危重患者病情評估制度與安全防范措施危重患者病情評估制度與安全防范措施一對危重患者進行病情評估的目的是早期發現危及患者生命的生理異常現象，確定糾正異常現象的適當措施，早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個方面評估：神經系統的評估、、實驗室檢查、導管滑脫危險的評估等。三、每班責任護士均需根據病人病情評估分管病人，密切監測與記錄，給予相應的護理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應由責任護士執行，并落實相應的護理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據病情選擇評估系統。各系統評估內容如下：（一）中樞神經系統評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮靜類等特殊藥物時應隨時評估。2、意識障礙患者應評估患者意識障礙或昏迷程度。3、發現患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經功能。（二）呼吸系統評估1、自主呼吸情況及呼吸形態。無論患者是否出現呼吸衰竭，呼吸頻數改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2極配合醫生及時處理。（1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。（2、確認所有的監測導聯線、靜脈管道、尿管通暢并正常工作。（3、確認胸引管開放并引流通暢。（4、檢查心率和心律。（5、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。（6、意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應、及四肢活動變化。（7、觀察尿量和尿的性質。（8、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。（9、測定體溫：（10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。（1、觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、血糖3、備好必要的搶救藥品和設備。達到下列標準時，需立即呼叫醫生。3.1對患者情況感到擔心。3.2氣道發生危險，出現喉鳴。3.3心率發生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。3.4收縮壓發生急性改變，＜90mmHg。3.5呼吸頻率發生急性改變，＜8或＞30次/分。3.6脈搏氧飽和度發生急性改變，吸氧情況下＜90%。3.7意識狀態發生急性改變。3.8尿量發生急性改變，4小時尿量＜50ml危重患者風險評估及防范措施表床號：姓名： 性別：年齡：科別：診斷： 住院號：內容項目 風險評估 防范措施□猝死 □按照護理級別按時巡視病人落實基礎護理措施。□出血 □護理記錄真實、準確、客觀、完整、及時病情變□昏迷 □加強意識、曈孔和生命體征監測，及時準確執行化 □腦疝 醫囑。□其他 □常規搶救設備完好□常規搶救藥品完好□恐懼 □幫助病人適應住院生活，詳細介紹病情及預后。□憤怒 □多陪伴病人，多與病人接觸交談，同情、關心病心理因□焦躁 人，了解其心理動態及情緒波動的原因。素 □悲傷 □營造安靜舒適的休息環境，避免強光、噪音等不□其他 良刺激，消除有害刺激因素。□合理安排陪護與探視，使其充分享受親情。口腔炎 □協助病人漱口，口腔護理每天兩次護理并□肺部感染□保持環境衛生，按時翻身拍背，每天兩次。發癥 □泌尿系感□會陰清潔每天一次，導尿病人尿道口消毒每天兩染 次□壓瘡 □床單元平整干燥，翻身拍背每兩小時一次□其他□跌倒 ，患者安□燙傷 視全 □墜床 □床頭警識，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過50℃，□導管滑脫加強巡視。□誤吸 □床頭警識，加床欄，必要時用保護性約束，加強□靜脈炎 巡視。□自傷 □妥善固定導管，移動病人時注意導管位置，加強□其他 巡