南昌大學第一附屬醫院麻醉科

麻醉復蘇室等級醫院評審體會南大一附院等級醫院評審國家衛計委等級醫院評審：2014年12月26日-28日省衛計委五科五室檢查：2015年1月省衛計委復審：2015年3月國家衛計委周期性評價時間：2015年9月23日-25日圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以患者為中心三級綜合醫院評審標準章節條款核心條款（★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648評審項目達標要求項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%ＡＢＣＤ優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有執行、監管、并有結果有機制并且能有效執行僅有制度或規章或流程，但未執行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無評審結果表達PACU為★條款麻醉科評審落實重中之重★條款1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位

★條款2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程涉及病人安全項目必查核心條款(★)必查自評為A或D的項目必查

評審關注的重點：質量、安全、服務評審重點建立PACU意義提高術后病人的安全便于連臺手術的銜接提高圍麻醉期的整體水平提高外科圍術期的護理質量

我院PACU設置外科樓10張床位創傷樓18張床位2009年10月創建，設置床位6張，收治病人600余例。至2015年11月，PACU床位數28張(預麻床6張)，分布2個區域，年收治病人21685例。

床位:手術臺1:1.9（國家最低標準1:3）設置特色

布局合理

分區明確設置特色預麻與蘇醒相結合有效加快手術周轉人員配備護士15名2名專職醫生設備配置每床配備

吸氧設備多功能監護儀足夠的呼吸機必需設備搶救藥

急救車

插管器具

除顫儀

轉運監護儀、呼吸機轉運皮囊盒、藥品盒人員培訓應急預案演練1、患者轉運途中發生病情變化應急預案2、患者發生管道滑脫應急預案3、使用呼吸機故障應急預案4、呼吸機遭遇意外停電應急預案5、患者發生輸血不良反應應急預案6、患者發生過敏性休克應急預案7、患者發生輸液發熱反應應急預案修訂完善PACU制度、職責、流程、預案、常規等完善制度、職責等專科管理制度1、PACU安全管理制度2、PACU護理工作制度3、PACU病人入室標準4、PACU病人出室標準5、PACU病人轉入交接內容6、PACU病人轉出交接內容7、PACU儀器設備管理制度8、藥品管理制度9、醫院感染管理制度10、醫院感染管理小組工作制度入出室標準崗位職責1、PACU護士長職責2、PACU醫生工作職責3、PACU護士職責4、PACU護理員職責5、班次崗位職責……

專科護理常規1、PACU一般護理常規2、胸外科麻醉復蘇期護理常規3、神經外科麻醉復蘇期護理常規4、骨科麻醉復蘇期護理常規5、小兒麻醉復蘇期護理常規6、普外科麻醉復蘇期護理常規7、耳鼻喉-頭頸科麻醉復蘇期護理常規8、眼科麻醉復蘇期護理常規9、泌尿外科麻醉復蘇期護理常規10、婦科麻醉復蘇期護理常規一般護理常規特殊病人護理專科工作流程1、PACU工作流程2、手術室與PACU交接工作流程3、PACU拔除氣管導管操作流程4、PACU與病房交接工作流程5、PACU病房搬運病人流程6、PACU與ICU交接工作流程7、PACU術后鎮痛隨訪工作流程8、PACU鎮痛泵回收工作流程9、PACU鎮痛泵消毒流程10、PACU非計劃性拔管處理流程11、PACUCARDIOSERV除顫儀自檢流程12、PACUSMART除顫儀自檢流程13、PACU血氣分析儀操作流程14、藥品、耗材發放工作流程手術室與PACU交接流程專科工作流程1、PACU工作流程2、手術室與PACU交接工作流程3、PACU拔除氣管導管操作流程4、PACU與病房交接工作流程5、PACU病房搬運病人流程6、PACU與ICU交接工作流程7、PACU術后鎮痛隨訪工作流程8、PACU鎮痛泵回收工作流程9、PACU鎮痛泵消毒流程10、PACU非計劃性拔管處理流程11、PACUCARDIOSERV除顫儀自檢流程12、PACUSMART除顫儀自檢流程13、PACU血氣分析儀操作流程14、藥品、耗材發放工作流程PACU與病房交接流程轉運交接管理改進轉運交接單細化搬運病人流程心得體會反復學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規范、常規——迎評的基礎工作加強培訓，轉變理念——迎評的關鍵工作落實制度、流程、規范、常規——迎評的必由之路持續改進—貫穿迎評始終評審前期準備評審前期準備廣泛深入開展精讀《細則》活動每周組織學習一次對本部門《細則》內容進行解讀參考《中國醫院評審實務》學習、研究《細則》組織各種應知應會、制度流程、應急預案的考試在熟悉《細則》的基礎上，進行創建和整改工作對照《細則》梳理科室各項制度流程、應急預案重細節嚴管理循規范抓創新“迎評創優”初見成效早計劃早落實早動員評審前期準備核心制度應急預案各類流程100%知曉內容應知應會人人過關思想植入、培訓到位評審前期準備評審理念：

以評促建，以建帶評，實現工作持續改進！把評審工作要求融入日常管理工作；把評審標準、規范轉變為醫護人員的工作習慣；人人確保不丟分，要為科室加分！管理者梳理制度、制訂流程、細化指標。每天查找問題反饋整改，主動找分，爭取分；工作中運用PDCA方法，工作不做假、不走形式！評審前期準備

PPPPDCA執行計劃措施制定計劃措施分析問題原因找出問題PDCA循環管理工具應用開展PDCA案例活動專家關注：

實施過程發現實施過程中的問題---追蹤實際制度流程規范----追蹤培訓考核一個病房問題，一定會繼續追下去決定是個案問題還是系統問題評審實踐凡事都有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效順向：是否制定相關制度→制度制定后是否按照要求執行→執行以后是否有記錄逆向：查看記錄→誰記錄的→依據什么標準這樣做→查看制度是否這樣制定的一件事如果沒有記下來，那它就沒有發生過評審實踐應對專家提問技巧（一）護士長常常是陪同在非必要時不可搶先回答問題可適當引導，使護士能正確回答，檢查者關注的是制度有無層層落實應對專家提問技巧（二）被檢查者基本態度保持自信、鎮靜、友善，保持微笑正面的認識：評審專家是來幫助我們改進工作的，要將他們的意見和建議用在改進上應對專家提問（三）被檢查者應對提問的技巧回答問題前謹慎思考回答時，避免使用含糊之詞，要有制度、流程支撐答案只回答被提問