腦膠質瘤的綜合治療華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經科陳勁草腦膠質瘤

絕大多數惡性起源于神經上皮組織最常見的腦腫瘤，約占顱內腫瘤的46%發病率為3-10/10萬。表1-1神經膠質瘤的WHO（1999）分類

星形細胞性腫瘤

彌漫星形細胞性腫瘤9400/31Ⅱ

纖維性9420/3Ⅱ

原漿性9410/3Ⅱ

肥胖細胞生9411/3Ⅱ

間變性星形細胞瘤9401/3Ⅲ

膠質母細胞瘤9440/3Ⅳ

巨細胞膠質母細胞瘤9441/3Ⅳ

膠質肉瘤9442/3Ⅳ

毛細胞型星形細胞瘤9421/1Ⅰ

多形性黃色星形細胞瘤9424/3Ⅱ

室管膜下巨細胞星形細胞瘤9384/1Ⅰ

少突膠質腫瘤

少突膠質瘤9450/3Ⅱ

間變性少突膠質瘤9451/32Ⅲ

混合性膠質瘤

少突星形細胞瘤9382/3Ⅱ

間變性少突星形細胞瘤9382/3Ⅲ

室管膜腫瘤

室管膜瘤9391/3Ⅱ

細胞型9391/3Ⅱ

乳頭型9393/3Ⅱ

透明細胞型9391/3Ⅱ

伸展細胞型9391/3Ⅱ

間變性室管膜瘤9392/3Ⅲ

黏液乳頭型室管膜瘤9394/1Ⅰ

室管膜下室管膜瘤9383/1Ⅰ

脈絡叢腫瘤

脈絡叢乳頭狀瘤9390/0Ⅰ

脈絡叢癌9390/3Ⅲ

未定來源的膠質腫瘤

星形母細胞瘤9430/3Ⅱ～Ⅲ

大腦膠質瘤病9381/3Ⅲ

三腦室脊索樣膠質瘤9441/1Ⅱ神經膠質瘤的Kernohan分類

表1-2星形細胞瘤Ⅰ～Ⅳ級神經元-星形細胞瘤Ⅰ～Ⅳ級室管膜瘤Ⅰ～Ⅳ級髓母細胞瘤少突膠質瘤Ⅰ～Ⅳ級

偏良性的膠質瘤混合型少突-星形細胞瘤毛細胞型星形細胞瘤視神經膠質瘤室管膜下巨細胞型星形細胞瘤惡性膠質瘤原漿型星形細胞瘤間變性星形細胞瘤神經節膠質瘤間變性少突膠質細胞瘤黃色瘤型星形細胞瘤間變性混合性膠質瘤室管膜下瘤高度亞性的膠質瘤低度惡性的膠質瘤多形性膠質母細胞瘤纖維型（肥胖型）星形細胞瘤膠質肉瘤室管膜瘤大腦半球膠質瘤病少突膠質細胞瘤美國神經外科協會膠質瘤分類方法

（膠質細胞：由神經外胚層分化而來的細胞）特點：個別腫瘤為良性腫瘤，無需放化療（毛細胞型星型細胞瘤、少突膠質細胞瘤等）瘤細胞增生迅速并產生占位效應，彌散浸潤且浸潤邊界不清沿神經纖維和周圍組織進行滲透性擴散，侵襲并損傷腦組織和血管抗放療和化療效應發生部位：可發生于腦組織任何部位，但大部分位于幕上、大腦半球膠質瘤的治療至今沒有突破性進展，仍沿用傳統的綜合治療：

外科手術+經靜脈或口服化療+經顱放療膠質瘤的預后

（2年生存率）低級別星形細胞瘤66%間變性星形細胞瘤45%多形性膠質母細胞瘤9%問各題手術慚切除宮腫瘤脂：會蕉激活酬處于G0期的醒瘤細麥胞進局入增墾殖期見，形狹成復剩發和神惡性訪程度死升級術的后壺化晃療：夫靜脈歡或口腿服給親藥后古，進歉入全冷腦的益藥物禍僅為幼給藥番劑量級的1/結5，腫仔瘤局應部的秤藥物緩濃度惕更低術后晨放療戚：腦陶組織譜放射悔耐受蚊劑量疊約為60再Gy，73昂-8愚0G牲y才能突對瘤唉細胞蒼形成捉有效逗殺傷腦膠炭質瘤瓜的外劇科治丈療在制給定手別術計竄劃時竿要考獻慮以添下幾罵個問蔑題：1，手見術技軍術與逐經驗2術中沾電生焰理監炎測3，腫什瘤可霸能切病除的擾程度4，患土者其寺他系踢統疾渾病對荷手術溪的影辟響5，手距術創殼傷對醋身體鋪其他皇系統幸的影嚼響膠質益瘤術防前準殲備1，膠很質瘤倉其部唯位，患大小蹲，范黃圍，工與周主圍重番要結孝構的伐關系悄？2，腫獨瘤的配性質公（星混形細挑胞瘤仆，少尺突膠真質細援胞瘤奏，多你形性麻膠質茄母細逝胞瘤菜或其巡壽他疾剃病等晉）？3，手亞術能享否安狂全進協行？陳皮瓣褲，骨宿瓣，誘皮層表切開映位置濁，皮刃層功秀能區表與腫袖瘤的嬌毗鄰積關系慮，皮徹層引統流靜葵脈的礙位置閃？腫瘤伯廣泛良切除倡的影本響因避素1，腫辜瘤位剝于運霧動或寬語言哲等功危能區叛，或須者位淡于大填腦深布部，由手術筋風險弊大，某不宜毫盲目午追求翅全切。（消由于悔腫瘤紅與周璃邊組技織的陳水腫聾使腦做結構巧移位年，常規規的翼影像孕學資哀料很嫌難正旦確判積斷）2，全舍身狀兩態不吼能耐響受手瞇術，決尤其毫合并坑有全逗身性殖疾病蓮的高坡齡患哨者術前漠評估Da宴um竭as查-D程up豬or掠t的膠僅質瘤鬼分型嚼：I型腫瘤堆是團匪塊狀果腫瘤漿，侵畫襲周擾圍組霜織不剪明顯擁，這橋類腫務瘤不博常見卷，在仰臨床場上主裁要是醫指纖鵝維型話星形坑細胞班瘤II型腫瘤銷是團千塊狀師腫瘤典，不好同程做度地芬廣泛壟侵襲置周圍挑組織評，臨杠床上巖常見確的有刷星形秩細胞邪瘤，背間變謎性星濫形細暴胞瘤喜與膠殲質母喉細胞志瘤II貼I型腫瘤門為非難團塊渠狀腫獨瘤，所浸潤里的腫州瘤細悠胞彌揮散于遙腦組魚織中歷，臨握床上鋼最常萬見的育為少愧突膠轟質瘤逗。手術犯策略手術題方法悅分為：立體改定向崖下組值織活液檢，次全或切除段，擴大翠性切葵除（軌屬侵寧襲性得手術害，切胞除范扶圍更開大，帶包含漢侵襲浸性部削分）手術怕切除王膠質絮瘤的鳳臨床偏意義：獲得毅明確溉的病凍理組拐織學兔診斷川，減焦輕患炸者的蠢臨床幕癥狀久，提握高患刪者的酬生存歲質量壇，延象長患萌者的利生存籍期決定蔑手術促需綜圍合考蒼慮的蛙因素腫瘤騎因素占位嘆程度位置澡（深寧，淺揭，有拘，無僑癥狀暖）大小供血映與引廊流靜乖脈腫瘤烏的性快質（梢實性犯或囊蓋性）數量患者險因素神經籠系統辯癥狀鄉豐與體寨征（KP沒S評分莖）年齡手術妖風險翠（現槽有醫唉療條肯件，跳出血兩，感貸染）麻醉要風險滾（心冶，肺工及其朽他器攻官情樂況）是否毀為二營次手羨術（鏟第一旗次手尊術情勵況，池包括陸術式百與病熊理）患者藍和家會屬對超選擇店手術純治療詞的態侵度膠質旋瘤開停顱手飲術并冷發癥神經爭系統倍并發蟻癥運動潛或感仗覺障屯礙部分臨或完鈴全失畫語視野尖缺損局部逢并發備癥團系撇統并招發癥癲癇懲深部毯靜脈墻血栓腦積篇水天肺炎氣顱掘尿路繪感染傷口秘感染終菌偽血癥腦膜駝炎柱心蓋肌梗束死腦膿選腫貧消漿化道撲出血腦脊質液漏皂電解套質紊辯亂手術搶主張析采用波大骨踐瓣開注顱1，膠礦質瘤筑復發啦率相焰當高閉，小稠皮瓣億與小毯骨瓣跨不利摔于傷二僚次復闖發手問術選旨擇切饞口，蠶反對父單純戰為了種“微鄭創”認追求若小切惱口不蠻考慮滲膠質看瘤疾殲病的檢特殊傻性。2，由價于功鑰能區痰移位樸與功捷能區散可能渣發生剛代償俘，骨鼠瓣要仔足夠俯顯露辮鄰近聽腦組鬧織。3，癲糧癇灶欣，特喝別是戀潛在熱癲癇姥灶常點常遠珠離病裝灶區蝦，所濕以足黨夠顯職露腦偷組織顆有助債于術缺中確意定癲濟癇灶畫，術菌中消螺滅癲碌癇灶書技術租可以史為膠敬質瘤慘綜合絡治療疲提供豎可靠側保證術中冒癲癇益灶定勸位技崇術緩慢抽生長養腫瘤怨伴發碎的癲沈癇并默不都愛是起丘源于坐腫瘤狼自身猛，毗貿鄰或克遠離事腫瘤度的腦客組織合可以勵是癲弟癇灶膠質籃瘤的色手術蝦切除晃技術腫瘤渣內減棵壓（in積te幣rn埋al樣d玻ec峰om包pr棕es屈si軌on勒o離f例th輸e跡ma濾ss例)整塊交切除杜（en哈b悅lo鐘c度re蠟se碑ct灶io膏n)女，45歲，20濟07，08，彈手術病檢劉：膠冬質瘤3-蹄4級20積08，09復查病攏例甲介纖紹男性括，31歲，20傘00，11，手林術病檢蜂：膠益質瘤2-難3級手術大后1周復藏查放療腸﹢化洞療20流09，02復查顱內惱腫瘤訓瘤周季水腫備藥物芹治療定輪義瘤周圍水腫脹是指憑中樞胞神經明系統紗腫瘤望所伴晚發的醋腫瘤扔周圍價神經啦組織煌內（兆主要駝是白奪質內退）水都含量層增加致。瘤周禿水腫背的發權病機柴制總喉述PT榆BE的發份生機良制至挺今尚俯未完補全闡自明主要隆發病漲機制腫瘤滅及瘤伶周組汪織的騾異常霞血管雅增生劉及其饅內皮囑通透虧性增屬加腫瘤已細胞昂分泌辣的細什胞因適子對亡血管瘦通透痰性的村作用腫瘤漫機械抗壓迫表導致執靜脈消回流葬不暢免疫薪相關嗎因子勞和炎絲式性因葬子的承作用BB短B結構發病與機制——血管限源性灶水腫1腫瘤青細胞歷新生恩血管善結構梁異常血漿拜滲透避到腫突瘤細鋪胞外趕間隙滲漏濟到瘤乎周組織腦水損腫發病轎機制——血管小源性叮水腫2腫瘤扶因子(如VE箭GF和擴念散因圾子等)腫瘤按細胞坡引起免的局乎部炎適癥反泥應瘤周只組織霞中微楚血管賺通透坦性增腔加血腦田屏障嗚不完蚊整細胞沿外間兆隙液多增加腦水灘腫瘤周燒水腫裝的影濤像學診斷域及評窯價中樞啊神經因系統沸影像階診斷其他MR膽I衍生襪技術司，如DS憤C-鄰MR令I，DT西-M退RI等可財以定攔量分騰析瘤色周水掉腫變煩化情予況PE淺T可以劫無創凍檢測后腦血渴流及狠代謝壤過程柴，如播氧代壯謝及殿糖代造謝等每。瘤周逢水腫命臨沸床治交療藥物告治療樹的地賊位腫瘤氧是導持致瘤偷周水暖腫的嘆根本奔原因左，因蝦此切皂除腫稱瘤是酷瘤周效水腫擁治療挺的根顛本方齒法。當顱別內腫碼瘤及這瘤周午水腫渡導致剃患者計顱內竭壓增侵高并壩危及享患者際生命理時，串手術增治療拒（腫另瘤切鐮除、飛內外眠減壓傘、腦摘脊液發引流遺）仍識是臨艘床治謊療的檔主要鵝手段秒。瘤周塑水腫膠的藥脖物治結療是蕉根治枝腫瘤槳或控川制腫露瘤生夫長的竊輔助迷手段決，是左以改愉善腫頓瘤患常者的粘臨床姑癥狀猶為主吧要目番的，閃是顱債內腫絞瘤治良療的敞一個沸重要意組成橡部分肝。降低截顱內誦壓—藥物俘治療臨床搶實踐問證明啦應用蘆糖皮蒼質激若素可熊以在24嗎-4主8小時掘之內刮對瘤寺周水門腫產助生治夕療效晨果，性因此端如患許者病糠情允稈許，甚我們或推薦種術前48倍-7姑2小時雁開始礎應用爽糖皮緒質激邪素參考哈國外召治療束指南蛙，及建有關呈臨床鑒文獻閥，提本出了堆明確收的藥蘆物種鐮類選薄擇、禁使用劫時機戴和用贈法用漲量等作用紫機制1、抑即制炎幅性反趕應，繞主要蛇通過盾抑制ar納ac宣hi蝦do擋ni坦cac么id通路完的酶ph策os艱ph蘋ol控ip絹as滴eA2采.2、穩獎定溶患酶體毛膜。3、改況善瘤環周微懼循環磚（重畢建血協腦屏板障，棚減少母血腦熟屏障炸的滲嗽漏）場。4、減喊少腫妨瘤組協織內肝毛細套血管常的滲腹漏。5、減憑少腦竄脊液餃的產弦生，近減少汁血管繭密度肝，對吸抗腫祥瘤的虎血管脊生成悶效應脖（下索調VE餃GF或收摸縮血蛇管）相。常規帖治療選擇理藥物龍治療睜瘤周撇水腫淹時應私兼顧版療效發與安頸全性母兩方梅面因薯素。殼目前薯常用鴨的一逼線藥戀物為期：甲言潑尼趨龍和鴉地塞沈米松地塞嫁米松鼠的起飽始劑換量是10似mg廉/天，扛當常沉規劑緊量無瞞效時感，可漿以增侍加劑著量到20引mg題/天，14天后鉛停止退，當男劑量普超過20藍mg制/天時加，激遍素毒蛾性開償始增抗加。熔對于諒普通歸水腫產患者籍，我束們不彈推薦特超過20帆mg騾/天的惠劑量邪。有洪報道蕩應用瘡到10噸0m瓜g/天。鄉豐由于嘆地塞稀米松楚較長桌的半泊衰期負，每博天的療劑量步可以才分2，3，4次給敘予，剪此方撈案可婚以增爐強患戰者的教耐受泄能力冊，而庭不影心響治辣療的禿有效劉性。甲潑陵尼龍匹的初桐始劑輛量是80算mg哭/天，聰治療48小時那，如哭果癥胃狀不左緩解階，可賴增加及到16照0m高g/天(8只0m麻g，日般兩次)滴注蹦，如威癥狀差嚴重秘，伴懷大面燥積水檢腫（配瘤周或水腫火指數蒙為中緒度或艇重度拜），塘可以焦直接河應用16垂0m蘋g/天(8太0m掠g，日擠兩次)靜脈右滴注巴。由蘭于激濟素的萬副作普用，吉應用套劑量六超過16按0m虎g/天時熄應該肺慎重霉，但頌有報菜到應堡用到50匯0m案g/天（燈沖擊剖劑量艇），支應用鼻沖擊食劑量載時，貴時間豎應該志盡可喬能短并，并罷嚴密汁監控涌激素刃的副塵作用沈。如果7天治乖療后息效果杜滿意模，可員以考駐慮減柄少激挑素用撈量。腫瘤舟大部伏分切按除，莖水腫靠較局準限，處無癥避狀的殿患者像，糖膊皮質叢激素臉應在2-提3周內但停藥蒼，一用般在披用藥聲小于21天的屯患者播，戒圈斷癥段狀較中少見聽，每3-冶4天減顫量50備%。臨證床癥蹄狀惡酒化，薯可以值恢復鋤到以但前的播劑量窩。腫瘤君部分否切除愿，未券切除萄，伴皺水腫綢，糖繁皮質寸激素諷需更羽緩慢相的減銀量，償每8天減阿量25泉%。在感襪染，駕手術摘的應辦激狀乏態，儉應短汽時間蛋內增板加糖津皮質分激素舅用量降。合理反選擇厲糖皮禁質激偏素不同淹種類效糖皮仙質激天素的劣受體遠親和亂力不效同，詢受體京親和菌力高除的激倍素起纏效更享快，高更易效達到苦治療斬目標姜。激素種類受體親和力甲潑尼龍1190地塞米松710強的松5氫化可的松100甲潑控尼龍鵲與地濕塞米權松的衛受體組親和眾力明塑顯高框于其倆他糖逐皮質溉激素微，起架效更游快，讀更易市達到駁治療給目標甲潑前尼龍淘與地季塞米殘松，體相對怒與其疊他糖膽皮質慣激素精，具淚有較畜小的市鈉潴四留等冰鹽皮許質激資素樣濃作用任，更痰有利捉于消伐除水圣腫綜合刮以上狼兩點曬，目就前臨壯床上徒使用透的一嗽線糖旗皮質勵激素沒為甲池潑尼濱龍和鄰地塞貌米松合理禿選擇詳糖皮鼠質激躍素甲潑阿尼龍規與地夕塞米抗松的醫對比甲潑鄙尼龍C6位甲戶基增諸加糖頓皮質驢激素孟的親座脂性甲強糞龍的貿高親丹脂性閣，使李其更猴容易鑰穿透揚人體盯的脂戲肪組逝織，計而快赤速到帽達作宅用的聲靶器大官，著穿透罪脂質工屏障千，以昏迅速他起效地塞括米松C9位的瞎氟基蓮則會午降低繡親脂壩性，促增加可抗炎闖性，奴同時恥也增狹加了份對HP降A的軸吊抑制這種儉抑制籃作用趣持續48小時接以上長期鴉使用臉時會雪導致榜腎上儲腺的嚷萎縮裝，腎家上腺衫功能淡的喪貨失一旦興患者榮出現偶應激匪或突借然停普藥，嗓自身罰被抑拜制的HP議A軸不條能恢避復功缸能分湖泌糖守皮質鳳激素諸，將根出現錯臨床非上的梨“腎易上腺惡危象居”，致危及碧生命過。腦膠啟質瘤蓋的化渴療惡性召膠質敞瘤化揮療敏方感性拔與瘤擴細胞羊的分鹽子生帽物學雷改變廳有關臨床愉工作淘中發敢現：暑同一茂病理掩組織需分型聚的惡渣性腦奶膠質傘瘤對切同一碼方案單的反造應和吵預后脈不一松致分子鼓遺傳慨學：斯惡性矩膠質席瘤是音一類騰分子屋水平殘高度灰異質反性的恨疾病蝦，病振理組袋織學治相同懂的腦響膠質粘瘤的伏分子川遺傳包學改剩變不赤一致柄，因榆而對只治療末的反課應千文差萬撒別精確胞的分掀子病企理分匆型的劑個體逢化治宗療是平膠質愉瘤治囑療的芹未來膠質悔瘤化錢療策禁略對單攀純低液級別飛無癥拜狀星墓型細鉆胞瘤真可以麥暫緩避手術叮，嚴悟密觀岡察超選嘉擇插鹿管化雞療或講局部咽化療敞（Om受ay川a囊）采用膊適形條放療刃或間艦質放京療瘤內畝間質竿化療搭示意些圖目前周公認隨的分秘子病崇理分乒型標蔽志物1p斑/1膛9q雜合等性缺濤失O6-甲基虜鳥嘌浴呤DN砍A甲基坊轉移派酶（MG符MT）失將活表皮膚生長寨因子略受體規（EG虧FR）-P艷I3聽K通路肚激活可以褲判斷旺惡性輕腦腫拘瘤放普射治鄰療與較化療消的療清效，蹲預測聽腫瘤途進展予生存日期惡性唯膠質背瘤的量自然跳增殖顧特性椅是無釀間歇夫性增料殖過華程，3-蠶7天/瘤代哨，直略至病駛人個餅體死爽亡各種批物理凈化學甚治療桂方法擱或多汁或少冬能阻癥止瘤戶細胞幅的自巧然增壘殖過纏程至今玩能徹遷底阻亞止惡燙性膠怖質瘤蚊自然烘增殖頸過程幻玉的臨腔床技攤術尚父不成吵熟但是擔，長芝時程舍的合棒理治返療是券應對在瘤細檢胞無峽限制努增殖桌的科狀學措坑施影響樸化療靜的因論素選用姓敏感隨的藥丑物，純提高什對瘤際細胞建的殺擺傷效增果聯合套用藥贏，減潔少瘤奶細胞懼藥物場耐受鳳性瘤區澆足夠鴿的藥卵物劑稿量和沿藥物沃滯留枝時間病程懷中持循續長憑時程滿化療瘤區探和亞睡臨床奪區血稻腦屏峰障破蜂壞和宅開放番的程潛度目前帥腦膠肅質瘤無常用青的化蘇療藥抗代冤謝類磁藥物細胞廈周期心殺傷奶敏感炊時相趟：S期細胞砌周期宜殺傷革不敏晴感時紹相：G1、G期甲胺遠蝶呤影等植物冊堿藥轉物長春餅新堿螺等