關于胃穿孔的診治思路第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三內容概述病因與病理臨床表現輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三概述胃穿孔：急性穿孔常繼發于潰瘍、創傷破裂、炎癥、腫瘤，其中胃潰瘍穿孔最為常見，是胃潰瘍的嚴重并發癥；潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃而發生穿孔。為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需緊急處理，若診治不當可危及生命。第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因和病理大量飲酒吸煙、長期服用破壞胃粘膜的藥物（如非甾體類抗炎藥）、潰瘍加重、高度緊張、暴飲暴食等。急性胃穿孔其中有66%的患者有潰瘍病史，患者發病年齡跨度較大。第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因和病理大量飲酒吸煙；吸煙是<75歲患者穿孔最常見的病因，有文獻報道吸煙與潰瘍穿孔之間存在相關關系，吸煙可顯著增加各個年齡組的穿孔發生率。約1/4的穿孔患者是長期服用破壞胃粘膜的藥物（如非甾體類抗炎藥），在老年人中這個比例更高。根據相關臨床報道表明胃十二指腸穿孔一般和經常性空腹或者飽食、情緒緊張以及過度疲勞等有關，在飽食情況下會對胃泌素分泌造成較大刺激，導致胃分泌素的分泌量明顯增多，同時伴有自主神經功能異常，進而會導致胃黏膜缺血，最終導致胃酸分泌過多，誘發潰瘍，如果沒有采取及時有效的臨床治療，最終會導致胃穿孔的發生。第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因和病理胃穿孔可分為游離穿孔與包裹性穿孔。游離穿孔發生時胃內容物進入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎；包裹性穿孔同樣形成侵蝕胃壁全層的孔洞，但為鄰近臟器或大網膜封閉包裹，阻止了消化道內容物進入腹膜腔。第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病因和病理胃穿孔60%發生在胃小彎，40%分布于胃竇及其他各部。急性穿孔后，有強烈刺激性胃酸和食物溢入腹腔，引起化學性腹膜炎，腹膜受到刺激產生劇烈腹痛和滲出；約6-8小時細菌開始繁殖，漸漸形成化膿性腹膜炎。病原菌以大腸埃希菌、鏈球菌為多見。由于強烈的化學刺激、細胞外液的丟失以及細菌毒素的吸收的因素，患者可出現休克。第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床表現穿孔典型的癥狀：突然發生的劇烈腹痛，刀割樣，難以忍受，并迅速波及全腹部，有時強烈刺激性消化液沿升結腸外側溝至右下腹，引起右下腹疼痛。劇烈疼痛患者大多有面色蒼白、出冷汗、肢體發冷休克癥狀，常伴有惡心、嘔吐。發熱、腹脹、白細胞計數顯著升高。部分老年患者表現為膿毒血癥和感染中毒性休克為主要表現。患者的臨床表現與其穿孔的大小、時間、部位，是否空腹以及年齡、全身狀況密切相關。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床表現查體：患者表情痛苦，被動體位：屈膝、不敢翻動及深吸氣。腹式呼吸減弱或消失，全腹呈板狀腹、壓痛、反跳痛及肌緊張，壓痛主要在上腹。75%的患者肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查

實驗室檢查提示白細胞計數增加，血清淀粉酶輕度增高。在站立位X線檢查時，80%的患者可見膈下有半月形游離氣體。故腹部X線發現氣腹的診斷胃腸穿孔的重要征象。主要表現為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等征象。沒有游離氣體征象并不能排除胃腸道穿孔。第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三立位臥位典型表現：膈下弧形、新月形透光影假陰性：穿孔過小、粘連、陳舊性穿孔假陽性：胃泡、間位結腸、手術、氣腹術、輸卵管第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三腹部CT對胃腸道穿孔的診斷價值主要是具有較高的密度分辨率，能清晰的顯示腹腔內臟器及其周圍組織的關系，能敏感地發現少量氣腹和腹膜后積氣，也可確認積液和積液的部位和量。比腹部平片有較高的檢出率。第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三腹部CT表現依據：1.膈下或腹腔內散在的游離氣體影是消化道穿孔的特點。2.穿孔局部管壁不規則、境界不清、周圍脂肪層模糊和鄰近脂肪間隙內有小氣泡影。3.胃壁穿孔常可在破孔部位周圍看到密度不均勻的軟組織影塊。4.由于胃腸內容物的漏出及對腹膜的刺激可引起腹腔積液。第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三診斷診斷：既往有潰瘍病史、突發上腹部劇烈疼痛、迅速擴散全腹部伴腹膜刺激征，結合X線或CT檢查腹部發現膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出食物殘渣。高齡、體弱、空腹小穿孔病人的臨床表現和腹部體征可以表現不典型，需詳細的詢問病史及仔細的體格檢查進行鑒別。第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（1）急性胰腺炎：兩者都是急腹癥，嚴重的穿孔累計胰腺時，雖然血淀粉酶可升高，但一般不超過正常值的5倍。急性胰腺炎起病也急驟，多有暴飲暴食史，突發上腹部疼痛，疼痛劇烈并向腰背部放射，早期腹膜炎不明顯，檢查無氣腹征。第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（2）急性闌尾炎：因穿孔后胃腸內容物可經升結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹的癥狀與體征，易誤診為急性闌尾炎穿孔。后者一般有明顯的轉移性右下腹疼痛，臨床癥狀與腹部體征相對較輕，多不伴有休克癥狀也多無氣腹表現。第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（3）急性膽囊炎和膽囊結石：腹痛和腹膜炎體征相對較輕并局限于右上腹，有時疼痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超聲、CT檢查有助于鑒別。第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷（4）肝破裂出血：常有明顯的外傷史，出血性休克是其主要癥狀，可有腹痛及腹膜炎體征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超聲、CT可鑒別。第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療1、非手術治療：（1）適應癥：一般情況良好、癥狀體征良好的空腹小穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；患者全身情況差或合并嚴重心肺疾病；終末期膿毒癥患者；或者患者因手術風險而拒絕手術。第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療（2）非手術治療措施：①持續胃腸減壓。②輸液以維持水、電解質平衡并給予營養支持。③全身應用抗生素控制感染。④給予H2受體阻斷劑或質子泵拮抗劑等制酸藥物。密切觀察病情，治療6—8小時病情仍繼續加重，應立即轉手術治療。第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療2、手術治療：（1）穿孔修補術：是治療穿孔的主要手段，術后效果滿意。但術后要加強抑酸劑和抗感染治療。單純的修補術通過對穿孔部位修補，從而防止胃液內的食物等進入腹腔，污染腹腔，修補術創傷相對較小，手術時間相對較短，術后的死亡率較低，并且術后可以應用抗幽門螺旋桿菌的治療，其手術方式簡便，安全性高，手術時間短。對胃潰瘍穿孔的患者應盡可能的取活檢做病理檢查，術后應定期做胃鏡檢查。第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三穿孔縫合在穿孔處一側沿胃縱軸進針，貫穿全層，從穿孔處另一側出針。注意點：⑴對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。⑵縫針貫穿全層胃壁時，不要縫到對面胃壁。⑶穿孔處胃壁水腫明顯，打結時要松緊適度，以免縫線切割組織，必要時可覆蓋大網膜，再結扎縫線防止組織切割。第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療①、單純穿孔修補適應癥：穿孔時間超過8小時，合并有嚴重的腹膜炎體征及有大量的膿性滲出物；術中發現腹腔污染嚴重，胃十二指腸明顯水腫；患者全身情況差，難以耐受較大或較長時間的手術；以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經正規內科治療，無出血、梗阻的等并發癥。第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療②、腹腔鏡下穿孔修補術：適應癥：急性穿孔；腹腔內滲液不多；術前患者腹膜炎癥狀不重；患者年輕，全身情況好，能耐受人工氣腹；可排除潰瘍惡變或胃癌穿孔；手術禁忌征：有休克癥狀；穿孔時間大于24小時；年齡>75歲，合并其他重癥基礎疾病，如心衰、肝硬化等。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三治療腹腔鏡下穿孔修補術優勢：可以減輕術后疼痛；降低傷口的并發癥，如感染、切開疝形成等；加快恢復進食；縮短住院日數，并更快術后恢復；術后并發癥：術后縫合瘺是最常見的并發癥；肺炎，可能與氣腹有關；腹腔內膿腫形成；腸梗阻；外瘺；出血可能。第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（2）徹底性根治手術：出現下列情況爭取做根治性手術：多年潰瘍病史，癥狀較重，反復發作；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并發出血；有瘢痕性幽門狹窄；疑有癌變的胃穿孔；多發性潰瘍；患者全身情況好，無嚴重的合并病。根治性手術有胃大部切除術或迷走神經切斷附加胃竇切除或幽門成形術。第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三胃大部切除術胃大部切除術主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續性。1.胃的切除范圍：應切除遠端2/3-3/4胃組織并包含幽門、近胃側部分十二指腸球部。此手術切除了含大量壁細胞和主細胞的遠端胃體，降低了胃酸及胃蛋白酶的分泌，切除了胃竇就減少了G細胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌；好發潰瘍部位也一并切除。胃大部切除術的胃切斷線的解剖標志是小彎側胃左動脈第一降支至大彎側胃網膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線，按此線可以切除60%的遠端胃組織。第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三胃大部切除術2.重建胃腸連續性：可根據術中情況選擇畢Ⅰ式或畢Ⅱ式。也可采用胃空腸Roux-en-Y術式。畢Ⅰ式是胃與十二指腸吻合，它比較符合原來的生理狀況，但要注意吻合口不得有張力。如果吻合前判斷有張力，可選擇畢Ⅱ式或Roux-en-Y術式。畢Ⅱ式為十二指腸殘端縫閉，胃空腸吻合，又分為結腸前和結腸后方式。吻合口徑一般為3-4cm，過大易發生傾倒綜合征，過小影響胃排空。Treitz韌帶到吻合口的空腸絆長度，一般結腸前方式為8-10cm；結腸后方式為6-8cm。第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三胃空腸的Roux-en-Y術式是胃大部切除術后，十二指腸殘端關閉，取Treitz韌帶以遠10-15cm空腸橫斷，遠斷端與殘胃吻合，近斷端與距前胃腸吻合口45-60cm的遠斷端空腸行端側吻合。此術式可防止膽胰液流入殘胃導致的反流性胃炎。第40頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三術后并發癥1.術后早期并發