關于護理文書書寫第1頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三什么是護理文書？是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理記錄單（護理記錄單㈠㈡、專科護理記錄單）、病人入院護理評估單、監測單、出入量記錄單、手術清點記錄單、POCT記錄單等。第2頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據。●是醫療文件的重要組成部分。●是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。●是護理質量的重要內容。●是教學、科研的重要資料。第3頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理文書書寫規范的學習目的

提高書寫質量，規避法律風險。第4頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理文書書寫的基本要求第5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三●1.書寫規范病案書寫應當內容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。●2.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規范的基本要求第6頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三●3.內容、格式正確記錄應用中文和醫學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。●4.記錄者的合法身份實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學生名”。●5.規定筆墨記錄病案應用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規范的基本要求第7頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業術語的規范性等書寫時間的及時性書寫內容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態性護護、醫護書寫的一致性護理措施的專科性8.第8頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⒈體溫單體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。第9頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三體溫單②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。。入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。手術書寫在體溫單上相應時點，如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入老年科十四時”。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。①一般項目欄：包括日期、住院日數、手術后日數等。手術后日數：自手術次日開始計數，連續14天，如在14天內行第2次手術，則第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。第10頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三②生命體征繪制欄Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯過時間點體溫，下一時間點要補測后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測等如實反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫生首程一致。Ⅵ體溫圖與監測單、護理記錄單在同一時間點反映數值要一致。⑴體溫圖繪制體溫單第11頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三體溫單★物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。

注：發熱時有降溫措施，30分鐘后就要測量，體溫圖就要有降溫符號。★發熱患者應將最高體溫繪制在鄰近時間點，以便體現患者病情。

注：鄰近時間點已有常規監測體溫繪制，需將發熱體溫繪制在下一時間點，如下一時間點體溫高于原先發熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現在最高體溫，護理記錄中如實記錄。第13頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三體溫單②脈搏符號“●”，心率符號“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，可從單病人視圖輸入。③呼吸用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數；使用呼吸機的用藍黑筆上下交錯寫?表示。⑵體溫圖繪制第14頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三●疼痛常規評估記錄時點：入院時：0分可暫不繼續評估；

1-3分（輕度疼痛）：1次∕日（10:00）；

4-6分（中度疼痛）：2次∕日（10:00-14:00）；

7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）；評分頻次以上一次疼痛評分為準。●術后使用鎮痛泵者：評估至少1次∕日，有疼痛時按要求評估。●出現爆發性疼痛立即評估。●用藥后評估時點：口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；靜脈用藥后15分鐘。特殊藥物按照藥物說明進行效果評價。體溫單第16頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三體溫單③特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風險評估總分、尿量及空格欄內其它需要觀察和記錄的內容。⒉出、入量將前1日，24小時總入量、總出量，夜班總結后記錄于當日項目欄內。（注意首次總結時間常不足24小時，以醫囑時間為開始時間計算。）⒈血壓新病人首次血壓要測量并記錄；按醫囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應注明；出院病人視出院時間按要求記錄。

第17頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⒊大便前1日14:00-當日14:00的大便次數，填寫于當日；無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。體溫單第18頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三體溫單⒋體重、身高新病人入院時填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統一寫“臥床”。⒌風險評估總分新病人入院時評估：跌倒/墜床評分，如總分≥1分時，每天評估一次。患者Braden評分，如13～16分，每隔3天記錄1次；≤12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項目處填寫總分。第19頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⒍過敏史在首行空格欄內填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱。⒎空格欄其它記錄內容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據醫囑時間先后填寫名稱，夜班總結后填寫在當日項目欄內。保留導尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內記錄為“×××C”

體溫單第20頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三2.入院評估單針對以下內容逐項評估并填寫：①一般資料②生活及自理程度③心理與社會④護理體檢⑤風險評估

第21頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三入院評估單第22頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三職業：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》

（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：國家公務員、專業技術人員、職員、企業管理人員、工人、農民、學生、現役軍人、自由職業者、個體經營者、無業人員、退（離）休人員、其他婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他——同衛生部2011版住院病案首頁填寫說明

職業及婚姻第23頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三（1）長期醫囑有效時間在24小時以上，醫生注明停止時間后即失效。（2）臨時醫囑有效期在24小時內，護士應在短時間內執行，對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行，執行后在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名，由執行者簽名。

★臨時醫囑需要取消時，應由主管醫生在醫囑欄內用紅筆標注“取消”并簽時間及全名，護士無需簽名。3.長、臨時醫囑單

第24頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三①臨時醫囑執行后及時簽名。②簽署執行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。③皮試結果及時填寫并維護。④非搶救時間，不得執行開頭醫囑。⑤有疑問醫囑需查詢、確認后執行。⑥病人的檢查、化驗、用藥醫囑因欠費不能執行時，及時通知病人家屬并告知醫生，危重病人需書寫記錄。長、臨期醫囑第25頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三4.監測單⑴Ⅱ、Ⅲ級護理的發熱病人，記錄體溫情況。⑵Ⅱ、Ⅲ級護理的病人，遵醫囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監測項目多，不夠寫時，改用護理記錄單㈡。第26頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⑶心電監護者按分級護理制度巡視要求記錄所監測的內容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用護理記錄單㈡。（如醫囑要求時間小于護理要求時間，按醫囑要求記錄。）⑷內、外科行介入術后記錄q1h×6次生命體征及醫囑要求觀察的內容，也可用護理記錄單㈡。監測單第27頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三5.出入量記錄單

入量的項目：①經靜脈輸注的各種藥物②口服的各種食物和飲料③經鼻胃管、腸管輸入的營養液等第28頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三出入量記錄單

出量的項目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、

胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，

液體以毫升為單位記錄。第29頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三出入量記錄單●特護、病危病人，無醫囑情況下也要記錄24小時液體出入量。●記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統一，避免數值誤差。正確統計后，體溫單上及時填寫。●遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流袋，以免重復記錄，造成統計量的誤差。（對于需要留給醫生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時間和臨時醫囑及巡視卡上簽署的執行時間要吻合。第30頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三6.護理記錄單適用范圍：①告病重、病危患者②一般手術患者病情觀察③病情發生變化、需要監護的患者④需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者第31頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

填寫內容：⑴生命體征,注意填寫的數值與體溫單時間點繪制的要一致。⑵意識根據患者實際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。⑶瞳孔①在大小欄內填寫左、右瞳孔的直徑數值㎜。②瞳孔對光反應填寫：靈敏、遲鈍、消失護理記錄單第32頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⑷管道①根據置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。②相應欄內寫引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“×”表示，在病情欄內闡明具體情況及措施等。⑸氧療①在相應欄填寫具體數值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時及時記錄。護理記錄單第33頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⑹護理、觀察、效果簡要記錄患者病情、實施的護理措施及醫囑執行情況，并及時反饋記錄護理效果。①危重患者記錄頻次，除遵醫囑執行外，要求病危患者至少2h記錄一次所觀察的內容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內容（病情穩定情況下）。發生病情變化，隨時記錄。護理記錄單第34頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識，有變化隨時記錄。③特護、病危患者均要記錄出入量，在病情欄內每班及時小結當班患者出入量情況，記錄為“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班總結時，記錄為“24小時總入量××ml，總出量××ml，其中尿××ml。”護理記錄單第35頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三④心電監護者按分級護理制度巡視要求記錄所監測的內容。（如醫囑要求時間小于護理要求時間，按醫囑要求記錄）。））

護理記錄單⑤手術病人術后護理記錄至少記錄到次日晨8點，且應滿q1h×6次生命體征。（術后非Ⅰ級護理，記滿3個班次；夜班手術病人q1h×6次后停記，不需要寫停記的相關文字交接。）第36頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三⑥生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫生病歷首程一致。⑦病人入院時，護士據病情立即采取的措施可同入院時間，藥物治療記錄時間必須同醫囑。⑧病情欄前面的所有監測項目內容，在護理記錄中不要重復記錄。Ⅰ級護理病人，3天內要及時記錄護士長查房內容。護理記錄單第37頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理記錄中的常見問題①生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監測觀察項目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。②護理記錄與病程記錄、醫囑單及體溫單在同一時間點記錄的內容不一致，如患者發病或死亡的時間、病情觀察內容、用藥名稱、劑量等，記錄內容的準確性和及時性不夠。③護士對主觀、客觀的判斷有混淆，護理記錄條理不清，內容缺失，未記錄或記錄不及時。內容不完整，記錄缺乏連貫性。第38頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理記錄中的常見問題④護理記錄盲目復制、粘貼，記錄內容不客觀，出現編造、添加、主觀臆斷。⑤醫學術語使用不當，表述不準確，語句不通順，有錯字、漏字，標點符號中英文未切換。⑥專科病情觀察不突出、缺乏針對性護理措施、未及時落實并記錄實際效果。⑦注意本專科的疾病而未重視對患者的整體評估，對已存在其它護理問題未發現、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護理措施，健康教育無記錄。第39頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三護理文件中的法律責任問題

①對護理記錄、醫囑、用藥情況、輸液、輸血