基礎護理知識和技能

《核心考點全攻略》主講人：閆藝文第一節護理程序1.概念★★★★★護理程序：是一種工作方法。五個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價。評價評估診斷計劃實施

護理程序的步驟1、評估1.1資料的來源（1）直接來源：患者本人，資料主要來源（2）間接來源:非患者本人。家屬、病例等。健康的主要資料來源于本人，兒童、老人、昏迷的人主要資源來源于照顧者

護理程序的步驟1、評估1.2資料的類型1.主觀資料如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。2.客觀資料黃疸、發紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

護理程序的步驟2、診斷2.1護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分組成。（1）名稱：對護理對象健康問題的概括性描述。分類陳述方式現存的護理診斷（壞）皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關危險的護理診斷（壞）有……的危險健康的護理診斷（好）“潛在的……增強”“執行……有效”

二、護理程序的步驟3、計劃3.1設定優先順序（1）首優問題：直接威脅生命的；（2）中優問題：能造成軀體或精神損害的；（3）次優問題：可稍后解決的。

二、護理程序的步驟3、計劃3.2設定護理計劃（制定護理措施）

護理措施的類型類型特點依賴性的護理措施護士遵醫囑執行的具體措施獨立性的護理措施護士在職責范圍內，根據所收集的資料，經過獨立思考、判斷所決定的措施協作性的護理措施護士與其他醫務人員之間合作完成的護理活動（檢驗科，康復科，營養科）

二、護理程序的步驟5、評價

評價貫穿于護理程序的各個階段，是將病人的健康狀態與預定目標進行比較并做出判斷的過程。根據目標實現的程度，修訂計劃有三種情況：完全達標時，護理計劃停止；部分達標時，護理診斷正確可繼續執行護理計劃；未達標時，重新評價后修改護理計劃。

三、護理病案的書寫護理記錄單

書寫時采用ＰＩＯ格式進行記錄。

Ｐ

病人的健康問題

Ｉ

針對病人的健康問題采取的護理措施

Ｏ

護理后的效果

小結1、護理程序是一種系統地、科學地解決和確認問題的方法，是護士為服務對象提供護理服務時應用的工作程序，是護士科學的工作方法。2、系統論組成了組成里護理程序的框架。3、評估、評價貫穿了整個護理程序。4、直接來源：患者本人，資料主要來源5、資料的類型：1）主觀資料2）客觀資料6、護理診斷的陳述方式：現存的危險的（潛在的）健康的7、一個護理診斷針對一個健康問題8、醫護合作性問題：潛在的并發癥：......健康的主要資料來源于本人，兒童、老人、昏迷的人主要資源來源于照顧者提示：健康的選好的；現存的選孬的；潛在選危險的。

真題1、下列信息中,屬于客觀資料的是A.頭痛2天B.感到惡心C.體溫39.1CD.不易入睡E.常有咳嗽答案：C

真題2、患者資料的主要來源是A.患者本人B.患者病歷C.患者家屬D.患者的營養師E.患者的主管醫生答案：A

真題3、護士獲取客觀健康資料的主要途徑是A.閱讀病歷及健康記錄B.患者家屬的陳述C.觀察及體檢獲取D.患者的主管醫生提供E.患者朋友提供答案：C第二節護士職業防護一、職業損傷危險因素危險因素生物性因素化學性因素物理性因素社會心理因素最常見的（二）化學性因素化療藥物化學消毒劑甲醛過氧乙酸戊二醛含氯消毒劑可通過皮膚，眼及呼吸道等途徑對護士造成傷害環磷酰胺氮芥阿霉素絲裂霉素氟尿嘧啶白細胞數量減少、流產率增高，腫瘤、畸形等損傷口訣：白少流產高，畸癌臟器糟物理性因素1.銳器傷4.放射性損傷2.機械性損傷3.溫度性損傷5.噪聲（三）物理性因素血源性傳播最常見的一、職業損傷危險因素化學性因素生物性因素心里及其社會因素機械性損傷：負重傷中常見的是腰椎間盤突出癥銳器傷：血源性傳播疾病的主要因素放射性損傷溫度性損傷噪聲物理性化學因素二、銳器傷的防護1、銳器傷的防護關鍵：建立銳器傷防護制度。2、緊急處理的方法：擠沖消包報從近心端向遠心端擠壓受傷部位肥皂水或者流動水沖洗（如為黏膜用生理鹽水反復沖洗）0.5%碘酒或75%酒精消毒受傷部位報告包扎應急處理流程

小結1、機械性損傷：負重傷中常見的是腰椎間盤突出癥2、銳器傷：血源性傳播疾病的主要因素3、緊急處理的方法：擠沖消包報。

真題1、關于采血后注射器針頭的處理方法正確的是A.毀形B.分離針頭C.回套針帽D.置入銳器盒E.丟棄到病區醫療垃圾桶內

真題答案：D解析：針頭無論是否污染都應該置于利器盒中避免損傷自己和他人。

真題2.護士小王在給腫瘤病人配置化療藥物的過程中不慎將化療藥物濺到眼睛里面，不恰當的處理方法是A.量少可以不用特殊處理B.立即用清水反復沖洗C.立即用生理鹽水反復沖洗D.做好相應的記錄，并及時上報E.如若不適及時就醫

真題答案：A解析：化療藥物危害甚大，應該避免任何形式的接觸，尤其是呼吸道、皮膚黏膜等。一旦接觸立即按照流程處理。濺入眼睛后立即用生理鹽水或清水反復沖洗，做好相應記錄及時上報，如若不適及時就醫以便將傷害降到最低。

真題3.以下不屬于護士在執業過程中可能遭遇的物理性損傷的是A.跌倒B.艾滋病感染C.針刺傷D.燙傷E.噪音

真題答案：B解析：艾滋病感染屬于生物性損傷。物理性損傷主要指：機械性損傷、銳器傷、放射性損傷、溫度性損傷、噪聲第三節醫院和住院環境一、醫院的種類按分級管理劃分：共三級十等。按分級管理一級：農村鄉、鎮衛生院，城市街道衛生等。二級：一般市、縣醫院，省、直轄市的區級醫院和廠礦、職工醫院。三級：國家、省、市直屬的市級大醫院、醫學院的附屬醫院。二、門急診的護理工作內容1、門診護理工作預檢分診安排候診和就診開展健康教育實施治療消毒隔離保健門診護理工作做好預檢分診，再指導患者去掛號就診。開診前：備齊檢查用物開診后：遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血休克。立即采取措施。提前就診結束后：回收病歷整理對疑似傳染病的患者，分診到隔離門診。口訣：高熱劇痛呼吸難，出血休克要提前二、門急診的護理工作內容預檢分診配合搶救工作一問、二看、三檢查、四分診“五定：”定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，急救物品完好率達到100%3-7天留觀室急救物準備配合搶救

a.實施搶救措施b.嚴格執行查對制度1.口頭醫囑--先復述，確認無誤再執行2.補醫囑--6小時內3.空安瓿--兩人查對，記錄后再棄去4.輸液瓶、輸血袋--統一放置，以便查對。1、門診護理工作口訣：危重病人叫醫生，

糾紛事故找安保，災害事件找領導口訣：急救物品要五定，

數點人定期小修3.溫度與濕度溫度：18～22℃（一般病室）22～24℃（嬰兒室、手術室、產房）

濕度：適宜濕度：50%-60%過高——人體水份蒸發減少，感到氣悶不適，對心腎疾病患者尤為不利；空氣潮濕，細菌易于繁殖。過低——人體水份蒸發過多，引起口干、咽痛、煩渴，對呼吸道疾患和氣管切開患者不利。三、病區的環境管理鋪床法

小結1、遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血休克。立即采取措施，提前就診2、搶救物品做到“五定”：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌和定期檢查維修，使急救物品完好率達到1００％.3、配合搶救口頭醫囑--先復述，確認無誤再執行補醫囑--6小時內空安瓿--兩人查對，記錄后再棄去輸液瓶、輸血袋--統一放置，以便查對。

小結4、留觀室觀察時間一般為３~７天5、四輕：說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。6、溫度：18～22℃（一般病室）22～24℃（嬰兒室、手術室、產房）7、濕度：50%-60%8、備用床準備迎接新病人

小結9、患者入院，護士將備用床變成暫空床10、麻醉床麻醉手術后病人、蓋被縱向三折疊于背門一側，開口向門、枕橫立于床頭開口背門；1.患者女性，30歲。因呼氣性呼吸困難入院，診斷為支氣管哮喘，護士為患者調節病室的相對濕度應維持在A.20%～30%B.30%～40%C.40%～50%D.50%～60%E.60%～70%

真題答案：D解析：病室最適宜的濕度為50%～60%。2.急診護士在搶救過程中，正確的是A.任何情況下，護士不執行口頭醫囑B.輸液瓶、輸血袋用后及時按醫用垃圾處理C.急救藥品的空安瓿經患者檢查后方可丟棄D.搶救完畢，請醫生第2天補寫醫囑與處方E.口頭醫囑向醫生復述一遍，經雙方確認無誤后方可執行

真題答案：E解析：搶救中可以執行口頭醫囑，但必須口頭復述確認再執行。執行中，所有的輸液袋、輸血袋、安瓿瓶等必須搶救結束后兩人核對與醫囑無誤后棄去。醫生必須在搶救結束后6小時內補寫醫囑。1、護理程序是一種系統地、科學地解決和確認問題的方法，是護士為服務對象提供護理服務時應用的工作程序，是護士科學的工作方法。2、系統論組成了組成里護理程序的框架。3、評估、評價貫穿了整個護理程序。4、直接來源：患者本人，資料主要來源5、資料的類型：1）主觀資料2）客觀資料6、護理診斷的陳述方式：現存的危險的（潛在的）健康的7、一個護理診斷針對一個健康問題8、醫護合作性問題：潛在的并發癥：......

1--3節總結

總結9、首優問題：直接威脅生命的10、近期目標：是指7天之內可以實現的11、依賴性的護理措施：遵醫囑12、護理記錄單

Ｐ

病人的健康問題

Ｉ

針對病人的健康問題采取的護理措施

Ｏ

護理后的效果

總結13、機械性損傷：負重傷中常見的是腰椎間盤突出癥14、銳器傷：血源性傳播疾病的主要因素15、緊急處理的方法：擠沖消包報。

總結16、遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血休克。立即采取措施，提前就診17、搶救物品做到“五定”：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌和定期檢查維修，使急救物品完好率達到1００％.18、配合搶救口頭醫囑--先復述，確認無誤再執行補醫囑--6小時內空安瓿--兩人查對，記錄后再棄去輸液瓶、輸血袋--統一放置，以便查對。

總結19、留觀室觀察時間一般為３~７天20、四輕：說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。21、溫度：18～22℃（一般病室）22～24℃（嬰兒室、手術室、產房）22、濕度：50%-60%23、備用床準備迎接新病人

總結24、患者入院，護士將備用床變成暫空床25、麻醉床麻醉手術后病人、蓋被縱向三折疊于背門一側，開口向門、枕橫立于床頭開口背門；1.男性，35歲。因近日食欲不振、厭油、面色及鞏膜黃染就診。李護士在巡視候診病人時發現患者表情痛苦，應指導該病人A.到隔離門診就診B.提前就診C.對病人做好耐心細致的解釋工作D.觀察生命體征E.做好衛生宣教

真題2、男性，63歲。患有慢性風濕性心臟瓣膜病，在家休養期間突然出現左下肢劇烈疼痛，足背動脈搏動消失，局部皮膚蒼白、皮溫下降。該病人經搶救脫離危險，需住觀察室觀察治療，護士對該病人進行護理時不正確的是A.入室登記、建立病案，填寫各項記錄，寫留觀室病情報告B.可繼續執行口頭醫囑C.對留觀病人要主動巡視，加強觀察，及時完成醫囑D.做好晨晚間護理，加強心理護理E.做好病人及其家屬的管理工作

真題3、患者，男性，65歲。高血壓病史30年，因情緒激動，呼吸急促，左胸部劇烈疼痛，以“急性心肌梗死”收住院。對該患者的護理，屬于依賴性護理措施的是A.遵醫囑應用止痛藥B.囑患者絕對臥床休息C.觀察吸氧后的病情變化D.通知營養科調整患者飲食E.安定患者情緒，進行心理護理

真題4、發生艾滋病職業暴露時，局部的處理措施中不正確的是A.皮膚污染時，用肥皂液和流動水清洗污染局部B.黏膜污染時，用生理鹽水反復沖洗C.損傷嚴重流血不止時，應立即包扎止血，稍后再沖洗消毒D.沖洗后的傷口，用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒E.發生破損時，先在傷口旁邊輕輕擠壓，盡可能擠出傷處的血液

真題第四節醫院內感染的預防和控制

一、醫院內感染外源性內源性又稱交叉感染，指患者與患者、工作人員之間的直接感染，或是通過水、醫療設備等引發的間接感染又稱自身感染，指體內的正常菌群，在機體免疫功能低下時引發的感染。一、清潔、消毒、滅菌

1、概念（1）清潔：清除物體表面的污垢、塵埃等。（2）消毒：殺滅除芽胞以外的所有病原微生物。（3）滅菌：殺滅所有微生物，包括細菌芽胞。2、物理消毒滅菌法2.1熱力消毒滅菌(1)燃燒法①適用范圍:常用于無需保留的污染物品，可用于金屬器械和搪瓷類物品的緊急消毒。

②方法:搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，轉動容器③注意事項a．此法不適于銳利刀剪的消毒，避免鋒刃變鈍；b．搪瓷物品燃燒消毒時，應遠離易燃易爆物品，燃燒過程中不可添加乙醇。(2)干烤法：①適用范圍:用于高溫下不變質、不損壞、不蒸發的物品，如油劑、粉劑、玻璃器皿和金屬、搪瓷等。②方法:消毒：120-140℃時間：10-20min

滅菌：箱溫150℃，時間2.5小時

箱溫160℃，2小時；箱溫170℃，1小時；箱溫180℃，30min

③注意事項:物品洗凈晾干；包裝不宜過大；不與烤箱底部及四壁接觸，高度不能超過烤箱高度的2/3；粉劑、油脂的厚度不超過0.6cm，凡士林紗條的厚度不超過1.3cm；滅菌時間從烤箱達到標準溫度時算起。(3)煮沸消毒法①適應范圍:用于金屬、搪瓷、玻璃、橡膠類物品等。②方法:15min可殺滅多數細菌芽胞(殺滅破傷風桿菌芽胞需要煮沸60min)；加1%-2%碳酸氫鈉，可使沸點達到105℃，可提高消毒滅菌效果，去污防銹。③注意事項：金屬、搪瓷及玻璃類物品應放入冷水中，橡膠類物品需在水沸騰后放入；（4）壓力蒸汽滅菌法：最可靠，醫院使用最廣泛的滅菌方法滅菌效果監測:化學監測法；生物監測法最為可靠2.2光照消毒法日光暴曬法——暴曬6小時,定時翻動紫外線消毒法空氣：30min，2米；物表：20-30min，25-60cm3、化學消毒滅菌法3.1化學消毒劑的使用方法浸泡法——大多數物品，尤其是銳利器械、精密器材等擦拭法——物品表面、皮膚的消毒，如：桌椅、墻壁、地面等噴霧法——空氣、墻壁、地面等熏蒸法——純乳酸每立方米0.12ml；食醋每立方米5ml

甲醛每立方米10-20ml藥名效力使用范圍注意事項過氧乙酸滅菌劑a.一般物品表面:0.1%-0.2%溶液，作用3分鐘b.空氣:0.2%溶液,噴霧作用60分鐘或15%溶液(7ml/m)加熱蒸熏,相對濕度60％-80％.室溫下2小時:C.耐腐蝕物品:0.5洛液,沖洗10分鐘:d.食品用工具,設備:0.5%溶液,作用10分鐘。1.對金屬有腐蝕性2.易氧化,需現配3.高濃度有刺激性及腐蝕性4.高溫易爆,置陰涼處.常用的化學消毒劑戊二醛滅菌2%戊二醛用于浸泡醫療器械，內鏡消毒：1h；滅菌:10h1.對碳鋼類制品有腐蝕性，使用前加0.5%硝酸鈉防銹2.配好的消毒液最多可連續使用14天3.滅菌后用冷蒸餾水沖洗并用無菌紗布擦干藥名效力使用范圍注意事項含氯消毒劑中效a.含有效氯500mg/L的消毒液,浸泡10分鐘以上,不能浸泡的可進行擦拭b.含有效2000~5000mg/L的消毒液,浸泡、擦拭或噴酒時間30分鐘以上;c.含有效氯10000mg/L的干粉加人排泄物中,攪拌均勻,作用時間>2小時。1.置陰涼、干燥、通風處密閉，減少有效氯喪失2.不穩定，現配現用3.有腐蝕及漂白作用，不易用于金屬、衣物及油漆家具過氧化氫中效用于丙烯酸樹脂制成的外科埋置物、塑料制品、餐具和飲水等的消毒，以及漱口和外科傷口的沖洗消毒。3%過氧化氫消毒時間為30分鐘。腐蝕金屬，漂白織物；棕色瓶陰涼密閉保存。二、無菌技術無菌盤：有效時間不超過4小時。無菌包：未開包時保存期一般為7天，開包以后使用時間為24小時無菌手套：穿手套：1.未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手及手套的內面2.手套破損時應立即更換。

脫手套2、手的清潔與消毒清潔：“七部洗手法”，時間不少于15秒。消毒：刷子蘸肥皂乳，由前臂(清潔區)至指尖(污染區)，即從前臂、腕關節、手背、手掌、指縫到指甲的順序，對稱刷洗，每手30秒，流水沖凈，兩遍共刷2分鐘。或消毒液浸沒肘部2分鐘。3、穿脫隔離衣注意衣袖勿觸及面部、衣領、工作帽

衣領為清潔區掛半污染區時清潔面向外；掛污染區時污染面朝外

每天更換一次4、避污紙——從上面抓取第四節1.患者右下肢外傷后,未得到正確的處理,而導致破傷風,為其傷口換藥后污染敷料處理方法是A.碘伏浸泡后清洗B.高壓滅菌后再清洗C.使用電離輻射滅菌D.日光下曝曬再清洗E.送焚燒爐焚燒答案:E2.浸泡纖維胃鏡的消毒液宜用A.0.1%苯扎溴銨B.0.2%過氧乙酸C.70%乙醇D.2%戊二醛E.碘伏答案:D3.長度為16cm的無菌鑷子,存放于其浸泡容器中時,適宜的消毒液深度為A.4cmB.5cmC.6cmD.7cmE.8cm答案:E4.傳染病區護士中班結束與夜班護士床旁交班后,脫下的隔離衣懸掛正確的是A.掛在治療室,清潔面朝外B.掛在治療室,清潔面朝內C.掛在病房,清潔面朝外D.掛在走廊,清潔面朝外E.掛在走廊,清潔面朝內答案:D感染事件發生后，逐級上報。燃燒法常用于無需保留的污染物品，不適于銳利刀剪的消毒。煮沸法5～10min后可殺滅細菌繁殖體，15min可殺滅多數細菌芽胞；加入碳酸氫鈉提高消毒滅菌效果，同時還有去污防銹的作用。高壓蒸汽滅菌法是醫院使用最廣泛的滅菌方法；不宜用于凡士林等油類和滑石粉等粉劑的滅菌；生物監測法最為可靠。

小結戊二醛常用于不耐熱的醫療器械和精密儀器；消毒手術刀片等碳鋼類制品時，先加入0.5%亞硝酸鈉以防生銹。酒精和碘酊不可用于黏膜和創面的消毒。碘伏常用于皮膚、黏膜的消毒。無菌操作中未開封的容器和無菌包有效期一般為7天；開啟后的溶液、打開的無菌包和無菌容器如未污染可保存24小時；鋪好的無菌盤有效期為4小時。清潔區、半污染區、污染區各自的代表區域。隔離衣衣領視為清潔部位；口罩不可掛于胸前；避污紙從上面抓取。

小結關于煮沸消毒法，正確的是（）A.煮沸10分鐘可殺滅多數細菌芽胞B.水中加入亞硝酸鈉可提高殺菌效果C.橡膠類物品在冷水中或溫水中放入D.中途加入其他物品，需再次水沸后再開始計時E.物品需全部浸入水中相同容器應重疊放在一起答案：D

真題使用2%戊二醛浸泡手術刀片時，為了防銹，在使用前可加入（）A.5%碳酸氫鈉B.5%亞硝酸鈉C.0.5%醋酸鈉D.0.5%亞硝酸鈉E.0.5%碳酸氫鈉答案：D第五節出院和入院病人的護理

一、入院病人的護理（一）住院處的護理醫生簽發住院證辦理入院手續進行衛生處置護送進入病區免浴；隔離必要的治療不能中斷危重患者

一、入院病人的護理（二）入病區后初步處理一般患者：1.準備床單位：改備用床為暫空床。急診手術病人應備好麻醉床2.迎接新患者3.通知醫生4.測量生命體征和體重5.入院介紹和指導6.填寫有關表格（體溫單、門急診病歷）7.遵醫囑執行護理措施8.進行入院患者的評估

一、入院病人的護理三、分級護理

護理級別適用對象護理內容特級護理（ICU）病情危重，需隨時觀察。如嚴重創傷、器官移植、大面積燒傷及某些嚴重內科疾病等，患者安排專人24小時護理,嚴密觀察病情及生命體征變化一級護理需要絕對臥床休息，如大手術后，休克，昏迷，癱瘓，高熱，大失血，肝腎衰竭，早產兒等，每1小時巡視患者一次,觀察病情及生命體征變化二級護理患者病情危重，生活不能自理每2h巡視患者一次觀察病情三級護理患者病情較輕，生活基本自理每3h巡視患者一次

二、出院病人的護理（1）依據為醫生開具的出院醫囑。護士通知病人及家屬出院的日期，協助其作好出院準備,進行出院指導。（2）床墊、床褥、棉胎、枕芯用紫外線消毒或日光暴曬6小時（3）傳染病人按照傳染病終末消毒法處理（先消毒，再清洗，再消毒）

三、運送病人法1、輪椅運送法1、椅背與床尾平齊，面向床頭2、身體盡量向后靠，勿向前傾

三、運送病人法項目適用對象操作要領注意事項挪動能配合的病人平車頭尾平齊病床上車從上到下；下車從下到上頭在大輪端護士站病人頭側上下坡時頭在高位進出門不可撞門運送骨折病人身下墊木板一人較輕或兒科病人平車與床反向，成鈍角二人或三人較重者平車與床反向，成鈍角四人頸腰椎骨折或病情較重平車頭尾平齊病床背下墊布兜，平穩抬起2、平車運送法

小結1、危、急、重癥病人及即將分娩者可酌情免浴。2、護送過程中必要的治療(如輸液、吸氧等)不能中斷。3、患者入病區后將備用床改為暫空床4、特級護理：隨時進行搶救。大手術后、器官移植、大面積燒傷。24小時隨時觀察病情5、一級護理：病情趨向穩定的重癥患者。高熱、早產兒。每1小時巡視病人1次。6、二級護理：每2小時巡視病人1次7、三級護理：每3小時巡視病人1次8、輪椅運送法：椅背與床尾平齊，面向床頭9、單人搬運法：平車頭端(大輪端)與床尾呈鈍角10、四人搬運法：頸、腰椎骨折，或病情較重的病人患者男性，37歲。因車禍致右下肢外傷，傷口大量出血，被送入急診室，在醫生未到之前，值班護士首先應（）A.通知病房，準備暫空床B.詳細詢問發生車禍的原因C.向保衛部門報告車禍的情況D.注射鎮痛劑，減輕傷口疼痛E.止血，測血壓，配血、建立靜脈通道答案：E

真題患者，女性，70歲。慢性支氣管炎，經治療好轉出院。護士對其床單位的處理，不妥的是（）A.床單送洗B.床褥日光暴曬6小時C.痰杯、便盆浸泡于消毒液中D.消毒液擦拭桌椅E.立即鋪好備用床答案：E

真題第六節臥位和安全的護理1.主動臥位：最舒適、最隨意的臥位。2.被動臥位：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。3.被迫臥位：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。

一、臥位的分類臥位的種類仰臥位側臥位俯臥位半坐臥位端坐位頭低足高位頭高足低位膝胸臥位截石位

二、常用臥位1、仰臥位去枕仰臥位中凹臥位屈膝仰臥位

二、常用臥位1.1去枕仰臥位適用范圍昏迷或全身麻醉未清醒的病人。腰椎穿刺術或椎管內麻醉后6~8小時的病人。

二、常用臥位881.2中凹臥位

二、常用臥位適用范圍：休克患者頭胸10°-20°，下肢20°-30°。1.3屈膝仰臥位適用范圍胸腹部檢查。導尿和會陰沖洗。

二、常用臥位.適用范圍檢查。灌腸。預防壓瘡。臀部肌內注射。2.側臥位

二、常用臥位適用范圍腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。脊椎手術或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的病人。胃腸脹氣導致腹痛時。3.俯臥位

二、常用臥位

適用范圍左心衰竭心包積液支氣管哮喘發作的病人。4.端坐位

二、常用臥位適用范圍顏面部及頸部手術后的病人。心肺疾病引起呼吸困難的病人。腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人。恢復期體質虛弱的病人。

半坐臥位（搖床法）5.半坐臥位

二、常用臥位

適用范圍體位引流。十二指腸引流。妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。跟骨牽引或脛骨結節牽引。

適用范圍顱骨牽引。顱腦疾病或顱腦手術后病人。

二、常用臥位6.頭低足高位7.頭高足底位適用范圍肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及相應的治療。矯正胎位不正或子宮后傾。促進產后子宮復原。

二、常用臥位8.膝胸臥位適用范圍會陰、肛門部位的檢查、治療或手術。產婦分娩。

二、常用臥位9.截石位常用臥位適用情況去枕仰臥位昏迷、麻醉、椎管麻醉或脊髓穿刺中凹臥位休克病人屈膝仰臥位腹部檢查、導尿、會陰沖洗側臥位灌腸、肛門檢查、胃腸鏡檢查、預防壓瘡半坐臥位急性左心衰、心肺病、腹盆腔手術、體質虛弱端坐位心衰、心包積液、支氣管哮喘發作俯臥位腰背部檢查、膽胰造影、緩解胃腸脹氣頭低足高位肺、十二指腸引流，下肢骨折，妊娠胎膜早破頭高足低位頸椎骨折、開顱術后、頭部外傷膝胸位肛門、直腸、乙狀結腸檢查，矯正胎位或復原截石位膀胱鏡、婦科檢查、產婦分娩

小結患者女，36歲，因“低熱伴胸悶、氣急3周”入院，進一步檢查后確診為心包積液，護士協助患者采取的正確體位是（）A.左側臥位B.去枕平臥位C.頭低腳高位D.右側臥位E.半坐臥位答案：E

真題患者因宮外孕造成失血性休克入院。該患者的臥位為（）A.頭低足高位B.中凹臥位C.去枕仰臥位D.半坐臥位E.頭高足低位答案：B

真題

三、更換臥位的方法注意事項

1、不可托拉拽，防止擦傷皮膚

2、提前妥善安置固定導管

3、術后病人，若敷料脫落或潮濕，應先換藥再翻身

4、顱腦術后病人，頭部轉動過劇可引起腦疝，一般只臥于健側或平臥

5、骨牽引患者翻身時不可放松牽引

四、保護具的應用１.目的防止小兒及高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重患者因意識不清而發生墜床、撞傷及抓傷等意外，確保患者安全２.操作方法(１)床檔:要安裝牢固，預防墜床

四、保護具的應用2.約束帶①寬繃帶:常用于固定手腕及踝部②肩部約束帶:常用于固定雙肩，限制患者坐起③膝部約束帶:固定膝部，限制患者下肢活動④尼龍搭扣約束帶:用于固定手腕、上臂和踝部

四、保護具的應用３支被架主要用于肢體癱瘓的患者，防止蓋被壓迫肢體，也可用于燒傷患者暴露療法時的保暖。常用臥位及應用翻身時不可拖拉病人，以免擦傷皮膚；至少每2小時翻身一次；如患者身上置有多種導管，翻身前應先將導管安置妥當。先換藥再翻身；顱腦手術后臥于健側或平臥；有牽引不放松。支被架：肢體癱瘓的患者、燒傷患者暴露療法。約束帶需每2小時松解一次，一般每15～30min觀察1次約束部位的皮膚顏色、血液循環情況。

小結男性，26歲。民工，在作業中不慎從高空墜落、頭痛、嘔吐急診入院，診斷腦挫裂傷。為預防腦水腫，降低顱內壓，應采取的體位是（）A.仰臥位B.頭高腳低位C.半坐臥位D.端坐位E.俯臥位答案：B

真題患者女，36歲，因“低熱伴胸悶、氣急3周”入院，進一步檢查后確診為心包積液，護士協助患者采取的正確體位是（）A.左側臥位B.去枕平臥位C.頭低腳高位D.右側臥位E.半坐臥位答案：E

真題患者因宮外孕造成失血性休克入院。該患者的臥位為（）A.頭低足高位B.中凹臥位C.去枕仰臥位D.半坐臥位E.頭高足低位答案：B

真題感染事件發生后，逐級上報。燃燒法常用于無需保留的污染物品，不適于銳利刀剪的消毒。煮沸法5～10min后可殺滅細菌繁殖體，15min可殺滅多數細菌芽胞；加入碳酸氫鈉提高消毒滅菌效果，同時還有去污防銹的作用。高壓蒸汽滅菌法是醫院使用最廣泛的滅菌方法；不宜用于凡士林等油類和滑石粉等粉劑的滅菌；生物監測法最為可靠。

總結戊二醛常用于不耐熱的醫療器械和精密儀器；消毒手術刀片等碳鋼類制品時，先加入0.5%亞硝酸鈉以防生銹。酒精和碘酊不可用于黏膜和創面的消毒。碘伏常用于皮膚、黏膜的消毒。無菌操作中未開封的容器和無菌包有效期一般為7天；開啟后的溶液、打開的無菌包和無菌容器如未污染可保存24小時；鋪好的無菌盤有效期為4小時。清潔區、半污染區、污染區各自的代表區域。隔離衣衣領視為清潔部位；口罩不可掛于胸前；避污紙從上面抓取。

總結

總結10、危、急、重癥病人及即將分娩者可酌情免浴。11、護送過程中必要的治療(如輸液、吸氧等)不能中斷。12、患者入病區后將備用床改為暫空床13、特級護理：隨時進行搶救。大手術后、器官移植、大面積燒傷。24小時隨時觀察病情14、一級護理：病情趨向穩定的重癥患者。高熱、早產兒。每1小時巡視病人1次。15、二級護理：每2小時巡視病人1次16、三級護理：每3小時巡視病人1次17、輪椅運送法：椅背與床尾平齊，面向床頭18、單人搬運法：平車頭端(大輪端)與床尾呈鈍角19、四人搬運法：頸、腰椎骨折，或病情較重的病人常用臥位適用情況去枕仰臥位昏迷、麻醉、椎管麻醉或脊髓穿刺中凹臥位休克病人屈膝仰臥位腹部檢查、導尿、會陰沖洗側臥位灌腸、肛門檢查、胃腸鏡檢查、預防壓瘡半坐臥位急性左心衰、心肺病、腹盆腔手術、體質虛弱端坐位心衰、心包積液、支氣管哮喘發作俯臥位腰背部檢查、膽胰造影、緩解胃腸脹氣頭低足高位肺、十二指腸引流，下肢骨折，妊娠胎膜早破頭高足低位頸椎骨折、開顱術后、頭部外傷膝胸位肛門、直腸、乙狀結腸檢查，矯正胎位或復原截石位膀胱鏡、婦科檢查、產婦分娩

總結2021、翻身時不可拖拉病人，以免擦傷皮膚；至少每2小時翻身一次；如患者身上置有多種導管，翻身前應先將導管安置妥當。22、先換藥再翻身；顱腦手術后臥于健側或平臥；有牽引不放松。23、支被架：肢體癱瘓的患者、燒傷患者暴露療法。24、約束帶需每2小時松解一次，一般每15～30min觀察1次約束部位的皮膚顏色、血液循環情況。

總結第七節病人的清潔護理一、口腔護理名稱作用及適用范圍0.9%生理鹽水清潔口腔、預防感染朵貝爾溶液（復方硼酸）輕微抑菌、消除口臭0.02%呋喃西林溶液廣譜抗菌1-3%過氧化氫防腐防臭，感染有潰爛壞死1-4%碳酸氫鈉真菌感染2-3%硼酸溶液抑菌0.1%醋酸溶液銅綠假單胞菌感染0.08%甲硝唑厭氧菌感染1.常用漱口溶液2.口腔護理時注意事項（1）擦洗時動作要輕，以免損傷口腔黏膜，特別是對凝血功能較差的病人。每擦洗一個部位，更換1個濕棉球。（2）昏迷病人禁忌漱口，不需要吸水管，需用開口器，應從臼齒處放入。擦洗時棉球不宜過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。昏迷患者要清點棉球。（3）傳染病患者用物需按照消毒隔離原則處理。（4）長期應用抗生素者，應觀察口腔黏膜有無真菌感染。（5）活動義齒取下后可浸于冷水杯中備用，不可泡在熱水或乙醇內，以免義齒變色、變形和老化。一、口腔護理1、頭發護理注意事項（1）梳發：如遇頭發打結，可用30%乙醇濕潤后再小心梳洗。（2）洗發：室溫24℃，水溫調節在40℃～45℃，洗發時間不宜過長，如有異常，停止洗發。二、頭發護理1.淋浴和盆浴（1）適用人群：病情輕、自理、情況良好者。（2）操作方法要點：水溫40～45℃為宜，室溫24℃。（3）注意事項：①飯后1小時后沐浴。②禁用：妊娠7個月；不宜盆浴或淋浴：衰弱、創傷、心臟病需休息。三、皮膚的清潔護理擦洗部位擦洗順序眼睛內眥→外眥面頸部眼、額部、面頰部、鼻翼、耳后、下頜、頸部為患者脫衣服先脫近側，后脫遠側肢體有外傷或活動障礙者，先脫健肢，后脫患肢為患者患清潔衣服先穿遠側，后穿近側；肢體有外傷或活動障礙者先穿患肢，后穿健肢擦洗順序三、皮膚的清潔護理1.發生的原因：（1）力學因素：垂直壓力（最主要）、摩擦力、剪切力（2）理化因素刺激（3）全身營養不良或水腫（4）活動受限者（5）年齡因素、感覺障礙等

四、壓瘡3.臨床表現及處理原則分期表現護理淤血紅潤期紅、腫、熱、痛、麻，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常

去除致病原因，防止壓瘡繼續發展：加強翻身炎性浸潤期紫紅、皮下硬結、常有水泡保護皮膚，防止感染發生：未破小水泡自行吸收；大水泡，消毒后無菌注射器抽吸

淺度潰瘍期水泡破潰、黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，形成潰瘍。保持局部瘡面清潔、干燥：清潔創面，保持干燥，抗感染壞死性潰瘍期組織發黑，膿液較多，感染深達骨面有臭味去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長4.預防（1）避免局部組織長期受壓：

翻身1次/1-2h；軟枕；正確使用石膏、夾板、繃帶、牽引。（2）避免理化因素，如潮濕、摩擦及排泄物的刺激（3）增進局部血液循環：

溫水擦浴、50%乙醇按摩（4）改善營養狀況：高蛋白、高維生素、礦物質

四、壓瘡五、晨晚間護理項目相同內容不同內容晨間護理（起床后）協助排便洗臉洗手梳頭檢查皮膚，50%乙醇按摩整理床單位檢查各種管道的固定及治療情況了解夜間睡眠情況開窗通風根據需要叩背排痰了解疼痛、呼吸、腸功能恢復及活動能力晚間護理（睡覺前）熱水泡腳創造良好睡眠環境巡視病房疼痛者給予鎮痛觀察病情變化總結1、口腔護理適用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔有疾患、大手術后及其他生活不能自理的患者。2、朵貝爾溶液輕微抑菌、消除口臭；碳酸氫鈉用于真菌感染；醋酸溶液用于銅綠假單胞菌感染；甲硝唑用于厭氧菌感染。3、長期應用抗生素者，口腔黏膜常會伴有真菌感染；昏迷患者禁忌漱口，需用開口器時從臼齒處放入。4、活動義齒夜間取下清洗后浸沒于貼有標簽的冷水杯中，切勿浸于熱水和乙醇中，以免變形、變色、老化。總結5、遇長發或頭發打結不易梳理時，應沿發梢到發根的方向進行梳理。可將頭發繞在手指上，也可用30%乙醇濕潤打結處，再慢慢梳理開。6、30%含酸百部酊：百部30克，加50%乙醇100mL，再加100%乙酸1mL，瓶中蓋嚴，48h得藥。7、垂直壓力是引起壓瘡最主要的原因，但當機體處于頭低足高或頭高足低體位時，剪切力是主要的力學因素；壓瘡在骶尾部最常見8、避免局部組織長期受壓：

翻身1次/1-2h；軟枕；正確使用石膏、夾板、繃帶、牽引。分期臨床表現護理要點淤血紅潤期紅、腫、熱、痛、麻及時去除病因炎性浸潤期皮膚紫紅，皮下硬結，水泡形成小水皰--包扎，自行吸收大水皰--抽出水皰內液體淺度潰瘍期膿液流出，潰瘍形成清潔創面，祛腐生新壞死潰瘍期壞死組織變黑色，有臭味，感染深達骨骼必要時外科手術總結患者女，51歲。因淋巴瘤入院接受治療。護士在評估患者時發現其口腔粘膜有乳白色分泌物，在給予口腔護理時首選的溶液是（）A.朵貝爾溶液B.1%-4%的碳酸氫鈉溶液C.0.1%醋酸溶液D.1%-3%的過氧化氫溶液E.生理鹽水答案：B真題6男，72歲。下肢癱瘓，近期發現其骶尾部呈紫紅色，皮下有硬結和水皰，該臨床表現是褥瘡的（）A.淤血紅潤期B.炎性紅潤期C.炎性浸潤期D.淤血浸潤期E.潰瘍期答案：C真題患者骶尾部皮膚發紅，翻身后持續不消退，局部皮溫升高，患者主訴有輕微觸痛。該患者局部皮膚最有可能為（）A.局部皮膚感染B.壓瘡淤血紅潤期C.壓瘡炎性浸潤期D.壓瘡潰瘍期E.局部血栓形成答案：B真題第八節生命體征的評估成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)一、體溫生理性變化（1）年齡：新生兒易波動；兒童略高于成人和老人。（2）晝夜：2-6時最低，下午2-8時最高，變化范圍0.5-1℃。（3）性別：女性>男性。女性在排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后體溫升高，這與體內孕激素水平周期性變化有關。（4）其他：情緒、精神、運動、進食、藥物等。一、體溫②高熱持續期③退熱期2、發熱的過程及表現：

①體溫上升期特點表現

產熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰（驟升、漸升）產熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫一、體溫溫度常見疾病稽留熱T持續在39~40℃

、持續數天或數周24h波動范圍不超過1℃傷寒肺炎球菌性肺炎弛張熱高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常敗血癥化膿性感染間歇熱高熱與正常體溫交替有規律地反復出現高溫在39℃以上數小時或幾天低溫在正常范圍或以下數小時或幾天瘧疾不規則熱不規則熱

發熱無規律持續時間不定流感腫瘤求（肺炎球菌肺炎）商（傷寒）機（稽留熱）白（敗血癥）吃（弛張熱）白喝見（間歇熱）機（瘧疾）行事（三）體溫測量名稱方法時間注意事項口溫放于舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸3min嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌;咬破后及時清除碎渣，口服蛋清或牛奶，進食粗纖維，促排腋溫擦干，放于腋窩，屈臂過胸10min腋下創傷、手術、炎癥、汗液，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌肛溫插入直腸3-4cm3min直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌1.測量方法及注意事項2.水銀體溫計的清潔、消毒、檢查（1）清潔消毒

常用70%乙醇、1%過氧乙酸

先消毒5分鐘，清水沖洗，離心，再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，冷開水沖洗擦干備用。（2）檢查法將所有體溫計甩至35.0℃以下，同時置于已經40.0℃以下水中浸泡3分鐘，相差0.2℃以上、玻璃管有破裂、水銀柱自動下降的體溫計棄用異常脈搏定義常見病種速脈安靜狀態下，成人脈率超過100次/分發熱、甲亢、心衰、疼痛緩脈成人脈率低于60次/分顱內壓增高、高鉀血癥二聯律每隔1個正常搏動后出現1次過早搏動各種心臟病、洋地黃中毒三聯律每隔2個正常搏動后出現1次過早搏動絀脈同一單位時間內，脈率少于心率房顫洪脈脈搏強大有力高熱、甲亢絲脈脈搏細弱無力大出血、心功能不全、休克交替脈節律正常而強弱交替出現左心衰水沖脈脈搏驟起驟落，有如潮水漲落主動脈瓣關閉不全、甲亢奇脈平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失心包積液、縮窄性心包炎（心包填塞的重要體征之一）二、脈搏脈搏的測量方法1.患者準備：安靜2.部位：橈動脈，偏癱的病人測健側3.方法：勿用拇指診脈5.絀脈測量應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率／脈率

小結體溫：腋溫正常范圍：36.0～37.0℃，平均36.5℃。熱型：稽留熱24小時波動范圍不超過1.0℃；弛張熱24小時體溫大于1.0℃以上；間歇熱高熱與正常體溫交替有規律地反復出現；不規則熱體溫變化不規則，見于腫瘤性發熱3.體溫過高：體溫超過39.0℃，可用局部冷療；體溫超過39.5℃，可用全身冷療；物理降溫30min后，應測量體溫；一般每天測量4次體溫，高熱患者每隔4小時測量1次體溫。小結4.體溫測量：腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死患者不宜直腸測溫；消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多以及腋下有炎癥、創傷或手術的患者不宜采用腋下測溫；精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測溫。5.異常脈搏：間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人；脈搏短絀常見于心房纖顫的病人。6.脈搏測量：主要是用橈動脈，脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率。

可以使用肛溫測量患者體溫的情況是（2017）A.阿米巴痢疾B.痔瘡術后C.肝昏迷D.心肌梗死E.直腸術后【答案】C

真題

患者，男，60歲。因“風濕性心臟病”入院，住院期間患者曾出現心房纖顫。護士為其測量脈搏時，錯誤的方法是（2012）A．應由兩名護士同時測量心率和脈率B．測量前使患者安靜C．患者手臂放于舒適位置D．將手指指端按壓在橈動脈搏動處E．記數30秒，將所測得數值乘以2【答案】E

真題名稱判斷依據常見節律異常潮式呼吸即呈現“淺慢—深快—淺慢—暫停”周而復始中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高、巴比妥中毒等病人。間斷呼吸呼吸與呼吸暫停交替出現顱內高壓、呼吸中樞衰竭的病人，多在臨終前出現。深淺度異常深度呼吸深長而有規則的呼吸。尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。淺快呼吸表淺而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣瀕死的病人音響異常

蟬鳴樣呼吸吸氣時有一種高調的音響(聲帶附近有異物)氣管或支氣管內有較多的分泌物)喉頭水腫、痙攣、喉頭異物的病人。鼾聲呼吸呼氣時出現粗糙的鼾聲。

深昏迷病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難病人吸氣費力、吸氣時間長于呼氣、出現三凹征為上呼吸道部分梗阻、喉頭水腫氣管或喉頭異物的病人。呼氣性呼吸困難病人呼氣費力，呼氣時間長于吸氣時間。為下呼吸道部分梗阻、哮喘病人。混合性呼吸困難吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率快而表淺。肺部感染常見于重癥肺炎、廣泛的肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液的病人。氣味常見疾病爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒肝腥味肝性腦病尿臭味慢性腎衰竭、尿毒癥刺激性大蒜味有機磷農藥中毒惡臭味厭氧菌感染，見于支氣管擴張或肺膿腫患者呼吸氣味異常異常血壓收縮壓舒張壓常見疾病高血壓≥140mmHg（18.6kpa）≥90mmHg（12.0kpa)低血壓低于90mmHg（12.0kpa）低于50～60mmHg（6.65～8.0kpa）常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脈壓增大大于30～40mmHg（4～5.3kpa）主動脈瓣關閉不全、原發性高血壓、甲亢、主動脈硬化等脈壓減少小于30～40mmHg（4～5.3kpa）心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等，★考試重點！四、血壓肱動脈：操作步驟及要點核對解釋──取合適體位(被測肢體應和心臟處于同一水平,血壓計0點)──纏袖帶(下緣距肘窩2—3㎝)──測量(充氣至肱動脈搏動音消失再升高20-30mmHg,以每秒4mmHg速度放氣，汞柱緩慢均勻下降)──整理、致謝、記錄。四、血壓２.注意事項定時間、定部位、定體位、定血壓計，即“四定”偏癱、一側肢體外傷或手術的患者應選擇健側肢體如所測血壓異常或血壓的搏動音聽不清時，應先將袖帶內氣體驅盡，使汞柱降至“０”點，稍等片刻再行第二次測量四、血壓總結1、潮式呼吸表現為“淺慢—深快—淺慢—暫停”周而復始；2、間斷呼吸常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的患者，多在臨終前發生；3、深度呼吸常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等引起的代謝性酸中毒患者。4、血壓：正常成人收縮壓90～139mmHg；舒張壓60～89mmHg；脈壓30～40mmHg。5、異常血壓：高血壓：成人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；低血壓：成人收縮壓低于90mmHg和/或舒張壓低于60mmHg；脈壓變化：脈壓增大主要見于主動脈瓣關閉不全，脈壓減少見于主動脈瓣狹窄。6、血壓測量：偏癱、一側肢體外傷或手術的患者應選擇健側肢體。總結總結體溫：腋溫正常范圍：36.0～37.0℃，平均36.5℃。熱型：稽留熱24小時波動范圍不超過1.0℃；弛張熱24小時體溫大于1.0℃以上；間歇熱高熱與正常體溫交替有規律地反復出現；不規則熱體溫變化不規則，見于腫瘤性發熱3.體溫過高：體溫超過39.0℃，可用局部冷療；體溫超過39.5℃，可用全身冷療；物理降溫30min后，應測量體溫；一般每天測量4次體溫，高熱患者每隔4小時測量1次體溫。總結4.體溫測量：腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死患者不宜直腸測溫；消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多以及腋下有炎癥、創傷或手術的患者不宜采用腋下測溫；精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測溫。5.異常脈搏：間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人；脈搏短絀常見于心房纖顫的病人。6.脈搏測量：主要是用橈動脈，脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率。患者男，57歲。因嚴重肝病導致昏迷，呼吸微弱，淺而慢。護士為其測量呼吸的正確方法是()A.以1/4的脈率計算B.測脈率后觀察胸廓起伏次數C.計算所聽到的呼吸音的次數D.用手感覺呼吸氣流通過的次數E.用少許棉花置患者鼻孔前觀察棉花飄動的次數答案：E

真題患兒女，6歲，診斷“喉頭異物”入院。查體：面色青紫，呼吸費力，伴明顯的三凹征。其呼吸類型屬于（2015）A.深度呼吸B.潮式呼吸C.吸氣性呼吸困難D.呼氣性呼吸困難E.混合性呼吸困難【答案】C

真題測量血壓的方法，錯誤的是()A.測量前安靜休息20～30分鐘B.測量時肱動脈、心臟處于同一水平C.袖帶松緊以一指為宜D.打氣至240mmHgE.放氣速度以4mmHg/秒為宜答案：D

真題第九節病人飲食的護理

1.營養素人體所需營養素有：蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質和微量元素、維生素、水。蛋白質、脂肪、碳水化合物被稱為熱能營養素。2.中國居民平衡膳食寶塔★★★依次為五谷類、蔬菜水果類、雞蛋牛奶魚肉類、油脂食鹽等。二、醫院飲食1.基本飲食類別適用范圍飲食原則可選食物半流質飲食體弱、中等發熱、手術后無刺激性；易咀嚼、吞咽和消化泥、沫、粥、面條、羹總熱量1500-2000kcal流質飲食病情危重、高熱、全身衰竭、大手術后呈液狀、易吞咽、易消化，無刺激乳類、豆漿、米湯、只能短期使用總熱量836-1195kcal飲食種類適用范圍飲食原則及用法低脂肪飲食肝膽胰疾患、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、肥胖癥及腹瀉等患者成人含量少于50g/d，肝膽胰病患者少于40g/d,高脂血癥及動脈硬化患者不必限制植物油（椰子油除外）低膽固醇飲食高膽固醇血癥、動脈硬化、高血壓、冠心病等患者膽固醇攝入量少于300mg/d低鹽飲食心臟病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、重度高血壓但水腫較輕患者每日食鹽量<2g/d無鹽低鈉飲食基本同低鹽飲食，并且水腫較重者禁用含鈉多的食物，如掛面、汽水等，攝入量﹤0.5g/d3.試驗飲食飲食種類適用范圍飲食原則及用法隱血試驗飲食以協助診斷有無消化道出血試驗前3天起禁止食用易造成隱血試驗假陽性結果的食物，如肉類、肝類、動物血、含鐵豐富的藥物或食物、綠色蔬菜等。吸碘試驗飲食協助測定甲狀腺功能檢查或治療前2周，禁食含碘量高的食物。如海帶、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜、魚、蝦及加碘食鹽等；2周后做131I功能測定飲食種類適用范圍飲食原則及用法膽囊造影飲食檢查有無膽囊、膽管、肝膽管疾病患者檢查前1日中午進食高脂肪餐，以刺激膽囊收縮和排空；晚餐進食無脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡飲食；晚餐后服造影劑，服藥后禁食、禁水、禁煙至次日上午;檢查當日早晨禁食；第一次攝X線片后，如膽囊顯影良好，進食高脂肪餐（臨床上常用油煎荷包蛋2只或高脂肪的方便餐，脂肪量不低于20-50g。）；待30-45分鐘后第二次B超檢查三、鼻飼法1.適用對象適用于昏迷、口腔疾患、某些手術后、腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺患者，拒絕進食者，早產兒和病情危重的嬰幼兒。2.操作方法①核對，解釋；②患者取半坐臥位、坐位或仰臥位，頜下鋪巾；③選擇通暢一側鼻孔，清潔鼻腔；④測量患者前額發際至劍突的長度（或鼻尖至耳垂在至劍突的長度）為插入深度，測量長度，成人一般為45-55cm；⑤當胃管插至咽喉部（10-15cm處），以利于插管；⑥如發現嗆咳、呼吸困難、發紺等情況，應立即拔管；⑦檢查胃管:抽吸胃液；聽氣過水聲；觀察有無氣泡逸出⑧檢查—溫開水沖管—灌注食物—再沖管⑨整理用物，鼻飼用物每餐后清洗，每日消毒一次；⑩洗手，記錄插管時間、患者的反應、鼻飼液的種類和量。拔管：囑患者深呼吸，在患者呼氣時拔管3．注意事項（1）動作輕柔，避免損傷患者鼻腔和消化道黏膜。（2）昏迷患者插管時應取去枕平臥位，頭向后仰（避免誤入氣管），當胃管插入15cm（會厭部）時，左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，增大咽喉部的弧度，使胃管順利通過咽喉部，再將胃管徐徐插入至預定長度。（3）每次灌食前，必須先證實胃管在胃內，才可灌注食物。新鮮果汁與奶液分別滲入，防止產生凝塊。（4）需要通過胃管灌入藥物時，應研碎溶解后再灌入。（5）食物溫度為38~40℃，每次鼻飼量不超過200mL，間隔時間大于2小時。（6）長期鼻飼者應每日進行2次口腔護理，并定時更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次。（7）食管靜脈曲張、食道梗阻、上消化道出血以及鼻腔、食管手術后的患者禁用鼻飼法。（8）更換胃管時應在當天晚上最后一次灌注食物后拔管，次日晨從另一側鼻孔插管。1.患者男,26歲,慢性腎衰竭,飲食中每日蛋白含量不應超過A.20gB.30gC.40gD.50gE.60g答案:C2.患者男,56歲,需做大便潛血試驗,護士指導其在標本采集前三天內,可食用的食物為A.肉類B.動物肝C.綠葉蔬菜D.豆制品E.動物血答案:D3.患者男,50歲,急性胰腺炎住院,醫囑:立即插胃管進行胃腸減壓。插入鼻飼管至會厭部時,托起病人頭部,使其下頜靠近胸骨柄的目的是A.使鼻道通暢B.避免咽后壁刺激C.加大咽喉部通道的弧度D.使喉肌放松便于胃管通過E.使食管第一狹窄消失笞案:C第十節冷熱療法一、冷熱療法的作用冷作用用途控制炎癥擴散較大的感染性病灶早期減輕疼痛牙痛、燙傷減輕局部充血或出血局部軟組織損傷的初期、扁桃體摘除術后、鼻出血降低體溫（降溫）高熱、中暑一、冷熱療法的作用熱作用用途促進炎癥的消散和局限小的感染性病灶早期、慢性炎癥、炎癥后期、緩解疼痛損傷后期（48h后）腰肌勞損胃腸痙攣減輕深部組織充血血液分布變化保暖寒冷二、冷熱療法的禁忌癥1.冷療禁忌禁忌部位①心前區以防引起反射性心率減慢、心律不齊②腹部以防腹瀉③枕后、耳廓、陰囊處防凍傷④足底防一過性冠狀動脈收縮②冷療注意事項：a.用冷時間最長不超過30分鐘，如需再用應間隔60分鐘。b.用于降溫時，應在冰袋使用后30分鐘測體溫，并記錄。C.觀察頭部皮膚變化，尤其是耳廓，防止發生青紫、麻木及凍傷（冰帽注意）d.乙醇擦浴禁忌部位：后頸部、心前區、腹部、足底；新生兒及血液病高熱者禁用乙醇擦浴。熱療的方法及注意事項1.熱水袋：正常成人水溫60～70℃，嬰幼兒、老年人昏迷、感覺障礙患者，嬰幼兒對熱療的耐受性較低，水溫在50℃以內。2.紅外線燈：皮膚出現桃紅色均勻紅斑，為劑量合適，出現紫紅色，立即停止照射，涂凡士林。①燈距30~50cm，時間20~30min3.熱水坐浴：水溫40～45℃，月經期、妊娠后期、產后2周內、陰道出血和盆