從羅馬IV標準角度析腸易激綜合征的藥物治療現狀匯報人：xxx討論的問題羅馬IV對IBS診斷標準的修訂及其意義根據IBS主要癥狀及其潛在機制的治療策略功能性腸?。‵BD）Irritablebowelsyndrome(IBS)Functionalconstipation(FC)Functionaldiarrhea(FDr)Functionalabdominalbloating/distention(FAB/D)Unspecifiedfunctionalboweldisorder(U-FBD)]Opioidinducedconstipation(OIC)腸易激綜合征(IBS)是臨床常見的功能性腸道疾病患病率全球總患病率在5%～25%之間，大部分亞洲國家患病率在5%～10%之間性別患病女性高于男性，男女性別比在1:1～1:2之間年齡多見于30～40歲的中青年癥狀反復發作，嚴重影響患者的生活質量腹痛與腹部不適疼痛不痛不適？腹部不適的含義是什么?腹部不適=腹痛?只是性質與程度的差異?RomeIII及RomeIV標準診斷IBS的差異IBSprevalence(%)02468101214RomeIVRomeIII11.15.8(N=3600–UK,USandCanada)?FCFDrFAB/DUFBDIBSRomeIV分型%BMhardorlumpy%BMlooseorwatery02550751000255075100IBS-UIBS-CIBS-MIBS-DBristoltypes1or21and2Bristoltypes6or7Type1Type2Type3Type4Type5Type6Type7plus6and7IBSwithconstipation(IBS-C)IBSwithdiarrhea(IBS-D)IBSwithconstipation/diarrhea(IBS-M)IBSunclassifiable(IBS-U)BasedonlyondayswithabnormalbowelhabitsAtleast4daysofabnormalbowelhabits/monthOffmedicationsusedtotreatbowelhabitabnormalitiesForclinicaltrials,subtypingbasedon≥2weeksdailydiarydataisrecommended羅馬IV對羅馬IIIIBS分型的影響RomeIIIRomeIV100906050403020108070017%21%60%2%28%34%33%5%IBS-CIBS-DIBS-MIBS-U羅馬III對IBS診斷“FewtestsarerequiredforpatientswhohavetypicalIBSsymptomsandnoalarmfeatures”.“IBSisoftenproperlydiagnosedwithouttesting”.羅馬IV對IBS診斷“FulfillingdiagnosticcriteriaismandatorytomakethediagnosisofIBSbutitisnotenough.Someorganicdiseasesmayalsomeetthesecriteria.”IBS常與FC及FD重疊功能性便秘N=513IBS-CN=17310518.1%6811.7%40870.2%功能性腹瀉N=615IBS-DN=38021527.6%16521.1%40051.3%FBDs為一組疾病相互重疊腹脹便秘腹瀉腹痛腹部膨脹IBSMCDFCFDrFBD相互轉換隨自然病程、治療反應或兩者共同作用轉換IBSFDrFCFAB/DC?DFC與IBS-C隨病程轉換12monthsfolow-upIBS-C(n=142)FC:39%IBS-C:13%IBS-M:5%Normal:41%FC:26%IBS-C:36%IBS-M:16%Normal:21%FC(n=195)IBS的病理生理飲食習慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細菌腸道微生物－腸道感染－過度增殖(SIBO)－菌群構成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細胞/介質－通透性增高－腸道高敏感性腸道動力/痙攣－胃腸蠕動波－食物傳輸-平滑肌痙攣精神因素－緊張、焦慮、抑郁神經因素－痛覺敏感性增高腦－腸軸排便習慣改變腹痛腹脹腹部不適羅馬IV中IBS的診治目的和原則IBS的治療目的消除患者的顧慮改善其癥狀提高生命質量IBS的治療原則建立良好醫患關系根據主要癥狀類型和癥狀嚴重程度進行分級治療注意治療措施的個體化和綜合應用羅馬IV中IBS的治療策略識別主要癥狀IBS-C補充膳食纖維非處方緩瀉劑滲透性瀉劑促分泌劑IBS-Dμ-阿片受體拮抗劑膽汁酸結合樹脂IBS-C5-HT4受體激動劑IBS-D5-HT3受體拮抗劑疼痛解痙劑抗抑郁藥益生菌抗生素可考慮益生元特殊飲食建立良好的醫患關系，調整飲食和生活方式的建議行為療法催眠療法心理動力學療法放松療法IBS癥狀作用于外周的藥物作用于全身的藥物微生態/免疫調節補充和替代治療IBS的病理生理與治療策略-飲食飲食習慣－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收腸道細菌腸道微生物－腸道感染－過度增殖(SIBO)－菌群構成改變/紊亂腸道炎癥/免疫激活－炎性細胞/介質－通透性增高－腸道高敏感性腸道動力/痙攣－胃腸蠕動波－食物傳輸-平滑肌痙攣腦－腸軸治療措施：低碳水化合物低果糖/果聚糖低麩質低FODMAP可能機制：結腸內發酵產物/產氣腸腔膨脹/腸動力改變改變小腸內的滲透性(乳糖不耐受)MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016Mar18:1-9FODMAPs食物的作用可發酵的橄欖油、單糖、雙糖、多元醇

果糖含量超過葡萄糖的水果蘋果,桃子,西瓜含有果聚糖的食物洋蔥,小蔥,蘆筍,洋薊小麥制品面包,面條,麥片,餅,餅干含山梨醇、乳糖的食物

含棉籽糖的食物豆類,小扁豆,卷心菜,抱子甘藍低FODMAP飲食改善IBS癥狀癥狀改善的患者百分比%8649498261855087低FODMAP飲食有效緩解IBS腹脹/腹痛癥狀腹脹腹痛IBS的病理生理與治療策略-胃腸動力解痙劑類藥物解痙劑包括抗膽堿能制劑及鈣通道阻斷劑，通過松弛腸道平滑肌而改善IBS癥狀2011Cochrane結果表明：相比安慰劑，解痙劑可顯著改善IBS患者腹痛及總體癥狀一些IBS患者的胃腸返流可能由膽堿能介導，因此膽堿能藥物更適合這類餐后腹部痙攣及大便稀軟的IBS患者解痙劑類藥物抗膽堿能制劑/抗毒蕈鹼雙環胺東莨菪堿西托溴胺奧替溴銨直接平滑肌松弛劑美貝維林薄荷油鈣通道阻斷劑奧替溴銨匹維溴銨速激肽拮抗劑奧替溴銨奧替溴銨：同時具有三重作用機制奧替溴銨拮抗速激肽與NK2受體，改善腸道動力異常及降低腸道敏感性奧替溴銨可升高IBS患者直腸感覺閾值解痙劑治療IBS薈萃分析用于治療IBS的胃腸動力藥治療IBS-C利那洛肽(linaclotide）-腺苷酸環化酶C激動劑魯比前列酮(lubiprostone）-2型氯離子通道激活劑Plecanatide（研發中）-腺苷酸環化酶C激動劑Elobixibat（研發中）-回腸膽汁酸轉運抑制劑普盧卡必利（Prucalopride）-5TH4受體激動劑治療IBS-D阿洛司瓊（Alosetron）-5TH3受體拮抗劑昂丹司瓊（Ondansetron）-5TH3受體拮抗劑雷莫司瓊（Ramosetron）-選擇性5TH3受體拮抗洛哌丁胺（Loperamide）-阿片受體阻滯劑阿片受體藥物利那洛肽（Linaclotide）利那洛肽被FDA及EMA批準用于IBS-C的治療利那洛肽是一種鳥甘酸環化酶C激動劑，可刺激胃腸分泌及傳送在動物試驗中，利那洛肽還具有調節內臟敏感性的作用利那洛肽治療IBS-C的療效利那洛肽：增加IBS-C排便次數利那洛肽：緩解IBS-C腹痛癥狀魯比前列酮（Lubiprostone）魯比前列酮是一種2型氯離子通道激活劑，可促進胃腸道氯離子分泌還可通過前列腺E1受體促進平滑肌收縮，促進胃腸運動通過促進胃腸分泌和平滑肌運動，加快腸內容物的傳送，緩解便秘癥狀魯比前列酮改善IBS-C各種癥狀阿洛司瓊（Alosetron）體內95％的5羥色胺(5HT)分布于胃腸道，廣泛參與胃腸運動及內臟敏感性調節；阿洛司瓊是5-HT3受體拮抗劑，2000年獲批用于IBS-D的治療（1mg），可緩解腹痛、不適等IBS癥狀；后因缺血性結腸炎廣受爭議；2002重新獲批用于中重度IBS或其他藥物治療無效的IBS患者（劑量0.5mg）上市后評估（28084例患者）：缺血性結腸炎發生率為1.03/1000病人.年；無致死病例阿洛司瓊治療IBS-D的療效IBS的病理生理與治療策略-腸道微生物益生菌/抗生素制劑治療IBS療效益生菌23個隨機對照臨床試驗，2575例病例匯總結果顯示：

益生菌制劑的療效顯著優于安慰劑，RR=0.79（95%CI,0.70-0.89）

NNT＝7（95%CI,4-12.5）非吸收抗生素6個RCT試驗，1916例病例匯總分析結果：

利福昔明(n=1805)的療效顯著優于安慰劑，RR=0.84(95%CI0.78–0.90)

NNT=9(95%CI6–12.5)Rifaximin治療IBSRifaximin治療IBS利福昔明（Rifaximin）廣譜抗生素，靶向腸道，無系統吸收獲FDA批準（2015），用于治療IBS-D劑量：400mgbid-550mgtid治療2周后，可顯著改善IBS的各種癥狀（尤其是腹脹），即便停藥，療效仍可持續數周安全性高，不良反應與安慰劑相當IBS的病理生理與治療策略-炎癥/免疫美沙拉嗪的療效與安慰劑相當美沙拉嗪降低IBS炎癥級別酮替芬（肥大細胞穩定劑）改善內臟高敏感性及IBS腹痛IBS的病理生理與治療策略—精神心理抗抑郁制劑對中重度IBS病人，緩解腹痛、改善胃腸動力及抗抑郁治療已經成為普遍的治療措施；TCR類制劑、選擇性5HT再攝取抑制劑以及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療IBS的療效也得到評估匯總分析顯示：

抗抑郁制劑對腹痛的療效：RR＝0.62(95%CI,0.43-0.88)

NNT＝4(95%CI,3-6)其他藥物