精神病學(xué)第七單元第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五概念起源發(fā)展現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人，EmilKraepelin（1896）第一次對精神疾病進(jìn)行了分類。躁狂－抑郁癥將慢性精神病中的青春型，緊張型和偏執(zhí)型這三種慢性精神病合其來稱為“早發(fā)性癡呆”。

精神分裂癥第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五1911年，EugenBleuler他認(rèn)為許多病例并未出現(xiàn)逐漸衰退的現(xiàn)象，中年期發(fā)病的病例也不支持這種說法，本病的特點(diǎn)是人格（精神）分裂。布魯勒

對精神分裂解釋成：“人格失去了完整性”。因此，將這一疾病命名為“精神分裂癥”精神分裂癥第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙和明顯的智能障礙，病程多遷延。精神分裂癥第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五二、流行病學(xué)在成年人口中的終生患病率為1％左右。男性發(fā)病率略高于女性，城市發(fā)病率高于農(nóng)村。分裂癥的發(fā)病高峰：男性為15～25歲。93年全國流調(diào)終身患病率為6.55‰；04年河北省的流調(diào)時(shí)點(diǎn)患病率為5.46‰，終身患病率為6.62‰精神分裂癥第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五三、病因及發(fā)病機(jī)制病因是多基因和多因素，素質(zhì)因素和環(huán)境因素共同作用結(jié)果。目前，尚不完全清楚。精神分裂癥第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五1.遺傳（1）家系調(diào)查血緣關(guān)系越近患病的機(jī)率越高，如父母一方為精神分裂癥患者，則子女的患病率為16.4%左右，高于父母親雙方均無精神分裂癥的子女50%左右。而父母親雙方均為精神分裂癥患者，則子女的患病機(jī)率可高達(dá)35～68%之間。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五（2）雙生子研究：單卵雙生子的同病率約為雙卵雙生子的3倍，為普通人群的35～60倍；單卵雙生子約有一半不發(fā)病，表明其基因型有不全外顯。同病率：單卵雙生46％；雙卵雙生14％（3）寄養(yǎng)子的研究是將兩組出生后的孩子送到與父母親隔離的另一個(gè)環(huán)境養(yǎng)育對照，到發(fā)病的危險(xiǎn)期年齡進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，提示能有較高的患病率。精神分裂癥第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五2.神經(jīng)發(fā)育1）精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說認(rèn)為：遺傳因素神經(jīng)發(fā)育危險(xiǎn)因素在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常2）腦解剖和神經(jīng)病理學(xué)研究：精神分裂癥患者有邊緣系統(tǒng)和顳葉結(jié)構(gòu)的縮小，半球不對稱患者的海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂。精神分裂癥第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五2.神經(jīng)發(fā)育---腦影像學(xué)1970年以來，CT、MRI、PET等技術(shù)用于精神分裂癥的研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者并非“功能性”精神病，腦部存在異常。CT發(fā)現(xiàn)有部分病人有腦室（尤其是側(cè)腦室和第三腦室）擴(kuò)大和腦皮質(zhì)萎縮。MRI研究除肯定CT的發(fā)現(xiàn)外還發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)、額部和小腦結(jié)構(gòu)較小，且發(fā)現(xiàn)腦容積的減少主要發(fā)生在灰質(zhì)。PET研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)幻聽時(shí)，丘腦投射區(qū)有激活現(xiàn)象，表明病人丘腦的感覺濾過作用受到損害正常人在進(jìn)行心理測試時(shí)，前額葉、丘腦、小腦均被激活，而精神分裂癥患者無激活現(xiàn)象精神分裂癥第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五3.神經(jīng)生化方面的異常大腦神經(jīng)元是以特殊的化學(xué)物質(zhì)（神經(jīng)遞質(zhì)）為媒介，傳遞神經(jīng)沖動(dòng)--Ach,NE,DA,5－HT,GABA這為臨床研究某些神經(jīng)精神疾病的生化基礎(chǔ)、臨床診治和新藥開發(fā)提供了新的思路由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）遞質(zhì)變化和精神藥理學(xué)的迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)單胺類遞質(zhì)在保持和調(diào)節(jié)正常精神活動(dòng)中起到重要作用CNS內(nèi)遞質(zhì)發(fā)生紊亂，可能導(dǎo)致精神分裂癥的發(fā)病精神分裂癥第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五（1）多巴胺（DA）假說：苯丙胺臨床應(yīng)用多種抗精神藥物都具有DA受體阻斷作用，并能有效地控制精神病的臨床癥狀，正是基于這一作用機(jī)理。氯丙嗪偶爾被發(fā)現(xiàn)具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功能不足幻覺、妄想DA精神分裂癥第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五（3）5－羥色胺假說精神分裂癥患者在急性期血液、腦脊液中的5－HT含量偏低，隨著精神癥狀的改善和病情好轉(zhuǎn)，5-羥色胺的含量逐漸恢復(fù)正常。近年來隨著新型抗精神病藥物如氯氮平、維思通、奧蘭扎平、思瑞康等精神藥理特性的深入研究，意識到5-HT2A受體可能與精神分裂癥的幻覺妄想有關(guān)。精神分裂癥第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五4.心理社會(huì)因素精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑。精神分裂癥第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五四、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀明顯精神癥狀出現(xiàn)前，有些非特異性的癥狀1.情緒改變：情緒波動(dòng)、易激惹2.認(rèn)知改變：想法古怪3.對自我和外界的感知改變4.行為改變：怪異、社會(huì)功能下降5.軀體改變：睡眠、飲食改變精神分裂癥第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五四、臨床表現(xiàn)（二）顯癥期癥狀1.感知覺障礙2.思維障礙1）思維內(nèi)容障礙；2）被動(dòng)體驗(yàn)；3）思維形式障礙與思維過程障礙3.情感障礙4.意志與行為障礙5.定向、記憶、智能與自知力精神分裂癥第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五指精神功能的異常或亢進(jìn)，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。陽性癥狀陰性癥狀精神分裂癥精神分裂癥第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五1.單純型約2%的病人可診斷為此型其臨床特點(diǎn)為：隱襲性起病，逐步出現(xiàn)一些奇怪的行為、回避社交、社會(huì)功能減退等。逐步出現(xiàn)“三基”癥狀（即思維貧乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趨向精神衰退常缺乏明確的精神病性癥狀病程至少2年此型常難于確診精神分裂癥第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五2.青春型約11%的病人可診斷此型多在青春期起病，以思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、缺乏系統(tǒng)性的妄想為特征常伴有一些幼稚愚蠢行為、意向亢進(jìn)或倒錯(cuò)病情常呈波動(dòng)性第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五3.緊張型此型較以往少見以運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征，表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性抑制（木僵、肌肉強(qiáng)勁、奇怪的姿勢）可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗。精神分裂癥第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五4.偏執(zhí)型此型最常見。以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺，思維過程和情緒常相對完好，在妄想未被暴露時(shí)，患者常被認(rèn)為“正常”。精神分裂癥第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—未分化型此型第二常見符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽性癥狀；妄想和幻覺都突出，常伴有思維聯(lián)想障礙和行為紊亂不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型、青春型、緊張型的混合形式。本型又名混合型或未分型。精神分裂癥第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—分裂癥殘留期患精神分裂癥至少2年未徹底緩解精神癥狀明顯改進(jìn)，但仍表現(xiàn)至少以下

1

項(xiàng)：個(gè)別陽性癥狀個(gè)別陰性癥狀人格改變社會(huì)功能和自知力損害，但不嚴(yán)重癥狀相對穩(wěn)定至少1年，無明顯好轉(zhuǎn)或惡化。精神分裂癥第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—分裂癥后抑郁在過去1年診斷為精神分裂癥，抑郁癥狀發(fā)生在精神癥狀部分緩解后明顯的抑郁癥狀持續(xù)至少2周，且伴隨有殘留的精神癥狀排除抑郁癥和分裂情感障礙精神分裂癥第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—衰退型符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)病期在3年以上最近1年以陰性癥狀為主社會(huì)功能嚴(yán)重受損成為精神殘疾精神分裂癥第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—分裂樣精神病除病程外，符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)病程不到1個(gè)月如為多次發(fā)作，每次病程不到1個(gè)月即完全緩解，則始終維持診斷不變。只要其中一次病程超過1個(gè)月，即可確診為精神分裂癥。精神分裂癥第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—分裂癥緩解期過去診斷為精神分裂癥陽性癥狀消失且自知力和社會(huì)功能恢復(fù)至少2個(gè)月精神分裂癥第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—其他型符合精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)臨床特征不符合以上各型，兒童精神分裂癥：首次發(fā)生在（16歲以下）晚發(fā)性精神分裂癥：首次發(fā)生在40歲以后精神分裂癥第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五臨床分型—

I/II型分類1980年由英國學(xué)者Crow提出Ⅰ型精神分裂癥的特點(diǎn)急性起病陽性癥狀對抗精神病藥物治療反應(yīng)良好無認(rèn)知功能改變緩解后社會(huì)功能良好生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn)精神分裂癥第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五Ⅱ型精神分裂癥的特點(diǎn)病前適應(yīng)不良，起病年齡較早陰性癥狀為主對藥物治療反應(yīng)不佳預(yù)后不良無多巴胺功能亢進(jìn)的證據(jù)有腦結(jié)構(gòu)異常大多數(shù)病人為一種混合類型臨床分型—

I/II型分類精神分裂癥第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五容易被忽略心境改變

（抑郁、焦慮、易激惹等）認(rèn)知改變

（奇特的想法，工作或?qū)W習(xí)能力下降，思維不清晰或白日夢）對自身和世界的感受改變行為改變

（如對社會(huì)不再關(guān)心，猜疑，角色功能下降）生理功能的改變

（睡眠、進(jìn)食障礙、缺少精力、動(dòng)力下降）六、診斷與鑒別診斷（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素精神分裂癥第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：1.反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；精神分裂癥第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五4.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；7.情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9.明顯的意志減退或缺乏。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。精神分裂癥第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

【病程標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。精神分裂癥第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五（二）鑒別診斷1.軀體疾病2.藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙3.某些神經(jīng)癥性障礙4.心境障礙5.偏執(zhí)性精神障礙6.人格障礙精神分裂癥第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五七、病程與結(jié)局Phase1Phase2Phase3精神分裂癥的預(yù)后有三種：

據(jù)國外學(xué)者觀察，以上三種結(jié)局各占患者總數(shù)的三分一。一是經(jīng)過治療后得到徹底的緩解二是經(jīng)過治療癥狀得到部分控制，殘留下部分癥狀，社會(huì)功能受到部分損害三是病情惡化，患者走向衰退和精神殘疾精神分裂癥第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則：精神分裂癥的治療應(yīng)采取綜合治療的原則，根據(jù)疾病的不同臨床癥狀和處于不同階段選擇相應(yīng)的治療方法。當(dāng)精神癥狀減輕或進(jìn)入緩解階段時(shí)，除了藥物治療外，要應(yīng)用各種心理治療方法使病人主動(dòng)認(rèn)識和分析既往的精神癥狀，促進(jìn)自知力恢復(fù)當(dāng)疾病已表現(xiàn)為以缺損癥狀（即精神衰退）為主的慢性階段，則需要加強(qiáng)患者與社會(huì)接觸，活躍病人的精神生活，采取多種手段防止精神衰退是治療的中心環(huán)節(jié)。精神分裂癥第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五治療目標(biāo)

急性期：鞏固期：維持期：①消除主要癥狀，爭取臨床緩解；②預(yù)防自殺和沖動(dòng)行為的發(fā)生；③將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生；④為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。①防止癥狀復(fù)燃；②控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀；③預(yù)防自殺；④控制和預(yù)防長期藥物不良反應(yīng)；⑤促進(jìn)回歸社會(huì)。①預(yù)防病情復(fù)發(fā)和惡化；②提高患者對治療的依從性；③恢復(fù)社會(huì)功能；④增強(qiáng)應(yīng)對軀體疾病、心理應(yīng)激的能力。精神分裂癥第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五（一）急性期治療1、口服藥選擇要根據(jù)疾病的首發(fā)和復(fù)發(fā)、不同臨床癥狀、對藥物敏感性考慮用藥。原則是在一周內(nèi)漸進(jìn)加至治療量，但在加量過程中，遇有明顯的藥物副反應(yīng)出現(xiàn)需立即停用，下面介紹在臨床常用的幾種藥品每日最高用量，如下介紹療程6～8周精神分裂癥第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)抗精神藥物的應(yīng)用氯丙嗪（冬眠靈）400－600mg/天氟哌啶醇：20－30mg/天奮乃靜：40mg－50mg/天三氟拉嗪：30mg－40mg/天氯氮平：400mg－600mg/天甲硫達(dá)嗪（利達(dá)新）400mg－500mg/天舒必利：800mg－1400mg/天五氟利多：40mg－80mg/周(長效口服劑)精神分裂癥第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五非傳統(tǒng)藥物的應(yīng)用選擇性5－HT，DA2受體拮抗劑（二代一線）維思通（利培酮）：1mg/片；2mg/片。

推薦劑量4mg－6mg/天；(8mg－12mg/天)多受體拮抗劑（二代二線）奧氮平（奧蘭扎平）：5mg/片。

推薦劑量10mg－20mg奎硫平（思瑞康）：25mg/片；100mg/片。

推薦劑量300mg－700mg齊哌西酮80－160mg精神分裂癥第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五2、注射藥的選擇酚噻嗪類

氟葵酯（FD）：25毫克/支/1－2周氟庚酯（FE）：25毫克/支/1－2周哌普嗪棕櫚酸酯（19552-R-P）：100毫克/支（進(jìn)口）；50毫克/支/2-4周（國產(chǎn)）二苯丁哌啶類