根部壞疽穿孔性闌尾炎的腹腔鏡治療【摘要】目的：探討腹腔鏡闌尾切除術治療根部壞疽穿孔性闌尾炎的安全性和可行性。方法：總結2001年9月至2004年9月應用LA治療45例根部壞疽穿孔性闌尾炎的臨床資料,術中處理闌尾根部時，Endoloop闌尾根部直接套扎２３例，間斷縫合闌尾殘端加醫用生物蛋白膠覆蓋15例,清除闌尾殘余組織加醫用生物蛋白膠覆蓋殘端放置硅膠引流管7例。結果：手術全部成功,無中轉開腹,平均手術時間,術后排氣時間,11例術后使用止痛藥,1例戳口感染,無腸漏及腹腔膿腫發生,平均住院時間。結論：對于根部壞疽穿孔性闌尾LA術是可行的,并具有創傷小、康復快、并發癥少等優點。

【關鍵詞】闌尾炎；壞疽；腹腔鏡；闌尾切除術

Laparoscopicappendectomyforrootgangrenousperforativeappendicitis

【Abstract】Objective:Toexplorethefeasibilityandsafetyoflaparoscopicappendectomy(LA)forrootgangrenousperforative:FortyfivepatientswithrootgangrenousperforativeappendicitisweretreatedwithlaparoscopicappendectomyfromSeptember2001toSeptember2004,andtheclinicdatawere:Alloperationsweresuccessfulandnoonewasconvertedtoopenmeanlengthofoperationtimewasexhausttimewashoursaftercasesweretreatedwithantalgicaaftercasehadporecaseappearsresidualabscessandcolicmeantimeforhospitalizationwas:Laparoscopicappendectomyforrootgangrenousperforativeappendicitisissafeandfeasible,withadvantagesofminimalinvasion,earlyrecovery,fewcomplications.

【Keywords】Appendicitis;Gangrene;Laparoscopy;Appendectomy

2001年9月至2004年9月我院對45例根部壞疽穿孔性闌尾炎患者實施腹腔鏡闌尾切除術(LA)，均取得成功，現報道如下。

１資料與方法

１.１臨床資料

本組45例中,男27例,女18例,16～８2歲,平均歲,腹腔鏡探查均為根部壞疽性闌尾炎并穿孔,術后病理診斷與術中所見相符。

１.２手術方法

采用硬外麻醉+強化或氣管插管全麻,在臍上做一長lcm的弧形切口,建氣腹,氣腹壓力為l２～１5mmHg,然后插入10mmTrocar,調節體位使頭低腳高,左側傾斜15°～30°,直視下在左下腹放置一10mmTrocar,麥氏點附近再放置一5mmTrocar。首先探查,吸盡腹腔積膿,超聲刀分離周圍粘連,顯露闌尾,離斷闌尾系膜至闌尾根部,闌尾動脈處采用“防波堤技術”［１］先凝固后切斷,處理闌尾根部時,23例壞疽穿孔處離盲腸壁3mm以上者，直接用Endoloop雙重套扎闌尾根部，再切除闌尾；１5例壞疽穿孔處離盲腸壁不足3mm者，闌尾根部無法用Endoloop套扎,先切除闌尾,清除壞疽失活組織,間斷或８字縫合闌尾殘端處盲腸壁,閉合闌尾殘端,并用醫用生物蛋白膠覆蓋殘端；5例整個闌尾包括根部完全壞疽僅留部分殘余，根部粘連嚴重無法解剖處理,直接清除殘留的闌尾壞死組織，然后用醫用生物蛋白膠覆蓋闌尾殘端處,局部放置膠管引流。闌尾從10mmTrocar內取出,如遇闌尾粗大,將其裝入橡膠指套內取出。生理鹽水徹底清洗腹腔。排出CＯ2氣體,逐一拔出Trocar，并沖洗戳孔,１０mm戳孔皮下縫合一針,小敷貼拉合皮膚。

2結果

手術全部成功,無中轉開腹,壞疽穿孔性闌尾炎術后均經病理證實,平均手術時間,術后排氣時間,11例術后使用止痛藥，1例出現戳口感染,無腸漏及腹腔膿腫發生,留置腹腔引流管者于術后48h觀察引流管無引流液引出,并檢查腹部B超證實右側髂窩內無積液后拔除引流管,平均住院,隨訪6～48月,無粘連性腸梗阻發生。

３討論

近年，LA以患者創傷小、康復快等優點得以廣泛開展［２］,隨著手術技術的提高和設備的改進,以及經驗的不斷積累,LA的適應證逐漸擴大,比較穿孔性闌尾炎腹腔鏡手術與開腹手術，并且具有創傷小、康復快、并發癥少和平均住院時間短等優點［３］。但根部壞疽穿孔性闌尾炎患者，因根部處理困難,過去多采用開腹手術。

通過對45例根部壞疽穿孔性闌尾炎的闌尾根部情況分析，我們發現其根部壞疽穿孔性闌尾炎的闌尾根部情況及處理方法可分為３種:(１)壞疽穿孔雖然位于闌尾根部,但離盲腸壁有3mm以上,近盲腸壁的闌尾段完整,盲腸壁炎癥水腫不明顯,本組此類情況有２3例；對于此類型的闌尾根部,采用根部近端Endoloop雙套扎,套扎前充分離斷闌尾系膜至貼近盲腸壁,但切勿損傷盲腸壁,放入Endoloop套扎圈,于套扎圈內輕輕地用抓鉗提起闌尾根部,緊貼盲腸壁收緊套扎圈；根部壞疽穿孔處貼近盲腸壁,離盲腸壁不足3mm,盲腸壁炎癥水腫明顯,本組此類情況有15例；對于此類型的闌尾根部,無法用Endoloop套扎,在切除闌尾,消除根部壞疽失活組織后,間斷或8字縫合闌尾殘端處盲腸壁,縫合時跨度不要太大,距闌尾根部約即可,打結時張力不需太大,只要將闌尾殘端對合即可,由于此種類型闌尾根部盲腸壁炎癥水腫明顯,打結時張力過大,容易造成盲腸壁撕裂,縫合后腹腔清洗干凈,局部抹干,醫用生物蛋白膠覆蓋于闌尾殘端處；(3)整個闌尾包括根部完全壞疽僅留部分殘余壞死組織,盲腸壁炎癥水腫嚴重或闌尾周圍粘連嚴重,無法分辨及解剖闌尾根部,本組此類情況有7例。對于此類型的闌尾根部,由于盲腸壁炎癥粘連嚴重,無法辨別及處理闌尾根部,此時闌尾根部殘腔早已閉合,所以在消除闌尾殘余壞死組織后,用醫用生物蛋白膠覆蓋于闌尾殘端處,防止殘端漏,并在局部放置膠管引流。從本組治療結果來看,手術全部成功,無中轉開腹,術后無腸漏及腹腔膿腫發生。ＬＡ在處理根部壞疽穿孔闌尾炎時是一種安全、有效的方法。

醫用生物蛋白膠具有封閉缺損組織、止血、促進組織愈合、防止組織粘連的特點［４］。臨床應用于腹部外科、婦科手術中,能有效防止或減少創面出血和滲出,預防組織粘連,減少手術后并發癥［５，６］。本組病例中闌尾殘端需縫合或闌尾根部完全壞疽無法辨別及處理闌尾殘端的病例,均用生物蛋白膠均勻滴注覆蓋于闌尾殘端處。

本組手術過程中,我們應用了超聲刀、Endoloop圈套扎器、醫用生物蛋白膠等高科技產品,對保證手術的成功起到一定的作用,但是在根部壞疽穿孔性闌尾炎的治療中,LA能否完全代替開腹手術還需要進一步研究。

［１］王存川,陳均[]金,徐以浩,等.超聲刀在腹部外科腹腔鏡外科手術中的應用［Ｊ］.中國現代手術學雜志，２０００，４：８３-８６.

［２］TempleLK,LitivinDE,McleodRS,etmetaanalysisoflaparoscopicversusopenappendectomyinpatientssuspectedofhavingacuteappendicitis［Ｊ］.CanJSurg,1999,42:377-383.

［3］戎禎祥,劇永樂,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術的療效對比分析［Ｊ］.中國實用外科雜志,2004，24(9):560-５61.

［4］BorisWJ,GoJ,McGrathoffibringlueinthereductionofpostoperativeintrapericardialadhesions［Ｊ］.JInvestSurg,1996,9:327-333.

［５］張小紅,黃秋林,賈曉巍,等.醫用生物蛋白膠在腹腔鏡膽總管探查術中的應用［J］.中國內鏡雜志,2002