放射性核素治療第一節(jié)

131I治療甲狀腺疾病2020/11/42一、131I治療甲狀腺功能亢進癥

（一）原理

甲狀腺組織高度選擇性攝取碘。亢進的甲狀腺組織受到β射線的集中照射而受到破壞，減少甲狀腺激素的合成分泌。

β射線射程短，不會影響甲狀腺外組織。

131I在甲狀腺內(nèi)停留時間適當，達到治療的目的。

2020/11/43（二）適應癥、相對適應癥及禁忌癥1.適應癥：（1）Graves甲亢患者。（2）對抗甲狀腺藥物過敏、或療效差、或治療后復發(fā)、或術后復發(fā)及青少年和兒童甲亢藥物治療失敗又拒絕手術或有手術禁忌癥的Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白細胞或血小板減少者。白細胞>3.0×109/L，血小板>5.0×1011/L，仍可考慮

131I治療。2020/11/44（4）Graves甲亢伴房顫的患者。（5）Graves甲亢并慢性淋巴性甲狀腺炎攝碘率增高的患者。（6）甲亢合并肝、腎功能損害者。（7）浸潤性突眼。2.禁忌癥：

（1）妊娠期和哺乳期婦女。（2）甲亢伴有近期心肌梗死者。2020/11/45（三）治療方法1.治療前準備：（1）停服影響甲狀腺攝131I的食物和藥物2周以上。（2）測定甲狀腺攝131I率。（3）甲狀腺顯像、B超或觸診檢查，確定甲狀腺重量。

2020/11/46（4）血、尿常規(guī)，必要時查肝、腎功能和心電圖等。（5）測定血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb等。（6）治療前向患者講清療效、可能出現(xiàn)的反應、注意事項（包括輻射防護），及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預防方法。（7）簽署知情同意書。2020/11/472.治療劑量的計算和確定（1）計算計量法/個體化劑量方案：計劃量（Bq/g甲狀腺組織）

×甲狀腺重量（g）服131I總劑量（MBq）=——————————————————————甲狀腺最高攝131I率（%）（2）固定計量法：給予固定劑量（10-15mCi）。（3）半固定劑量法：根據(jù)臨床情況將治療劑量分為三個等級：①低劑量（3-4mCi）②中劑量（5-6mCi）③高劑量（7-8mCi）2020/11/48

3.影響和確定治療劑量的因素（1）甲狀腺的大小和重量（2）甲狀腺最高攝131I率和有效半減期（3）甲亢的嚴重程度（4）個體敏感性（5）甲狀腺腫的類型2020/11/494.給藥方法一般采用一次口服法。口服131I前后最少禁食2小時。5.重復治療及治療劑量的確定

若第一次131I治療后未見明顯療效，可在治療后6個月進行第二次治療。

若第一次131I治療后癥狀好轉(zhuǎn)但未痊愈，可先用抗甲狀腺藥物對癥處理，確實療效不佳時，再考慮第二次治療。2020/11/410

6.治療后注意事項

①必須空腹服藥，服藥后2h方可進食。②服131I后近期內(nèi)禁用含碘的食物及藥物，必要時可用普萘洛爾類及各種鎮(zhèn)靜藥配合治療。③服131I后注意休息，避免劇烈活動。④服131I后1周內(nèi)極個別患者可能出現(xiàn)甲亢危象，必須及時處理。

⑤若服用131I劑量較大，在短期內(nèi)（至少1周）應避免與孕婦及嬰幼兒的接觸。

⑥一旦誤服過大劑量131I應立即口服復方碘溶液并多飲水，加速排出。2020/11/411（四）療效評價

應用最早、最成熟、最廣泛的經(jīng)典治療方法。簡便、安全、經(jīng)濟、療效好、復發(fā)率低、并發(fā)癥少是治療甲亢的一種十分有效的方法。總有效率在90%以上，復發(fā)率為1-4%。對少數(shù)晚發(fā)永久性甲減者需給予甲狀腺激素替代治療。2020/11/412

甲亢經(jīng)131I治療痊愈后，其合并癥一般均有好轉(zhuǎn)或痊愈：1.甲亢性肌病：最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。肌無力和肌萎縮；周期性癱瘓；重癥肌無力。治療后均能恢復或好轉(zhuǎn)。2.甲亢性心臟病：癥狀恢復。同時患高心病、冠心病者，甲亢治愈后有關癥狀相應減輕。3.Graves眼病：多數(shù)患者癥狀消失、減輕，極少數(shù)患者突眼加重。2020/11/4134.甲亢合并肝功能損害：無論是甲亢本身所致肝功異常或是甲亢合并有肝臟疾病，甲亢治愈后肝功能均有改善或恢復正常。5.甲亢合并糖尿病：部分患者糖尿病可獲改善。6.甲亢性精神病：可以好轉(zhuǎn)或痊愈。7.甲亢合并白細胞減少：常可恢復正常。2020/11/414（五）治療反應及處理1.早期反應：（1）幾天內(nèi)出現(xiàn)乏力、食欲差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應，無需特殊處理，多自行消失。（2）甲亢癥狀加重：發(fā)生率1%，多在治療后1周。患者體溫高于39℃，心率大于160次/min，大汗淋漓、譫妄、昏迷、嘔吐及腹瀉等，或老年患者出現(xiàn)淡漠、嗜睡、低熱、乏力，呈惡病質(zhì)狀，心率慢、脈壓小和突眼時，要特別注意甲亢危象的發(fā)生。應按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理。2020/11/4152.甲減

在治療后1-2個月（少數(shù)在2-6個月）發(fā)生，為早發(fā)甲減，多數(shù)在3-6個月內(nèi)自行恢復。治療1年后發(fā)生的甲減，多為永久性甲減。其發(fā)病率與甲狀腺接受131I劑量并非完全相關。出現(xiàn)時應及時給予甲狀腺激素治療。2020/11/416二、131I治療功能自主性甲狀腺腺瘤（一）原理：

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的攝取

131I的功能，131I治療可破壞結(jié)節(jié)達到治療目的。2020/11/417（二）適應癥、相對適應癥和禁忌癥

1.適應癥：（1）功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)有手術禁忌癥或拒絕手術治療者。（2）甲狀腺顯像為“熱”結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織完全或基本被抑制。（3）有甲亢合并心血管病變?nèi)缧穆刹积R、房顫者。2020/11/4182.相對適應癥：（1）“熱”結(jié)節(jié)外甲狀腺組織未能完全抑制者，不宜

131I治療。

（2）結(jié)節(jié)重量超過100g，但患者不能手術，必要時可考慮131I治療。年齡較小，但在30歲以上，需要時可考慮131I治療。2020/11/4193.禁忌癥：妊娠和哺乳患者；臨床上不適于采用甲狀腺素作為治療前后輔助用藥的患者；懷疑甲狀腺有惡變的患者；自主功能結(jié)節(jié)攝率過低的患者。2020/11/420（三）治療方法

給藥方法與131I治療甲亢相同，一般視腺瘤大小、攝取131I率的高低和有效半減期長短而定。目前主要采取一次大劑量療法，達到足以破壞結(jié)節(jié)的作用，比分次小劑量法療效好。（四）療效評價

治療后2-3個月結(jié)節(jié)逐漸縮小，甲亢癥狀逐漸改善，治療有效率近100%。極少發(fā)生甲減。其療效及療效出現(xiàn)的時間與131I治療劑量密切相關。2020/11/421三、131I治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶（一）原理：

分化型甲狀腺癌（濾泡狀及乳頭狀腺癌）及其轉(zhuǎn)移灶具有攝取131I的功能。

131I發(fā)射的β射線對癌組織進行集中照射，破壞癌組織，達到治療目的。

2020/11/4221.適應癥：（1）符合下列條件者均應使用131I去除殘留甲狀腺組織：

①Ⅲ期和Ⅳ期（TNM分期）DTC患者②所有年齡<45歲Ⅱ期DTC患者

③大多數(shù)年齡>45歲Ⅱ期DTC患者④選擇性Ⅰ期DTC患者，特別是有多發(fā)腫瘤病灶、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有甲狀腺外或血管浸潤者⑤激進型病理類型患者（二）適應癥和禁忌癥2020/11/423（2）殘留甲狀腺組織已被完全去除，復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶不能手術切除，病灶攝取131I的患者。（3）殘留甲狀腺組織已被完全去除，131I顯像陰性但Tg水平≥10μg/L的患者。2.禁忌癥：

（1）妊娠和哺乳患者；（2）術后創(chuàng)口未愈合的患者；（3）白細胞低于3.0

×109/L的患者；（4）肝、腎功能嚴重損害的患者。2020/11/424（三）治療方法1.治療前準備

（1）停用甲狀腺素制劑3-6周。（2）術后4-6周創(chuàng)傷痊愈后即可行131I去除治療。（3）忌服含碘食物或含碘藥物4周。（4）測定血常規(guī)、FT3、FT4、TSH、Tg、TGAb，甲狀腺攝131I率、X線胸片、心電圖、肝功和腎功、甲狀腺顯像等。

2020/11/4252.給藥方法（1）131I去除殘留甲狀腺組織常規(guī)給予3.7GBq（100mCi）；病理為激進型患者可增加至5.55-7.4GBq（150-200mCi）。1周后給予甲狀腺素；如治療前甲減明顯，24小時可給甲狀腺素。（2）131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶甲狀腺床復發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予3.7-5.5GBq（100-150mCi）；肺轉(zhuǎn)移者給予5.55-7.4GBq（150-200mCi）；骨轉(zhuǎn)移者7.4-9.25GBq（200-250mCi）。治療后5-7天行全身顯像；24小時可給甲狀腺素。

3.放射防護2020/11/426（四）治療效果有效率達75%，較單純外科手術有更高生存率。定期隨訪，發(fā)現(xiàn)新的功能性轉(zhuǎn)移灶再行131I治療，10年存活率近90%。（五）副作用

最常見為骨髓抑制，程度多較輕微。嚴重者需用增加白細胞藥物或輸血治療。彌漫性肺轉(zhuǎn)移者易發(fā)生肺纖維化。（六）療效評價

原發(fā)灶首選手術切除，再行131I清除，發(fā)現(xiàn)有淋巴、肺和骨骼等轉(zhuǎn)移灶時，應及時采用131I治療。2020/11/427第二節(jié)

腫瘤核素治療2020/11/428一、骨轉(zhuǎn)移瘤治療（一）原理：

與骨組織有較高的親和力。發(fā)射的β-射線，抑制和破壞骨轉(zhuǎn)移瘤，同時還能緩解疼痛。目前常用的放射性藥物：

153Sm-EDTMP、186Re-HEDP、89SrCl2骨轉(zhuǎn)移瘤主要來源：肺癌、前列腺癌、乳腺癌；轉(zhuǎn)移部位以扁骨為多。2020/11/429（二）適應證與禁忌證1.適應證:（1）臨床、X線、CT、MR、病理，尤其是全身骨顯像檢查證實的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。（2）骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛，放、化療無效者。（3）原發(fā)骨腫瘤伴有骨內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移者。（4）白細胞計數(shù)>3.5×109/L，血小板>90×109/L。2020/11/4302.禁忌證：（1）骨顯像為溶骨性“冷區(qū)”者。（2）放、化療后有骨髓功能嚴重障礙者。（3）合并有嚴重肝、腎功能受損者。（4）妊娠及哺乳期婦女。2020/11/431（三）治療方法1.患者準備（1）病史、體檢資料、全身骨顯像、X線檢查、CT、病理診斷、血常規(guī)、肝、腎功能檢查等。（2）接受過放、化療患者，至少停用2-4周，且血常規(guī)符合治療適應證。2020/11/4322.給藥方法（1）153Sm-EDTMP治療靜脈注射（0.5-1.0mCi/kg），3-4周一次，可重復給藥。治療次數(shù)可根據(jù)患者血象和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間等決定。（2）89SrCl2治療靜脈注射(0.05-1.0mCi/kg)，4-6個月一次，根據(jù)患者情況連續(xù)治療。

（3）186Re-HEDP治療靜脈注射(25-35mCi)。2020/11/433（四）治療效果

藥物在體內(nèi)分布穩(wěn)定，主要濃聚在成骨活躍的部位，可重復治療。若療效確切，可使病灶縮小及疼痛緩解。部分患者治療后一周左右骨痛加劇，稱為疼痛“閃耀現(xiàn)象”。“閃耀”骨痛的出現(xiàn)常預示會取得較好的療效。2020/11/434二、131I-MIBG治療嗜鉻細胞瘤1.原理：

MIBG與腎上腺素能受體高度特異性結(jié)合，濃聚在腎上腺髓質(zhì)和腎上腺神經(jīng)元內(nèi)。

131I-MIBG顯像陽性的腫瘤高度攝取，射線電離輻射進行內(nèi)照射治療，殺傷腫瘤細胞，抑制破壞腫瘤組織。

2020/11/4352.適應癥與禁忌癥1.適應癥：

（1）不能手術、放化療無效、術后殘余腫瘤病灶及其轉(zhuǎn)移灶；（2）惡性神經(jīng)母細胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶；（3）能攝取131I-MIBG的其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（4）骨轉(zhuǎn)移灶引起劇烈疼痛者。2.禁忌癥：惡病質(zhì)、血象低、肝腎功能不全、妊娠及哺乳期2020/11/4363.治療方法

治療前準備：停服影響131I-MIBG攝取的藥物；治療前3天服用復方碘溶液；肝腎功能及血常規(guī)檢查；治療前測定24hr尿兒茶酚胺；MIRD法計算腫瘤輻照計量。

治療方法：每月一次靜滴4.療效評價

首次治療后癥狀改善，高血壓控制，骨痛減輕。療效與腫瘤大小密切相關。2020/11/4