第關于工傷申請書范文匯總6篇工傷申請書篇1

申請人：，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫市，住址：湖北省市長征路春風巷47號，身份證號碼：4267018，是市動物衛生監督所職工。聯系電話13631.

被申請人：市動物衛生監督所，地址：市區虎頭山路5號。

法定代表人：，任黨總支書記、所長職務聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20某某年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

事實與理由：

申請人是市動物衛生監督所職工，于20某某年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人于20某某年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20某某年2月27日再次到市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元

工傷申請書篇2

申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

某某年7月8日9時左右，代某某在某某公司某某廠工作過程中不慎被同事某某的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代某某被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費某某多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

某某勞動和社會保障局

申請人：

工傷申請書篇3

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421X。

嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務：，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20某某年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：事實與理由20某某年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20某某年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：年月

工傷申請書篇4

申請人：，性別X，某某年某某月X日出生，民族X，住市街，身份證號碼：，是某某公司職工。聯系電話。

被申請人：某某公司，地址：。

法定代表人：任某某職務

聯系電話：

請求事項

請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是公司職工，于年某某月被招入公司，在某某崗位工作。在某某年某某月某某日上班時間，發生某某工作事故，致使申請人某某部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在某某市某某醫院治療，診斷為某某，現已住院治療某某個月，花費醫藥費某某元。據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

某某縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：某某

年某某月某某日

工傷申請書篇5

申請人：尹某某，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在某某稅務所工作，現住五寨縣某某室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20某某年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領某某去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉某某死亡；某某受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，某某負事故的全部責任。申請人某某受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的`傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20某某年12月8日作出（20某某）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹某某醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹某某

20某某年12月25日

工傷申請書篇6

申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。

聯系電話

被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20某某年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20某某年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20某某年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20某某年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險