是可控的血管性因素。②對部分病因明確的認知功能障礙(如中樞神經系統疾病或外傷等)進行有效治療。③注意并發癥和伴隨疾病的治療。④按照循證醫學要求，積極對癥治療，開展非藥物治療(如心理治療和認知行為治療)，加強康復訓練，完善術前心理支持及術后隨訪。2.麻醉選擇研究發現深麻醉(BIs均值在36～43之間)較淺麻醉(BIS值在54±92之間),術后4～6周認知功能的恢復較好,尤其在信息處理能力方面。3．術后干預對患者實行自控鎮痛,會使POCD的發生率有所降低。阿片類藥物硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛相比,可減輕術后疼痛及降低短期認知功能障礙發生率。第10頁，課件共12頁，創作于2023年2月預防及治療4．藥物治療目前改善認知功能的藥物主要通過改變大腦皮質內多巴胺和乙酰膽堿的水平進行治療，興奮性氨基酸拮抗劑與鈣拮抗劑也能改善認知功能，①擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑:中樞神經系統膽堿能通路是記憶及認知信息處理、存儲中心，增強膽堿能遞質系統功能可明顯延緩疾病進程、改善臨床癥狀。目前常用藥物有多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏等。②興奮性氨基酸拮抗劑:谷氨酸是與正常記憶和學習過程有關的神經遞質。美金剛可拮抗N一甲基一D－天冬氨酸受體，調節谷氨酸的異常水平，同時可激動多巴胺受體，促進多巴胺釋放，改善患者的認知行為和臨床癥狀。藥物治療第11頁，課件共12頁，創作于2023年2月藥物治療

預防及治療③鈣拮抗劑:

鈣拮抗劑有保護神經元作用。尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪、腦益嗪等均為脂溶性，易透過血腦屏障，在腦內達到較高濃度，擴張腦血管，增加腦血流，有助于改善認知功能，延緩認知功能障礙的發展④其他藥物：麥角堿類通過拮抗腎上腺素作用增加腦血流量及