糖尿病糖尿病（diabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態等。本病使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，應積極防治。糖尿病的病因和發病機制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是復合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環境因素在內的多種因素共同作用的結果。胰島素由胰島β細胞合成和分泌，經血循環到達體內各組織器官的靶細胞，與特異受體結合并引發細胞內物質代謝效應，這整個過程中任何一個環節發生異常均可導致糖尿病。我國傳統醫學對糖尿病已有認識，屬“消渴”癥的范疇，早在公元前2世紀，《黃帝內經》已有論述。糖尿病是常見病、多發病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的流行趨勢。據世界衛生組織（WHO）估計，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年這一數字將增加一倍。我國1979～1980年調查成人糖尿病患病率為1％；1994～1995年調查成人糖尿病患病率為2.5％，另有糖耐量減低（IGT）者2.5％；1995～1996年調查成人糖尿病患病率為3.21％。估計我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2位。2型糖尿病的發病正趨向低齡化，兒童中發病率逐漸升高。糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。我國衛生部于1995年已制定了國家《糖尿病防治綱要》以指導全國的糖尿病防治工作。【糖尿病分型】目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的病因學分型標準（1999）：1．1型糖尿病（T1DM）β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。自身免疫性：急性型及緩發型。特發性：無自身免疫證據。2．2型糖尿病（T2DM）從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。3．其他特殊類型糖尿病（1）胰島β細胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年發病型糖尿病（maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung，MODY）：迄今已發現6種亞型，按其發現先后，分別為不同的基因突變所致：MODY1/肝細胞核因子4α（HNF-4α），MODY2/葡萄糖激酶（GCK），MODY3/肝細胞核因子1α（HNF-1α），MODY4/胰島素啟動子1（IPF1），MODY5/肝細胞核因子1β（HNF-1β），MODY6/神經源性分化因子1（NeuroD1/BETA2）。②線粒體基因突變糖尿病。③其他。（2）胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。（3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創傷/胰腺切除術、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。（4）內分泌病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰升血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤等。（5）藥物或化學品所致糖尿病：吡甲硝苯脲（vacor，一種毒鼠藥）、噴他脒、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動劑、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、α-干擾素等。（6）感染：先天性風疹、巨細胞病毒等。（7）不常見的免疫介導糖尿病：僵人（stiffman）綜合征、抗胰島素受體抗體（B型胰島素抵抗）、胰島素自身免疫綜合征等。（8）其他：可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征包括Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel綜合征、強直性肌營養不良癥、卟啉病、Prader-Willi綜合征等。4．妊娠期糖尿病（GDM）臨床分期指在糖尿病自然進程中，不論其病因如何，都會經歷的幾個階段。疾病可能已存在一段很長時間，最初血糖正常，以后血糖隨疾病進展而變化。首先出現空腹血糖和（或）負荷后血糖升高，但尚未達到糖尿病診斷標準，稱葡萄糖調節受損（IGR），包括空腹血糖調節受損（IFG）和（或）IGT，二者可同時存在。IGR代表了正常葡萄糖穩態和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態，其命名尚未確定，有稱之為“糖尿病前期”。達到糖尿病診斷標準后，某些患者可通過控制飲食、運動、減肥和（或）口服降血糖藥而使血糖得到理想控制，不需要用胰島素治療；隨著病情進展，一些患者需用胰島素控制高血糖，但不需要胰島素維持生命；而有些患者胰島細胞破壞嚴重，已無殘存分泌胰島素的功能，必須用胰島素維持生命。在糖尿病自然進程中的任何階段都可以進行病因學分型。某些類型糖尿病甚至在血糖正常時即可發現導致糖尿病的病因，例如在正常血糖的個體出現胰島細胞抗體，提示這一個體可能存在T1DM的自身免疫過程。某些患者最初僅能根據其臨床特征劃入不同階段，隨著對患者糖尿病病因的了解，進一步進行病因學分型。【病因、發病機制和自然史】糖尿病的病因和發病機制極為復雜，至今未完全闡明。不同類型糖尿病的病因不盡相同，即使在同一類型中也存在著異質性。總的來說，遺傳因素及環境因素共同參與其發病過程。（一）l型糖尿病絕大多數T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環境因素共同參與其發病過程。某些外界因素作用于有遺傳易感性的個體，激活T淋巴細胞介導的一系列自身免疫反應，引起選擇性胰島β細胞破壞和功能衰竭，體內胰島素分泌不足進行性加重，導致糖尿病。1．多基因遺傳因素T1DM多基因遺傳系統至少包括IDDM1/HLA、IDDM2/INS5’VNTR以及IDDM3～IDDM13和IDDM15等。其中IDDM1和IDDM2分別構成T1DM遺傳因素的42％和10％，IDDM1為T1DM易感性的主效基因，其他為次效基因。HLA是一種細胞表面的糖蛋白，由HLA復合體所編碼。HLA復合體位于人類第6對染色體短臂，其功能基因可被分為三類：I類基因包括HLA-A、B、C等；Ⅱ類基因包括HLA-DR、DQ和DP等；Ⅲ類基因主要編碼補體、腫瘤壞死因子（TNF）等。HLA-經典I類及Ⅱ類分子均為抗原遞呈分子，可選擇性結合抗原肽段，轉移到細胞表面，被T淋巴細胞受體所識別，啟動免疫應答反應。IDDM1包含HLA區域與T1DM關聯的一組連鎖位點，主要是HLA-DRB1、DQA1和DQB1，它們的易感或保護效應強弱不等，IDDM1關聯是HLA-DRB1、DQA1和DQB1的綜合效應。由于HLA復合體是一組緊密連鎖的基因群，這些連鎖在一條染色體上的等位基因構成一個單倍型（haplotype），在遺傳過程中，HLA單倍型作為一個完整的遺傳單位由親代傳給子代，更能反映與T1DM的關聯，不同民族、不同地區報道的與T1DM易感性關聯的單倍型不盡相同。IDDM2/INS5’VNTR是T1DM第二位重要的基因，它是胰島素基因（INS）旁5’調控區轉錄起始點前一可變數量的串聯重復序列（5’VNTR）。根據串聯重復單位的數目可將VNTR分為I類、Ⅱ類及Ⅲ類等位基因。I類短VNTR與對T1DM的易感性有關，Ⅲ類長VNTR與對T1DM的保護性有關。認為后者的顯性保護效應與其誘發自身免疫耐受有關。T1DM存在著遺傳異質性，遺傳背景不同的亞型其病因及臨床表現不盡相同。2．環境因素（1）病毒感染：據報道與T1DM有關的病毒包括風疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒和巨細胞病毒等。病毒感染可直接損傷胰島β細胞，迅速、大量破壞β細胞或使細胞發生微細變化、數量逐漸減少。病毒感染還可損傷胰島β細胞而暴露其抗原成分、啟動自身免疫反應，這是病毒感染導致胰島β細胞損傷的主要機制。（2）化學毒性物質和飲食因素：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病動物模型以及滅鼠劑吡甲硝苯脲所造成的人類糖尿病可屬于非自身免疫性胰島β細胞破壞（急性損傷）或自身免疫性胰島β細胞破壞（小劑量、慢性損傷）。母乳喂養期短或缺乏母乳喂養的兒童T1DM發病率增高，認為血清中存在的與牛乳制品有關的抗體可能參與β細胞破壞過程。3．自身免疫許多證據提示T1DM為自身免疫性疾病：①遺傳易感性與HLA區域密切相關，而HLA區域與免疫調節以及自身免疫性疾病的發生有密切關系；②常伴發其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、艾迪生病等；③早期病理改變為胰島炎，表現為淋巴細胞浸潤；④許多新診斷患者存在各種胰島細胞抗體；⑤免疫抑制治療可預防小劑量鏈脲佐菌素所致動物糖尿病；⑥同卵雙生子中有糖尿病的一方從無糖尿病一方接受胰腺移植后迅速發生胰島炎和β細胞破壞。在遺傳的基礎上，病毒感染或其他環境因素啟動了自身免疫過程，造成胰島β細胞破壞和T1DM的發生。（1）體液免疫：已發現90％新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細胞抗體，比較重要的有胰島細胞胞漿抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體和胰島抗原2（IA-2）抗體等。胰島細胞自身抗體檢測可預測T1DM的發病及確定高危人群，并可協助糖尿病分型及指導治療。GAD抗體和IA-2抗體還可能通過“分子模擬”機制，導致胰島β細胞損傷。（2）細胞免疫：在T1DM的發病機制中，細胞免疫異常更為重要。T1DM是T細胞介導的自身免疫性疾病，免疫失調體現在免疫細胞比例失調及其所分泌細胞因子或其他介質相互作用紊亂，其間關系錯綜復雜，現人為將其簡單分為三個階段：1）免疫系統的激活：指T淋巴細胞與胰島B細胞的相互識別、接觸及免疫細胞的激活。當免疫耐受遭到破壞時，胰島β細胞自身成分可能被當成抗原物質；或在環境因素作用下，病毒感染、化學毒物或食物因素直接或間接使胰島8細胞自身抗原得以表達或因細胞損傷而被釋放出來。抗原被巨噬細胞攝取、加工，所形成的多肽片段與巨噬細胞內HLAⅡ類分子的肽結合區結合成復合物，轉運至巨噬細胞膜表面，被提呈給輔助性T淋巴細胞（Th）。巨噬細胞和Th在此過程中被激活，釋放干擾素（IFN）-γ、白介素（IL）-1β和各種細胞因子，募集更多的炎癥細胞，產生免疫放大效應。2）免疫細胞釋放各種細胞因子：Th按照所分泌淋巴因子不同分為Th1和Th2兩個亞類。Thl主要分泌IL-2、IL-1、TNF-α、TNF-β、INF-γ等；Th2主要分泌IL-4、IL-5和IL-10等。各種細胞因子在胰島自身免疫炎癥反應及β細胞殺傷中發揮不同作用。總的來說，有的細胞因子促進胰島炎癥反應，大量破壞β細胞，如IL-12、IL-2、INF-γ等；有的細胞因子下調自身免疫性，對β細胞有保護作用，如IL-4、IL-10等；有的細胞因子表現為雙向作用，如IL-1和TNF-α，但當它們在外周血及局部組織中濃度顯著增高時，主要表現為β細胞損傷作用；細胞因子之間還可產生協同效應。上述提示Th1和Th2之間存在相互調節和制約的關系，T1DM患者Th1及其細胞因子比例增高，Th2及其細胞因子比例降低，免疫調節紊亂與T1DM發病有密切關系。3）胰島β細胞損傷的機制：免疫細胞通過各種細胞因子（如IL-1β、TNF-α、INF-γ等）或其他介質單獨或協同、直接或間接造成β細胞損傷，促進胰島炎癥形成。T1DM胰島β細胞破壞可由于壞死或凋亡，其中凋亡更為重要。4．自然史T1DM的發生發展經歷以下階段：①個體具有遺傳易感性，在其生命的早期階段并無任何異常；②某些觸發事件如病毒感染引起少量胰島β細胞破壞并啟動自身免疫過程；③出現免疫異常，可檢測出各種胰島細胞抗體；④胰島β細胞數目開始減少，仍能維持糖耐量正常；⑤胰島β細胞持續損傷達到一定程度時（通常只殘存10％β細胞），胰島素分泌不足，糖耐量降低或出現臨床糖尿病，需用胰島素治療；⑥最后胰島β細胞幾乎完全消失，需依賴胰島素維持生命。（二）2型糖尿病T2DM也是復雜的遺傳因素和環境因素共同作用的結果，目前對T2DM的病因仍然認識不足，T2DM可能是一種異質性情況。1．遺傳因素與環境因素T2DM是由多個基因及環境因素綜合引起的復雜病，其遺傳特點為：①參與發病的基因很多，分別影響糖代謝有關過程中的某個中間環節，而對血糖值無直接影響；②每個基因參與發病的程度不等，大多數為次效基因，可能有個別為主效基因；③每個基因只是賦予個體某種程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應形成遺傳易感性。環境因素包括人口老齡化、現代生活方式、營養過剩、體力活動不足、子宮內環境以及應激、化學毒物等。在遺傳因素和上述環境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發生有密切關系。有關肥胖的病因和發病機制詳見第八篇第五章。2．胰島素抵抗和β細胞功能缺陷在存在胰島素抵抗的情況下，如果β細胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；當β細胞功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時，就會發生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發病機制的兩個要素，不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不同，同一患者在疾病進展過程中兩者的相對重要性也可能發生變化。（1）胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。胰島素降低血糖的主要機制包括抑制肝臟葡萄糖產生（HGP）、刺激內臟組織（肝和胃腸道）對葡萄糖的攝取以及促進外周組織（骨骼肌、脂肪）對葡萄糖的利用。組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調節過程、受體后信息傳遞至發揮效應的過程以及影響體脂含量和分布異常的過程等。遺傳因素可能引起上述生物學過程中有關環節多種基因的多態性或突變，胰島素抵抗可能是多種基因細微變化疊加效應的后果。環境因素中主要為攝食過多、體力勞動過少導致肥胖（尤其是中心性肥胖），可引起一系列代謝變化和細胞因子的表達異常，如游離脂肪酸（FFA）、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂聯素降低以及慢性內質網應激等，進一步抑制胰島素信號轉導途徑，加重胰島素抵抗。（2）β細胞功能缺陷：T2DM的β細胞功能缺陷主要表現為：①胰島素分泌量的缺陷：隨著空腹血糖濃度增高，最初空腹及葡萄糖刺激后胰島素分泌代償性增多（但相對于血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的）；但當空腹血糖濃度進一步增高時，胰島素分泌反應逐漸降低。②胰島素分泌模式異常：靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）中第一時相胰島素分泌減弱或消失；口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失；胰島素脈沖式分泌削弱；胰島素原和胰島素的比例增加等。影響胰島β細胞分泌胰島素的生物學過程主要包括口細胞胰島素合成及分泌過程、損傷過程以及再生、修復過程。影響上述過程的遺傳因素、各種原因引起的β細胞數量減少、胰島淀粉樣沉積物等均可導致β細胞功能缺陷。低體重兒、胎兒期或出生早期營養不良可損傷口細胞發育。3．葡萄糖毒性和脂毒性在糖尿病發生發展過程中所出現的高血糖和脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島B細胞功能，分別稱為“葡萄糖毒性（glumotoxicity）”和“脂毒性（lipotoxicity）”，是糖尿病發病機制中最重要的獲得性因素。脂毒性還可能是T2DM發病機制中的原發性因素。血循環中FFA濃度過高以及非脂肪細胞（主要是肌細胞、肝細胞、胰島β細胞）內脂質含量過多可通過各種有關途徑導致胰島素抵抗性的發生以及引起胰島β細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷。4．自然史T2DM早期存在胰島素抵抗而胰島B細胞可代償性增加胰島素分泌時，血糖可維持正常；當β細胞功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時，才會進展為IGR和糖尿病。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長，但隨著病情進展，相當一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。【臨床表現】（一）基本臨床表現1．代謝紊亂癥狀群血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲；外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質代謝負平衡，漸見乏力、消瘦，兒童生長發育受阻；為了補償損失的糖、維持機體活動，患者常易饑、多食，故糖尿病的臨床表現常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗時發現高血糖。2．并發癥和（或）伴發病見下文。（二）常見類型糖尿病的臨床特點1．1型糖尿病（1）自身免疫性1型糖尿病（1A型）：診斷時臨床表現變化很大，可以是輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷，取決于病情發展階段。多數青少年患者起病較急，癥狀較明顯；未及時診斷治療，當胰島素嚴重缺乏或病情進展較快時，可出現DKA，危及生命（詳見下文“糖尿病酮癥酸中毒”）。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現不明顯，經歷一段或長或短的糖尿病不需胰島素治療的階段，有稱為“成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadults，LADA）”。盡管起病急緩不一，一般很快進展到糖尿病需用胰島素控制血糖或維持生命。這類患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。血漿基礎胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平。胰島β細胞自身抗體檢查可以陽性。（2）特發性1型糖尿病（1B型）：通常急性起病，胰島β細胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床上表現為糖尿病酮癥甚至酸中毒，但病程中β細胞功能可以好轉以至于一段時期無需繼續胰島素治療。胰島β細胞自身抗體檢查陰性。在不同人種中臨床表現可有不同。病因未明，其臨床表型的差異反映出病因和發病機制的異質性。診斷時需排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。2．2型糖尿病一般認為，95％糖尿病患者為T2DM，目前認為這一估算偏高，其中約5％可能屬于“其他類型”。本病為一組異質性疾病，包含許多不同病因者。可發生在任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后起病；多數發病緩慢，癥狀相對較輕，半數以上無任何癥狀；不少患者因慢性并發癥、伴發病或僅于健康檢查時發現。很少自發性發生DKA，但在感染等應激情況下也可發生DKA。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段一般較長，隨著病情進展，相當一部分患者需用胰島素控制血糖、防治并發癥或維持生命。常有家族史。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時或先后發生，并伴有高胰島素血癥，目前認為這些均與胰島素抵抗有關，稱為代謝綜合征。有的早期患者進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5小時血漿胰島素水平不適當地升高，引起反應性低血糖，可成為這些患者的首發臨床表現。3．某些特殊類型糖尿病（1）青年人中的成年發病型糖尿病（MODY）：是一組高度異質性的單基因遺傳病。主要臨床特征：①有三代或以上家族發病史，且符合常染色體顯性遺傳規律；②發病年齡小于25歲；③無酮癥傾向，至少5年內不需用胰島素治療。（2）線粒體基因突變糖尿病：最早發現的是線粒體tRNA亮氨酸基因3243位點發生A→G點突變，引起胰島β細胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌。臨床特點為：①母系遺傳；②發病早，β細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；③身材多消瘦（BMI<24）；④常伴神經性耳聾或其他神經肌肉表現。4．妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常，均可認為是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者稱為“糖尿病合并妊娠”。但二者均需有效處理，以降低圍生期疾病的患病率和病死率。GDM婦女分娩后血糖可恢復正常，但有若干年后發生T2DM的高度危險性；此外，GDM患者中可能存在各種類型糖尿病，因此，應在產后6周復查，確認其歸屬及分型，并長期追蹤觀察。【并發癥】（一）急性嚴重代謝紊亂指DKA和高血糖高滲狀態，見下文。（二）感染性并發癥糖尿病患者常發生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復發生，有時可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發癥，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結核的發生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴展播散，形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，反復發作可轉為慢性。（三）慢性并發癥糖尿病的慢性并發癥可遍及全身各重要器官，發病機制極其復雜，尚未完全闡明，認為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激等多方面因素的相互影響有關。高血糖引起的氧化應激是重要的共同機制，進一步引起多元醇途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C（PKC）激活以及己糖胺途徑激活，導致組織損傷。此外，直接或間接參與各種慢性并發癥的發生、發展的有關因素尚包括：胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細胞的內分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態、血管內皮細胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常等。各種并發癥可單獨出現或以不同組合同時或先后出現。并發癥可在診斷糖尿病前業已存在，有些患者因并發癥作為線索而發現糖尿病。大多數糖尿病患者死于心、腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5～2.7倍，心血管病的死亡增加1.5～4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。1．大血管病變與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發病年齡較輕，病情進展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的發生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。2．微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100/μm以下的毛細血管及微血管網。微血管病變是糖尿病的特異性并發癥，其典型改變是微循環障礙和微血管基底膜增厚，發生機制極為復雜，除了與上述糖尿病慢性并發癥的共同發病機制有關外，尚涉及以下方面：①細胞內信號轉導過程異常；②細胞外信號分子調節異常，如各種生長因子和細胞因子（轉化生長因子-β最為重要）、腎素-血管緊張素系統（RAS）異常等；③全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經系統活性異常等。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要。（1）糖尿病腎病：常見于病史超過10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因；在T2DM，其嚴重性僅次于心、腦血管病。病理改變有3種類型：①結節性腎小球硬化型，有高度特異性；②彌漫性。腎小球硬化型，最常見，對腎功能影響最大，但特異性較低，類似病變也可見于系膜毛細血管性腎小球腎炎和系統性紅斑狼瘡等疾病；③滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學改變與臨床表現和腎功能損害程度缺乏恒定的相關性。糖尿病腎損害的發生、發展可分五期：①I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球人球小動脈擴張，腎血漿流量增加，腎小球內壓增加，腎小球濾過率（GFR）明顯升高；②Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多數正常，可間歇性增高（如運動后、應激狀態），GFR輕度增高；③Ⅲ期：早期腎病，出現微量白蛋白尿，即UAER持續在20～200μg/min（正常<10μg/min），GFR仍高于正常或正常；④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當于尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；⑤V期：尿毒癥，多數腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。腎臟血流動力學異常是本病早期的重要特點，表現為高灌注（腎血漿流量過高）狀態，可促進病情進展。美國糖尿病協會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）（2007）推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標本的白蛋白/肌酐比率，<30μg/mg、30～299μg/mg和≥300μg/mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。（2）糖尿病性視網膜病變：糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網膜病變，是失明的主要原因之一。視網膜改變可分為六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤、小出血點；Ⅱ期：出現硬性滲出；Ⅲ期：出現棉絮狀軟性滲出。以上I～Ⅲ期為背景性視網膜病變。Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；V期：纖維血管增殖、玻璃體機化；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離、失明。以上Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網膜病變（PDR）。當出現PDR時，常伴有糖尿病腎病及神經病變。（3）其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死。稱為糖尿病心肌病，可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并發癥可以加重那些同時患有糖尿病和其他心臟病患者的預后。3．神經系統并發癥可累及神經系統任何一部分。認為其發生機制尚涉及大血管和微血管病變、免疫機制以及生長因子不足等。（1）中樞神經系統并發癥：①伴隨嚴重DKA、高血糖高滲狀態或低血糖癥出現的神志改變；②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性癡呆危險性增高等。（2）周圍神經病變：最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。先出現肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期可有運動神經受累，出現肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進、后期減弱或消失，音叉震動感減弱或消失。電生理檢查可早期發現感覺和運動神經傳導速度減慢。單一外周神經損害較少發生，主要累及腦神經。（3）自主神經病變：也較常見，并可較早出現，影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統功能。臨床表現為瞳孔改變（縮小且不規則、光反射消失、調節反射存在），排汗異常（無汗、少汗或多汗），胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉（飯后或午夜）、便秘等，直立性低血壓、持續心動過速、心搏間距延長等，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、陽痿等。4．糖尿病足與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。輕者表現為足部畸形、皮膚干燥和發涼、胼胝（高危足）；重者可出現足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。5．其他糖尿病還可引起視網膜黃斑病（水腫）、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等其他眼部并發癥。皮膚病變也很常見，某些為糖尿病特異性，大多數為非特異性，但臨床表現和自覺癥狀較重。【實驗室檢查】（一）糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查1．尿糖測定大多采用葡萄糖氧化酶法，測定的是尿葡萄糖，尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。并發腎臟病變時，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時，雖然血糖正常，尿糖可陽性。2．血糖測定和OGTT血糖升高是診斷糖尿病的主要依據，又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。血糖值反映的是瞬間血糖狀態。常用葡萄糖氧化酶法測定。抽靜脈血或取毛細血管血。可用血漿、血清或全血。如血細胞比容正常，血漿、血清血糖比全血血糖可升高15％。診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖，治療過程中隨訪血糖控制程度時可用便攜式血糖計（毛細血管全血測定）。當血糖高于正常范圍而又未達到診斷糖尿病標準時，須進行OGTT。OGTT應在清晨空腹進行，成人口服。75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250～300rnl水中，5～10分鐘內飲完，空腹及開始飲葡萄糖水后2小時測靜脈血漿葡萄糖。兒童服糖量按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。3．糖化血紅蛋白（GHbA1）和糖化血漿白蛋白測定GHbA1是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發生非酶催化反應（一種不可逆的蛋白糖化反應）的產物，其量與血糖濃度呈正相關。GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1C（A1C）最為主要。正常人A1C占血紅蛋白總量的3％～6％，不同實驗室之間其參考值有一定差異。血糖控制不良者A1C升高，并與血糖升高的程度相關。由于紅細胞在血循環中的壽命約為120天，因此A1C反映患者近8～12周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監測指標之一。血漿蛋白（主要為白蛋白）同樣也可與葡萄糖發生非酶催化的糖化反應而形成果糖胺（fructosamine，FA），其形成的量與血糖濃度相關，正常值為1.7～2.8mmol/I。。由于白蛋白在血中濃度穩定，其半衰期為19天，故FA反映患者近2～3周內總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情監測的指標。（二）胰島β細胞功能檢查1．胰島素釋放試驗正常人空腹基礎血漿胰島素約為35～145pmol/I。（5～20mU/L），口服75g無水葡萄糖（或100g標準面粉制作的饅頭）后，血漿胰島素在30～60分鐘上升至高峰，峰值為基礎值5～10倍，3～4小時恢復到基礎水平。本試驗反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。胰島素測定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。2．C肽釋放試驗方法同上。基礎值不小于400pmol/I。，高峰時間同上，峰值為基礎值5～6倍。也反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。C肽測定不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。3．其他檢測β細胞功能的方法如靜脈注射葡萄糖一胰島素釋放試驗可了解胰島素釋放第一時相，胰升糖素-C肽刺激試驗反映β細胞儲備功能等，可根據患者的具體情況和檢查目的而選用。（三）并發癥檢查根據病情需要選用血脂、肝腎功能等常規檢查，急性嚴重代謝紊亂時的酮體、電解質、酸堿平衡檢查，心、肝、腎、腦、眼科以及神經系統的各項輔助檢查等。（四）有關病因和發病機制的檢查GAD65抗體、IAA及IA-2抗體的聯合檢測；胰島素敏感性檢查；基因分析等。【診斷與鑒別診斷】大多數糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并無明顯癥狀。在臨床工作中要善于發現糖尿病，盡可能早期診斷和治療。糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據，應注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應加驗餐后血糖，必要時進行OGTT。診斷時應注意是否符合糖尿病診斷標準、分型、有無并發癥和伴發病或加重糖尿病的因素存在。（一）診斷線索①三多一少癥狀。②以糖尿病的并發癥或伴發病首診的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反復發作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結核病等；血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網膜病、周圍神經炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等。③高危人群：IGR[IFG和（或）IGT]、年齡超過45歲、肥胖或超重、巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史。此外，30～40歲以上健康體檢或因各種疾病、手術住院時應常規排除糖尿病。（二）診斷標準目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999），要點如下：1．糖尿病診斷是基于空腹（FPG）、任意時間或OGTT中2小時血糖值（2hPG）。空腹指8～10小時內無任何熱量攝人。任意時間指一日內任何時間，無論上一次進餐時間及食物攝人量。OGTT采用75g無水葡萄糖負荷。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。FPG3.9～6.0mmol/L（70～108mg/d1）為正常；6.1～6.9mmol/L（110～125mg/d1）為IFG；≥7.0mmol/L（126mg/d1）應考慮糖尿病。OGTT2hPG<7.7mmol/L（139mg/d1）為正常糖耐量；7.8～11.0mmol/L（140～199mg/d1）為IGT；≥11.1mmol/L（200mg/d1）應考慮糖尿病。糖尿病的診斷標準為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1），或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/d1）。需重復一次確認，診斷才能成立。2．對于臨床工作，推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。如用全血或毛細血管血測定，其診斷切點有所變動（表8-2-1）。不主張測定血清葡萄糖。3．對于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天復查核實而確定診斷。如復查結果未達到糖尿病診斷標準，應定期復查。IFG或IGT的診斷應根據3個月內的兩次OGTT結果，用其平均值來判斷。在急性感染、創傷或各種應激情況下可出現血糖暫時升高，不能以此診斷為糖尿病，應追蹤隨訪。4．兒童糖尿病診斷標準與成人相同。（三）鑒別診斷注意鑒別其他原因所致尿糖陽性。腎性糖尿因腎糖閾降低所致，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏試劑（硫酸銅）檢測呈陽性反應，用葡萄糖氧化酶試劑檢測呈陰性反應。甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進食后1/2～1小時血糖過高，出現糖尿，但FPG和2hPG正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進食后1/2～1小時血糖過高，出現糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小時血糖正常或低于正常。急性應激狀態時，胰島素拮抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質激素、腎上腺皮質激素和生長激素）分泌增加，可使糖耐量減低，出現一過性血糖升高、尿糖陽性，應激過后可恢復正常。（四）分型最重要的是鑒別T1DM和T2DM，由于二者缺乏明確的生化或遺傳學標志，主要根據以上所述疾病的臨床特點和發展過程，從發病年齡、起病急緩、癥狀輕重、體重、酮癥酸中毒傾向、是否依賴胰島素維持生命等方面，結合胰島β細胞自身抗體和β細胞功能檢查結果而進行臨床綜合分析判斷。從上述各方面來說，二者的區別都是相對的，有些患者暫時不能明確歸為T1DM或T2DM，可隨訪而逐漸明確分型。MODY和線粒體基因突變糖尿病有一定臨床特點，但確診有賴于基因分析。許多內分泌病，如肢端肥大癥（或巨人癥）、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發性糖尿病。還要注意藥物和其他特殊類型糖尿病（上述），一般不難鑒別。（五）并發癥和伴發病的診斷對糖尿病的各種并發癥以及代謝綜合征的其他組分，如經常伴隨出現的肥胖、高血壓、血脂異常等也須進行相應檢查和診斷以便給予治療。【治療】由于對糖尿病的病因和發病機制尚未完全闡明，缺乏病因治療。強調治療須早期和長期、積極而理性以及治療措施個體化的原則。治療目標為糾正代謝紊亂，消除癥狀、防止或延緩并發癥的發生，維持良好健康和學習、勞動能力，保障兒童生長發育，延長壽命，降低病死率，而且要提高患者生活質量。國際糖尿病聯盟（IDF）提出了糖尿病治療的5個要點分別為：醫學營養治療、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。近年來循證醫學的發展促進了糖尿病治療觀念上的進步。DCCT（糖尿病控制與并發癥研究，1993）和UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究，1998）分別對大樣本的T1DM和T2DM患者進行了平均為期6.5年和10.4年的長期隨訪，結果表明應用強化治療使血糖接近正常可減少微血管病變的發生，首次證實控制血糖的重要性。EDIC研究（糖尿病干預和并發癥的流行病學研究，2003）為DCCT的后續研究，初步結果表明早期強化治療可延緩T1DM動脈粥樣硬化的發展，這一保護作用可持續較長時間（稱為“代謝記憶效應”）；Steno-2研究（2003）結果表明，全面控制T2DM的危險因素可以降低心血管和微血管病變的發生。在糖尿病診斷之時就應該注意保護或逆轉胰島β細胞功能以及改善胰島素敏感性，而不僅僅是控制血糖。除了控制空腹高血糖，還應注意餐后血糖和HbA1c達標，減少全天血糖波動。糖尿病心血管病的病因及發病機制十分復雜，與高血糖以及多種危險因素有關，因此糖尿病防治策略應該是全面治療心血管危險因素，除積極控制高血糖外，還應糾正脂代謝紊亂、嚴格控制血壓、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重和戒煙等并要求達標（表8-2-2）。（一）糖尿病健康教育是重要的基礎治療措施之一。自20世紀90年代以來，傳統醫學模式被生物-心理-社會醫學模式取代，醫護工作從以疾病為中心向以患者為中心轉變。健康教育被公認是治療成敗的關鍵。良好的健康教育可充分調動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利于疾病控制達標、防止各種并發癥的發生和發展，降低耗費和負擔，使患者和國家均受益。健康教育包括糖尿病防治專業人員的培訓，醫務人員的繼續醫學教育，患者及其家屬和公眾的衛生保健教育。應對患者和家屬耐心宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，學會測定尿糖或正確使用便攜式血糖計，掌握醫學營養治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物的注意事項，學會胰島素注射技術，從而在醫務人員指導下長期堅持合理治療并達標，堅持隨訪，按需要調整治療方案。生活應規律，戒煙和烈性酒，講求個人衛生，預防各種感染。（二）醫學營養治療（medicalnutritiontherapy，MNT）是另一項重要的基礎治療措施，應長期嚴格執行。對T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規則的餐次安排等措施基礎上，配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖。對T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫學營養治療有利于減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖約物劑量。醫學營養治療方案包括：1．計算總熱量首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡易公式計算理想體重[理想體重（kg）=身高（cm）－105]，然后根據理想體重和工作性質，參照原來生活習慣等，計算每日所需總熱量。成年人休息狀態下每日每公斤理想體重給予熱量105～125.5M（25～30kcal），輕體力勞動125.5～146kJ（30~35kcal），中度體力勞動146～167kJ（35~40kcal），重體力勞動167kJ（40kcal）以上。兒童、孕婦、乳母、營養不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復至理想體重的±5％左右。2．營養物質含量糖類約占飲食總熱量50％～60％，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖飲料等）。蛋白質含量一般不超過總熱量15％，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營養不良或伴有消耗性疾病者增至1.5～2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至0.8g，血尿素氮升高者應限制在0.6g。蛋白質應至少有1/3來自動物蛋白質，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量30％，飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應為1：1：1，每日膽固醇攝人量宜在300rag以下。此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進胃腸蠕動、防止便秘。每El飲食中纖維素含量不宜少于40g，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日攝人食鹽應限制在10g以下。限制飲酒。3．合理分配確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質、脂肪的組成后，按每克糖類、蛋白質產熱16.7kJ（4kcal），每克脂肪產熱37.7M（9kcal），將熱量換算為食品后制訂食譜，并根據生活習慣、病情和配合藥物治療需要進行安排。可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。4．隨訪以上僅是原則估算，在治療過程中隨訪調整十分重要。如肥胖患者在治療措施適當的前提下，體重不下降，應進一步減少飲食總熱量；體型消瘦的患者，在治療中體重有所恢復，其飲食方案也應適當調整，避免體重繼續增加。（三）體育鍛煉應進行有規律的合適運動。根據年齡、性別、體力、病情及有無并發癥等不同條件，循序漸進和長期堅持。T1DM患者接受胰島素治療時，常可能處于胰島素相對不足和胰島素過多之間。在胰島素相對不足時進行運動可使肝葡萄糖輸出增加、血糖升高；在胰島素相對過多時運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，有可能誘發低血糖反應。故對T1DM患者，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大，持續時間不宜過長。對T2DM患者（尤其是肥胖患者），適當運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴重微血管病變者，亦應按具體情況作妥善安排。（四）病情監測定期監測血糖，并建議患者應用便攜式血糖計進行自我監測血糖（SMBG）；每3～6個月定期復查AIC，了解血糖總體控制情況，及時調整治療方案。每年1～2次全面復查，了解血脂以及心、腎、神經和眼底情況，盡早發現有關并發癥，給予相應治療。（五）口服藥物治療1．促胰島素分泌劑（1）磺脲類（sulfonylureas，SUs）：第一代SUs如甲苯磺丁脲（tolbutamide，D-860）、氯磺丙脲（chlorpropamide）等已很少應用；第二代SUs有格列本脲（glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide）、格列齊特（gliclazide）、格列喹酮（gliquidone）和格列美脲（glimepiride）等。第二代SUs的作用特點見表8-2-3。SUs的主要作用為刺激胰島β細胞分泌胰島素，其作用部位是胰島β細胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道（KATP）。K腳是鉀離子進出細胞的調節通道，對葡萄糖以及SUs刺激胰島素分泌非常重要。當血糖水平升高時，葡萄糖被胰島β細胞攝取和代謝，產生ATP，ATP/ADP比值升高，關閉KATP，細胞內鉀離子外流減少，細胞膜去極化，激活電壓依賴性鈣離子通道，鈣離子內流及細胞內鈣離子濃度增高，刺激含有胰島素的顆粒外移和胰島素釋放，使血糖下降。KATP由內向整流型鉀離子通道（Kir）和磺脲類受體（SUR）組成，含有4個Kir亞單位和4個SUR亞單位。Kir形成鉀離子通道，SUR則調節Kir開放或關閉。SUs與SUR結合，也可關閉KATP，通過上述相同過程，啟動胰島素分泌而降低血糖，其作用不依賴于血糖濃度。SUs降血糖作用的前提條件是機體尚保存相當數量（30％以上）有功能的胰島β細胞。適應證：SUs作為單藥治療主要選擇應用于新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運動治療血糖控制不理想時。年齡>40歲、病程<5年、空腹血糖<10mmol/L時效果較好。隨著疾病進展，SUs需與其他作用機制不同的口服降糖藥或胰島素聯合應用。當T2DM晚期β細胞功能幾乎消失殆盡時，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。禁忌證或不適應證：T1DM，有嚴重并發癥或晚期B細胞功能很差的T2DM，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術圍手術期，全胰腺切除術后，對SUs過敏或有嚴重不良反應者等。不良反應：①低血糖反應：最常見而重要，常發生于老年患者（60歲以上）、肝腎功能不全或營養不良者，藥物劑量過大、體力活動過度、進食不規則、進食減少、飲含酒精飲料等為常見誘因。糖尿病患者隨病程延長和自主神經系統損傷，對低血糖的對抗調節能力越來越差，低血糖癥狀也越來越不明顯、不易被察覺。嚴重低血糖可誘發心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復或持續低血糖可導致神經系統不可逆損傷、甚至昏迷死亡，應予避免。作用時間長的藥物（如格列本脲和格列美脲）較容易引起低血糖，而且持續時間長、停藥后仍可反復發作，急診處理時應予足夠重視。②體重增加：可能與刺激胰島素分泌增多有關。③皮膚過敏反應：皮疹、皮膚瘙癢等。④消化系統：上腹不適、食欲減退等，偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸。⑤心血管系統：上述SUs關閉β細胞膜上KATP而刺激胰島素分泌，但KATP至少有三種類型：SURl/Kir6.2主要分布在胰腺β細胞和大腦神經元，SUR2A/Kir6.2主要在心肌、骨骼肌，SUR2B/Kir6.2主要在血管平滑肌。心肌細胞和血管平滑肌細胞上的KATP主要調節心肌收縮、氧耗量、血管阻力和血流量，在生理情況下基本上是關閉的，缺血時則開放，使血管阻力下降、血流量增加，可減輕對心肌組織的損傷。SUs關閉心肌/血管平滑肌細胞膜上的KATP，可能妨礙缺血時的正常反應。不同SUs對不同類型KATP的親和力不同、選擇性結合的特異性不同，某些SUs。可能對心血管系統帶來不利影響，但有待于以心血管事件為終點的隨機對照臨床試驗證實。臨床應用：目前應用的基本上是第二代SUs。各種藥物的降糖機制基本一致，雖存在作用強度的差別（格列美脲最強），但作用強的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數的各種SUs臨床效能大致相似，各種SUs最大劑量時降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時一次服用，根據血糖逐漸增加劑量，劑量較大時改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達到良好控制。格列吡嗪和格列齊特的控釋藥片，也可每天服藥一次。一般來說，格列本脲作用強、價廉，目前應用仍較廣泛，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人；輕度腎功能減退（肌酐清除率>60ml/min）時幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退（肌酐清除率30～60ml/min）時宜使用格列喹酮，重度腎功能減退（肌酐清除率<30ml/min）時格列喹酮也不宜使用。應強調不宜同時使用各種SUs，也不宜與其他胰島素促分泌劑（如格列奈類）合用。（2）格列奈類：此類藥物也作用在胰島口細胞膜上的K腳，但結合位點與SUs不同，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖癥發生率低、程度較輕而且限于餐后期間。較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。可單獨或與二甲雙胍、胰島素增敏劑等聯合使用。禁忌證和不適應證與SUs相同。于餐前或進餐時口服。有兩種制劑：①瑞格列奈（repaglinide）：為苯甲酸衍生物，常用劑量為每次0.5～4mg。②那格列奈（nateglinide）：為D-苯丙氨酸衍生物，常用劑量為每次60～120mg。2．雙胍類（biguanides）目前廣泛應用的是二甲雙胍。主要作用機制為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用。近年來認為二甲雙胍可能通過激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）信號系統而發揮多方面的代謝調節作用。單獨用藥極少引起低血糖，與SUs或胰島素合用則有可能出現低血糖。二甲雙胍治療T2DM尚伴有體重減輕、血脂譜改善、纖溶系統活性增加、血小板聚集性降低、動脈壁平滑肌細胞和成纖維細胞生長受抑制等，被認為可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發癥。適應證：①T2DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或聯合應用其他藥物。②T1DM：與胰島素聯合應有可能減少胰島素用量和血糖波動。禁忌證或不適應證：①腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養不良、消瘦者不宜使用本藥；②T1DM不宜單獨使用本藥；③T2DM合并急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、外傷、大手術、孕婦和哺乳期婦女等；④對藥物過敏或有嚴重不良反應者；⑤酗酒者。肌酐清除率<60ml/min時不宜應用本藥。不良反應：①消化道反應：進餐時服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應；②皮膚過敏反應；③乳酸性酸中毒：為最嚴重的副作用，苯乙雙胍用量較大或老年患者、肝腎心肺功能不好及缺氧等時易發生。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴格按照推薦用法。臨床應用：兒童不宜服用本藥，除非明確為肥胖的T2DM及存在胰島素抵抗。年老患者慎用，藥量酌減，并監測腎功能。準備作靜脈注射碘造影劑檢查的患者應事先暫停服用雙胍類藥物。現有兩種制劑：①二甲雙胍（metformin）：500～1500mg/d，分2～3次口服，最大劑量不超過2g/d。②苯乙雙胍（phenformin，DBI）：50～150mg/d，分2～3次服用，此藥現已少用，有些國家禁用。3．噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs，格列酮類）主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用。PPARγ是一種調節基因轉錄的因子，被激活后調控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄，誘導調節糖、脂代謝的相關蛋白的表達。TZDs被稱為胰島素增敏劑，明顯減輕胰島素抵抗，主要刺激外周組織的葡萄糖代謝，降低血糖；還可改善血脂譜、提高纖溶系統活性、改善血管內皮細胞功能、使C反應蛋白下降等，對心血管系統和腎臟顯示出潛在的器官保護作用。TZDs促進脂肪重新分布、從內臟組織轉移至皮下組織，可能與其提高胰島素敏感性的作用有關。近來發現它也可改善胰島β細胞功能。TZDs可單獨或與其他降糖藥物合用治療T2DM患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者；不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。主要不良反應為水腫、體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。單獨應用不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發生低血糖。現有兩種制劑：①羅格列酮（rosiglitazone）：用量為4～8mg/d，每日1次或分2次口服；②吡格列酮（pioglitazone）：用量為15～30mg/d，每日1次口服。4．a葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。作為T2DM第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者，可單獨用藥或與其他降糖藥物合用。T1DM患者在胰島素治療基礎上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常見不良反應為胃腸反應，如腹脹了排氣增多或腹瀉。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發生低血糖，且一旦發生，應直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進食雙糖或淀粉類食物無效。腸道吸收甚微，通常無全身毒性反應，但對肝、腎功能不全者仍應慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。現有兩種制劑：①阿卡波糖（acarbose）：主要抑制α-淀粉酶，每次50～100mg，每日3次；②伏格列波糖（voglibose）：主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，每日3次。AGI應在進食第一口食物后服用。飲食成分中應有一定量的糖類，否則AGI不能發揮作用。（六）胰島素治療1．適應證①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發癥；④手術、妊娠和分娩；⑤T2DMβ細胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。2．胰島素制劑按作用起效快慢和維持時間，胰島素制劑可分為短（速）效、中效和長（慢）效三類。速效有普通（正規）胰島素（regularinsulin，RI），皮下注射后發生作用快，但持續時間短，是唯一可經靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutralprotamineHagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅混懸液（1enteinsulinzincsuspension）。長效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（protaminezinc：insulin，PZI，魚精蛋白鋅胰島素）和特慢胰島素鋅混懸液（ultralenteinsulinzincslaspension）。幾種制劑的特點見表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長效胰島素無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素。根據來源，目前胰島素制劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動物來源的胰島素更少引起免疫反應。胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長效制劑。已在國內上市的有：（1）速效胰島素類似物：①賴脯胰島素（instalinlispro）：將胰島素B鏈28位的脯氨酸（Pro）與29位的賴氨酸（Lys）次序顛倒（LysB28ProB29）；②門冬胰島素（insulinaspartt）：胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代（AspB28）。上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達峰，持續2～5個小時。速效胰島素類似物可于進餐前注射，起效快、達峰快、作用時間短，更符合進餐時的生理需求。（2）長效胰島素類似物：①甘精胰島素（insulinglargine）：胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收。②胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個游離脂肪酸側鏈，切去第30位蘇氨酸，經修飾后可與血漿白蛋白結合而延長其作用。長效胰島素類似物提供的基礎胰島素水平較穩定，血糖控制較好，低血糖發生減少。胰島素吸入劑：有經肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開始上市。注意事項：當從動物胰島素改為用人胰島素制劑時，發生低血糖的危險性增加，應嚴密觀察。胰島素制劑類型、種類、注射技術、注射部位、患者反應性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強度和維持時間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，應避免溫度過高、過低（不宜>30℃或<2℃）及劇烈晃動。我國常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規格，使用時應注意注射器與胰島素濃度匹配。某些患者需要混合使用速、中效胰島素，現有各種比例的預混制劑，最常用的是含30％短效和70％中效的制劑。胰島素“筆”型注射器使用預先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便于攜帶。3．治療原則和方法胰島素治療應在綜合治療基礎上進行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運動狀況等，一般從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整。生理性胰島素分泌有兩種模式：持續性基礎分泌保持空腹狀態下葡萄糖的產生和利用相平衡；進餐后胰島素分泌迅速增加使進餐后血糖水平維持在一定范圍內，預防餐后高血糖發生。胰島素治療應力求模擬生理性胰島素分泌模式。1型糖尿病：對病情相對穩定、無明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/（kg·d）。維持晝夜基礎胰島素水平約需全天胰島素劑量的40％～50％，剩余部分分別用于每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時注射速效胰島素類似物）使胰島素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基礎胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎水平，并減少夜間發生低血糖的危險性，另于早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎水平；②每天注射1～2次長效胰島素或長效胰島素類似物使體內胰島素水平達到穩態而無明顯峰值。目前較普遍應用的強化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。應為患者制訂試用方案，逐漸調整，至達到良好血糖控制。一部分T1IDM患者在胰島素治療后一段時間內病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續數周至數月。2型糖尿病：胰島素作為補充治療，用于經合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達到良好控制目標的患者，通常白天繼續服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或每天注射1～2次長效胰島素。胰島素作為替代治療（一線用藥）的適應證為：T2DM診斷時血糖水平較高，特別是體重明顯減輕的患者；口服降糖藥治療反應差伴體重減輕或持續性高血糖的患者；難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素補充治療過程中，當每日胰島素劑量已經接近50U時，可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應用胰島素作為T2DM替代治療時，可每天注射2次中效胰島素或預混制劑；β細胞功能極差的患者應按與T1DM類似的方案長期采用強化胰島素治療。采用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因為：①夜間胰島素作用不足；②“黎明現象（dawnphenomenon）”：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發生，僅于黎明短時間內出現高血糖，可能由于清晨皮質醇、生長激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致；③Somogyi效應：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導致體內胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次（于0、2、4、6、8時）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。采用強化胰島素治療時，低血糖癥發生率增加，應注意避免、及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重并發癥者不宜采用強化胰島素治療。持續皮下胰島素輸注（continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII，又稱胰島素泵）是一種更為完善的強化胰島素治療方法，放置速效胰島素或速效胰島素類似物的容器通過導管分別與針頭和泵連接，針頭置于腹部皮下組織，用可調程序的微型電子計算機控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續基礎分泌和進餐時的脈沖式釋放。定期更換導管和注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴格的無菌技術、密切的自我監測血糖和正確與及時的程序調整是保持良好血糖控制的必備條件。人工胰由血糖感受器、微型電子計算機和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態變化，將信息傳給電子計算機，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細胞分泌胰島素的模式。目前尚未廣泛應用。糖尿病患者在急性應激時，如重癥感染、急性心肌梗死、腦卒中或急癥手術等，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時不論哪一種類型糖尿病，也不論原用哪一類藥物，均應按實際需要，使用胰島素治療以渡過急性期，待急性并發癥痊愈或緩解后再調整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與急性并發癥的預后有密切關系，但應注意避免發生低血糖，對老年、合并急性心肌梗死或腦卒中的患者尤其要小心。糖尿病患者如需施行擇期大手術，尤其是在全身麻醉下施行手術，應至少在手術前3天即開始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯合應用短效和中效制劑，術后恢復期再調整糖尿病治療方案。上述情況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。4．胰島素的抗藥性和不良反應各種胰島素制劑因本身來源、結構、成分特點及含有一定量的雜質，故有抗原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強，其次為豬胰島素，人胰島素最弱。，人體多次接受胰島素注射約1個月后，血中可出現抗胰島素抗體。臨床上只有極少數患者表現為胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。此時應選用單組分人胰島素速效制劑。如皮下注射胰島素不能降低血糖，可試用靜脈注射20U并觀察1/2～1小時后血糖是否肯定下降，如仍無效，應迅速加大胰島素劑量，給予靜脈滴注，有時每日劑量可達1000U以上，并可考慮聯合應用糖皮質激素（如潑尼松每日40～80mg）及口服降糖藥治療。此時胰島素可從已形成的復合物中分離而使循環中游離胰島素驟增，引起嚴重低血糖，應嚴密監護、及早發現和處理。胰島素抗藥性經適當治療后可消失。胰島素的主要不良反應是低血糖反應，與劑量過大和（或）飲食失調有關，多見于接受強化胰島素治療者。其臨床表現、診斷和治療參閱第八篇第三章。胰島素治療初期可因鈉潴留而發生輕度水腫，可自行緩解；部分患者出現視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數周內自然恢復。胰島素過敏反應通常表現為注射部位瘙癢，繼而出現蕁麻疹樣皮疹，全身性蕁麻疹少見，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀，罕見嚴重過敏反應（如血清病、過敏性休克）。處理措施包括更換胰島素制劑，使用抗組胺藥和糖皮質激素以及脫敏療法等。嚴重者需停止或暫時中斷胰島素治療。脂肪營養不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復，應經常更換注射部位以防止其發生。隨著胰島素制劑的改進，目前過敏反應和脂肪營養不良已甚少發生。（七）胰升糖素樣多肽1類似物和DPPⅣ抑制劑胰升糖素樣多肽1（glucagon-1ikepeptide1，GLP-1）由腸道L細胞分泌，其主要活性形式為GLP-1（7-36）酰胺，可使T2DM患者血糖降低，作用機制如下：①刺激胰島β細胞葡萄糖介導的胰島素分泌；②抑制胰升糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出；③延緩胃內容物排空；④改善外周組織對胰島素的敏感性；⑤抑制食欲及攝食。此外，GLP-1還可促進胰島β細胞增殖、減少凋亡，增加胰島β細胞數量。GLP-1在體內迅速被二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）降解而失去生物活性，其半衰期不足2分鐘。采用長作用GLP-1類似物或DPPⅣ抑制劑可延長其作用時間。長作用GLP-1類似物有Exenatide（及其長效制劑ExenatideLAR）和Liraglutide等，須注射給藥；DPPFⅣ抑制劑有Vildagliptin、sitagliptin和Saxagliptin等，可口服給藥。（八）胰腺移植和胰島細胞移植治療對象主要為T1DM患者，目前尚局限于伴終末期腎病的T1DM患者。單獨胰腺移植或胰腎聯合移植可解除對胰島素的依賴，改善生活質量。胰島細胞移植技術已取得一定進展，2000年Edmonton方案公布后，在全球各胰島移植中心進行了試驗，移植成功率有一定提高，但目前仍處于試驗階段，許多問題有待解決。胰腺移植或胰島細胞移植均宜在技術精良、經驗豐富的醫學中心進行。（九）糖尿病慢性并發癥的治療原則糖尿病慢性并發癥是患者致殘、致死的主要原因，強調早期防治。應定期進行各種慢性并發癥篩查，以便早期診斷處理。糖尿病各種慢性并發癥的病因及發病機制十分復雜，存在共同危險因素以及各自特殊的發病機制。防治策略首先應該是全面控制共同危險因素，包括積極控制高血糖、嚴格控制血壓、糾正脂代謝紊亂、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重、戒煙和改善胰島素敏感性等并要求達標（表8-2-2）。糖尿病高血壓、血脂紊亂和大血管病變的治療原則與非糖尿病患者相似，但治療更為積極，要求更為嚴格。中國高血壓防治指南（2005年修訂版）建議，糖尿病患者血壓應控制在130/80mmHg以下；如尿蛋白排泄量達到1g/24h，血壓應控制低于125/75mmHg，但要避免出現低血壓或血壓急速下降。糖尿病作為冠心病等危癥，LDL-C治療的目標值為<2.6mmol/L（100mg/d1）。嚴格代謝控制可顯著推遲糖尿病微血管并發癥和周圍神經病變的發生與發展。對糖尿病腎病應注意早期篩查微量白蛋白尿及評估GFR，臨床上糖尿病腎病的診斷是依據糖尿病史、有微量白蛋白尿或蛋白尿，并能排除其他腎臟疾病后作出。UAER的變異較大，應多次檢測，在3～6個月內連續測3次，其中2次異常方能診斷。糖尿病腎病抗高血壓治療可延緩GFR的下降速度，降壓治療的目標值已于上述，早期腎病應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）除可降低血壓外，還可減輕微量白蛋白尿；減少蛋白質攝人量對早期腎病及腎功能不全的防治均有利，臨床腎病（Ⅳ期）即要開始低蛋白飲食，腎功能正常的患者，飲食蛋白量為每天每公斤體重0.8g，GFR下降后進一步減至0.6g并加用復方曠酮酸；PKC>B抑制劑（ruboxistaurin）治療糖尿病腎病可能有一定益處；盡早給予促紅細胞生成素（EPO）糾正貧血、盡早進行透析治療，注意殘余腎功能的保存等。應由專科醫生對糖尿病視網膜病變定期進行檢查，必要時盡早應用激光光凝治療，爭取保存視力；RAS抑制劑、PKC-β抑制劑和VEGF抗體（pegaptanib）治療視網膜病變可能有一定前景。對糖尿病周圍神經病變尚缺乏有效治療方法，通常在綜合治療的基礎上，采用多種維生素、醛糖還原酶抑制劑、肌醇以及對癥治療等可改善癥狀。對于糖尿病足，強調注意預防，防止外傷、感染，積極治療血管病變和末梢神經病變。（十）糖尿病合并妊娠的治療無論是妊娠期糖尿病或原有糖尿病而合并妊娠，妊娠對糖尿病以及糖尿病對孕婦和胎兒均有復雜的相互影響。母體供應本身及胎兒所需葡萄糖，妊娠早期嘔吐、進食減少時易出現低血糖和饑餓性酮癥酸中毒；妊娠中、晚期胰島素拮抗激素如胎盤催乳素（HPL）和雌激素等分泌增多及胰島素降解加速，使患者胰島素需要量增多，若胰島素用量不足，易出現糖尿病酮癥酸中毒；分娩后胎盤排出，多種胰島素拮抗因素迅速消失，對胰島素敏感性突然增加，若胰島素用量未及時減少，則易發生低血糖癥。此外，胎兒畸形、流產、死產、巨大胎兒或胎兒生長遲緩、新生兒低血糖癥、呼吸窘迫綜合征等以及妊娠期高血壓疾病等患病率和病死率均明顯升高，給孕婦和胎兒帶來不利影響。受孕時和整個妊娠期糖尿病病情控制良好對確保母、嬰安全至關重要。由于胎兒先天性畸形危險性最大的時期是受孕7周內或停經9周前，因而糖尿病婦女應于接受胰島素治療使血糖控制正常后才受孕，產前咨詢極為重要。醫學營養治療原則與非妊娠患者相同，務使孕婦體重正常增長。應選用短效和中效胰島素，注意調節劑量。禁用口服降血糖藥。在整個妊娠期間應密切監測孕婦血糖水平和胎兒情況。通常孕36周前早產嬰兒死亡率較高，38周后胎兒宮內死亡率增高，故主張選擇36～38周進行引產或剖宮產。但目前認為應根據胎兒和母親的具體情況綜合考慮，特別是妊娠期糖尿病，可爭取足月妊娠自然分娩。產后注意對新生兒低血糖癥的預防和處理。【預防】應在各級政府和衛生部門領導下，發動社會支持，共同參與糖尿病的預防、治療、教育、保健計劃。以自身保健和社區支持為主要內容，制訂、實施和評價各種綜合性方案。預防工作分為三級：一級預防是避免糖尿病發病；二級預防是及早檢出并有效治療糖尿病；三級預防是延緩和（或）防治糖尿