一例腎病綜合征病例分析病例簡介患者某，男，18歲，未婚主訴：腹瀉半個月，頭暈伴惡心、嘔吐1天化驗(yàn)結(jié)果：尿蛋白3+，隱血1+；血白細(xì)胞13.3×109/L（4-10），中性粒細(xì)胞百分比80.3%（50%-70%），血紅蛋白176g/L，血小板196×109/L；

總膽固醇10.88mmol/L（3.5--6.1mmol/L）甘油三酯2.35mmol/L（0.22—1.65mmo/L）低密度脂蛋白7.38mmol/L；總蛋白42.1g/L，白蛋白20.2g/L(40-55)；活化部分凝血活酶時間42.0秒，凝血酶時間21.3秒（16-18s），纖維蛋白原8.36g/L既往史：1.2012年12月4日因“突發(fā)頭痛”于我院行頭顱CT示:失狀竇、橫竇出血，靜脈竇血栓形成。行全腦血管造影及靜脈竇溶栓，病情痊愈。同年12月28日因“咳嗽、胸痛”于我院呼吸科行肺動脈增強(qiáng)CT提示:肺栓塞。予以口服華法林7.5mg/日抗凝治療，1月15日出院后停用。住院期間化驗(yàn)24小時尿蛋白定量16.8g，診斷腎病綜合征。2.2013年1月中旬開始口服潑尼松片60mg/日，此后潑尼松規(guī)律減量，復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。8月16日減至17.5mg/日服用至今。初步診斷：1.腎病綜合征復(fù)發(fā)；2.靜脈竇血栓溶栓術(shù)后腎病綜合征疾病定義：腎病綜合征（NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。疾病診斷：①尿蛋白大于3.5g/d②血漿白蛋白小于30g/L③水腫④血脂升高（注：前兩項(xiàng)為診斷必需項(xiàng)）初始用藥藥理作用藥物名稱劑量給藥方式免疫抑制潑尼松片10mg1/日（早8：00）口服潑尼松片7.5mg1/晚口服保腎，降低白蛋白百令膠囊1g3/日口服保護(hù)胃黏膜埃索美拉唑鈉粉針40mg1/日靜脈注射抗凝低分子肝素鈣粉針5000iu2/日皮下注射止吐維生素B6注射液0.1g臨時靜脈注射昂丹司瓊注射液8mg臨時肌肉注射下丘腦作為生物節(jié)律性的中樞之一，它的激素合成分泌都以24h為一個周期，呈節(jié)律性改變（25-30g/d,應(yīng)激時250-300g/d）。如早晨分泌最高，而夜晚最低。人血漿中GC的含量早晨2~4點(diǎn)起開始增高，8~10點(diǎn)達(dá)到高峰，然后漸漸低，到夜間10點(diǎn)左右降至最低。呈晝夜分泌規(guī)律激素刺激胃腸道，且患者用藥較多，入院前一直有腹瀉，將激素分次服用。糖皮質(zhì)激素分類：1)短效制劑:如氫化可的松皮質(zhì)醇考的松

2)中效制劑:如醋酸潑尼松（強(qiáng)的松，去氫可的松）、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍

3)長效制劑：如地塞米松

給藥方案：1、首劑治療階段

GC的用量很大沖擊療法：首始治療階段的持續(xù)時間：一般用藥4-8周，如為微小病變病，90%小兒于4周內(nèi)可完全緩解（利尿消腫，蛋白尿轉(zhuǎn)陰），故通常服4周后減藥。2、減量治療階段

反跳現(xiàn)象，GC撤減綜合征3、持續(xù)治療階段

激素的副作用

激素副作用A、并發(fā)或加重感染

B、引起水電解質(zhì)失調(diào)

C、可引起骨質(zhì)疏松

D、消化系統(tǒng)并發(fā)癥

E、神經(jīng)精神癥狀

F、抑制生長發(fā)育

G、類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、糖尿病等

H、對下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，長期用激素突然停藥要注意腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)

I、其他：可誘發(fā)白內(nèi)障，青光眼，傷口愈合不良，血栓形成癥狀和栓塞癥，汗多和盜汗及月經(jīng)失調(diào)。腎病綜合征并發(fā)癥

A、感染（隱匿，不典型）呼吸＞泌尿＞皮膚B、急性腎功衰竭，微小球病變：無尿，少尿，肌酐上升C、脂質(zhì)代謝紊亂：低鈣，高血脂D、形成血栓查肺部CT；抗菌藥廣覆蓋，抗菌作用強(qiáng)入院第三天出現(xiàn)肺部炎癥化驗(yàn)顯示：超敏C反應(yīng)蛋白52.43mg/L尿蛋白3+，隱血1+；總膽固醇10.88mmol/L，甘油三酯2.35mmol/L，低密度脂蛋白7.38mmol/L；總蛋白42.1g/L，白蛋白20.2g/L。雙肺CT示：右肺下葉炎癥潑尼松片20mg，3/日，口服頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，2/日，靜脈輸液常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較

水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或療效不佳時，使用甲強(qiáng)龍?zhí)娲委煛７诸愃幬飳κ荏w的親和力水鹽代謝比值糖代謝比值抗炎比值等效劑量（mg）生物半衰期（min）短效氫化可的松11.01.01.02090潑尼松0.050.63.53.5560中效潑尼松龍2.20.64.04.05120-180甲潑尼龍11.90.55.05.04180長效地塞米松7.1030300.75200倍他米松5.4030-3525-350.60300常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較

水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或療效不佳時，使用甲強(qiáng)龍?zhí)娲委煛＝o藥時間：每天早上8am或隔天服用治療療程：可能造成HAP軸抑制的最小的治療間期短期內(nèi)可以停藥（10-15d）激素療效的觀察指標(biāo)A、尿量增多，泡沫減少，水腫減輕。

B、尿常規(guī)蛋白尿及24小時尿蛋白定量減少。

C、血漿白蛋白升高。

入院第六天出現(xiàn)低鈉血癥囑患者進(jìn)食咸菜條，口服食鹽膠囊2粒、3/日糾正低鈉、低氯血癥。行CRRT調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡CRRT定義：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名床旁血液濾過。采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)：

1.清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，