一起不明原因疾病暴發的調查分析本文檔共86頁；當前第1頁；編輯于星期二\23點41分GDCDCCFETP2目的確認暴發的存在；調查暴發的原因，包括病因、傳染源、傳播途徑等；了解暴發累及的地區和人群，提出控制暴發的措施；預測疾病暴發和流行的發展趨勢；評價控制措施效果；進一步加強已有監測系統或為建立新的監測系統提供依據。本文檔共86頁；當前第2頁；編輯于星期二\23點41分案例分析目的通過本案例的學習，應進一步思考或了解1.病因的基本概念2.群體性不明原因疾病？3.暴發調查的基本思路、步驟4.不明原因疾?。ū┌l）調查中，病例定義的重要性5.實驗室檢驗在暴發調查中的作用本文檔共86頁；當前第3頁；編輯于星期二\23點41分背景一2010年8月16日，GD省衛生廳接到某市衛生局報告：自8月12日起，該市JL鎮S管理區出現以頭暈、頭痛為主要表現，部分伴惡心、嘔吐的病例起病急、病情進展快，重癥病人抽搐、昏迷、死亡其中有5人住院治療，死亡1人有進一步發展的趨勢原因診斷不明，請求省級協助調查

本文檔共86頁；當前第4頁；編輯于星期二\23點41分思考1

作為衛生廳官員：你認為是否有必要組織人員前往現場協助調查處理？為什么？本文檔共86頁；當前第5頁；編輯于星期二\23點41分思考1之參考有必要。是否開展現場調查，通?？筛鶕河袑嵤┛刂拼胧┮越K止其對公眾健康威脅的機會；問題具有嚴重性：暴發的規模；疾病的嚴重性疾病進一步蔓延的危險性及受威脅人口的大小有更多了解問題或提供研究的機會新的或不明原因的疾病——為了解疾病的自然史、描述流行病學特征、病因或來源及其傳播方式已知原因的疾病——為了解更多的關于疾病的危險因素、控制措施的效果及評估監測等培訓現場隊伍；政治壓力、法律責任或公眾關注的問題或其他需要本文檔共86頁；當前第6頁；編輯于星期二\23點41分思考1之參考本事件具有以下情況1、事件嚴重性：病情嚴重：起病急、病情進展快，重癥病人抽搐、昏迷、甚至死亡；事件有進一步發展的趨勢2、原因診斷不明，需要了解該疾病的自然史、描述流行病學特征、病因或來源及其傳播方式3、下級有請求：請求協助調查所以有必要組織人員前往現場協助調查處理本文檔共86頁；當前第7頁；編輯于星期二\23點41分思考1現場調查的目的是什么？本文檔共86頁；當前第8頁；編輯于星期二\23點41分思考1之參考－現場調查的目的控制疾病進一步蔓延預防類似疾病暴發探索病因，獲得更多關于疾病的信息加強或建立疾病監測系統提供現場流行病學培訓機會本文檔共86頁；當前第9頁；編輯于星期二\23點41分思考2如果衛生廳委托你組織調查，你首先想進一步了解哪些方面的信息？

本文檔共86頁；當前第10頁；編輯于星期二\23點41分進一步的信息與描述流行病學有關的信息：以前發生過類似的情況嗎？此病的基線？三間分布如何？時間、地點、人群分布特點其他單位或地區、人群發?。颗c診斷及臨床特征有關的信息：主要臨床癥狀體征、典型（嚴重）病例、直接死因。臨床能診斷為什么病？臨床化驗。實驗室的特征是什么？是否已做了相關的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規、特異？用了什么治療方法？有什么效果？本文檔共86頁；當前第11頁；編輯于星期二\23點41分進一步的信息與可能病因有關的問題：懷疑與什么暴露或什么媒介有關？危險因素？傳染病？途徑？有無動物發病死亡情況？與管理有關的問題：當地已經做了什么工作？有什么效果？誰參加了調查？調查結果？當地的衛生官員/專業人員認為發生了什么？需要提供什么幫助？本文檔共86頁；當前第12頁；編輯于星期二\23點41分進一步的信息與當地專業人員電話聯系，問：你還能補充什么？初步懷疑什么？本文檔共86頁；當前第13頁；編輯于星期二\23點41分思考3你將組織那些專業的人員前往現場？本文檔共86頁；當前第14頁；編輯于星期二\23點41分思考3之參考背景一提供的信息有限，進一步了解到：當地之前曾有較多豬/雞等死亡。因此可考慮派以下專業的人員流行病學；中毒專家；檢驗：理化、微生物；臨床醫療：中毒、傳染?。灰蛴袆游锼劳觯枰瑫r派獸醫。本文檔共86頁；當前第15頁；編輯于星期二\23點41分背景二GD省衛生廳指派：省疾病預防控制中心食品衛生環境衛生專業職業衛生科中毒防治專家于8月17日到達現場，協助調查處理本文檔共86頁；當前第16頁；編輯于星期二\23點41分基本情況JL鎮位于該市東部，與鉤體病高發市一江之隔，屬丘陵地區該鎮總人口58,000多人，轄29個管理區S管理區離鎮政府約5公里，由東、南、西、北四條自然村組成，有469戶，共1993人本文檔共86頁；當前第17頁；編輯于星期二\23點41分基本情況JL鎮居民以農業生產為主，S管理區僅有小五金和小塑料加工廠2008年下半年于S管理區東南面，距東村約300米，西村約1000米處，興建一個金礦冶煉廠(工藝為氰化提取法)該廠于09年4月份試產，5月份投產5月下旬該廠排出污水造成下游田涌、稻田出現禾草和劍花等植物枯死因群眾反映強烈，已于6月3日被市環保局查封，限期拆除(調查組于8月17日到現場發現機器已被拆除)本文檔共86頁；當前第18頁；編輯于星期二\23點41分本文檔共86頁；當前第19頁；編輯于星期二\23點41分本文檔共86頁；當前第20頁；編輯于星期二\23點41分基本情況JL鎮S管理區西村、東村從08年3月中旬起出現少數豬、雞等死亡，6月中旬出現批量死亡，7月中旬達高峰，至8月上旬止，牛、豬、貓、雞、鴨均出現發病死亡（西村東村）起病急驟，嘔吐、狂燥、抽搐后死亡，非強直性豬表現為癲狂撞物；雞撲翅亂飛驟死少數豬發病后，經獸醫處理（抗生素治療）或未作處理，幾日后慢慢恢復南、北村未發現禽畜死亡現象本文檔共86頁；當前第21頁；編輯于星期二\23點41分主要臨床表現病人的主要癥狀為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、抽搐起病急，病情變化快，多在餐后2小時內發病個別病例有低熱，臨床檢查無特殊表現，只有少數有體征變化臨床檢驗結果：血、尿、大便常規大多數在正常范圍，有心、腎功能異常本文檔共86頁；當前第22頁；編輯于星期二\23點41分思考4如何開展現場調查？暴發調查的步驟。本文檔共86頁；當前第23頁；編輯于星期二\23點41分暴發調查的步驟核實暴發和診斷確定病例定義確定病例描述性資料的收集和分析建立假設分析研究、檢驗，專題調查執行控制措施交流，包括暴發調查報告本文檔共86頁；當前第24頁；編輯于星期二\23點41分思考5此時，你考慮流行的可能是哪類疾?。勘疚臋n共86頁；當前第25頁；編輯于星期二\23點41分思考5之參考根據疾病的傳染性及引起疾病的病原，疾病可分為兩大類：1.傳染病(感染性)：病毒、細菌、寄生蟲、朊毒體(CCJD)、衣原體、支原體等2.非傳染?。杭毙灾卸荆ㄉ锒舅?、化學毒物）、心因性、社會性等本起疾病的特征：起病急，病情變化快，多在餐后2小時內發病主要癥狀：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、抽搐重癥病人抽搐、昏迷、甚至死亡，個別病例有低熱化學中毒性疾病？生物性疾病？本文檔共86頁；當前第26頁；編輯于星期二\23點41分思考6你將在哪些方面進行深入調查？如何確定病例的定義？本文檔共86頁；當前第27頁；編輯于星期二\23點41分思考6之參考你將在哪些方面進行深入調查？確定病例定義搜索病例個案調查：調查表(一般情況、臨床、影響因素)了解病例分布及可能的影響因素本文檔共86頁；當前第28頁；編輯于星期二\23點41分思考6之參考病例定義的構成——三要素：時間、地點、人群病例定義的目的應非常明確，根據目的來調整或平衡定義的靈敏度和特異度在調查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應強調靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定義；在病因研究（如病例對照研究等），應強調特異性，如采用確診病例的定義本文檔共86頁；當前第29頁；編輯于星期二\23點41分病例定義原則時間、地點、人間分布特征、流行病學史、臨床表現、實驗室信息簡單、易用、客觀、實用（目的）監測病例定義（－監測的目的）不同于病例診斷標準早期－“寬松”敏感性高－發現更多的病例－控制中期、后期－嚴格、特異性高－病因研究本文檔共86頁；當前第30頁；編輯于星期二\23點41分病例定義臨床表現：癥狀、體征和實驗室結果等時間：從第一例病例出現時往回追溯一段時間地點：初步發現病例地區。如果其他區發現病例，此地區應該相應擴大人物：任何人？把網撒得越廣越好，盡量包括所有可能患該病的人？重點人群？本文檔共86頁；當前第31頁；編輯于星期二\23點41分思考6之參考本起暴發的病例定義之目的旨在回顧調查既往“類似”病例的定義？旨在監測、開展現狀調查的病例定義？本文檔共86頁；當前第32頁；編輯于星期二\23點41分思考6之參考旨在回顧調查既往“類似”病例的定義：時間：可從3月份起搜索病例。地區：JL鎮S管理區的居民。人群：具備急病，頭暈、頭痛、抽搐、昏迷或死亡。由于是回顧性，本定義強調了客觀表現、病例的嚴重性。旨在監測、開展現狀調查的病例定義：時間：可從8月1日起。地區：JL鎮S管理區的居民?？上鄳獢U大具備：（1）急性起??；（2）頭暈、頭痛；或惡心、嘔吐；或抽搐、昏迷或死亡之一者。病例定義，應分為疑似病例（可疑病例）、臨床診斷病例（可能病例）、確診病例本文檔共86頁；當前第33頁；編輯于星期二\23點41分背景三8月21起，衛生廳、公安廳、農業廳多次組織:赴現場調查處理、診治流行病食品衛生環境衛生微生物檢驗職業中毒法醫獸醫臨床醫師(神經、內科、傳染病科)本文檔共86頁；當前第34頁；編輯于星期二\23點41分病例的定義疑似病例臨床診斷病例確診病例JL征候群：JL鎮，8月份以來起病急，無明顯其他原因頭暈、頭痛惡心、嘔吐、腹痛、視力模糊、胸悶、肢體麻木或有肌束小抽動之一者本文檔共86頁；當前第35頁；編輯于星期二\23點41分臨床病例分類輕度：表現為起病急、頭暈、頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、視力模糊、乏力、肢體麻木或有肌束小抽動。神志清醒。中度：除上述癥狀外，肢體或面部間歇性抽搐。煩躁不安，神態恍惚，可有一過性神志障礙，心肌損害或血壓下降。重度：以上癥狀加重，出現昏迷并迅速加深，全身頻繁強直性抽搐，心律失常，心力衰竭，休克、呼吸衰竭。嚴重者急驟死亡。本文檔共86頁；當前第36頁；編輯于星期二\23點41分基本情況本文檔共86頁；當前第37頁；編輯于星期二\23點41分JL鎮滅鼠藥市場管理比較混亂鄉鎮市場有攤販擺賣無說明或標明含“邱氏”成份的滅鼠藥；農民經常購買，隨處存放并自制毒鼠米滅鼠。農民使用農藥時一般不注意個人防護。據S管理區村干部反映，該區使用的農藥主要是由管理區組織經銷，每年使用各種農藥約2.5噸，主要有甲胺磷、敵百蟲，樂果、殺蟲脒、井崗毒素、丁草胺等。春耕期間，管理區曾組織過一次大面積滅鼠，毒鼠谷用殺鼠醚配制。本文檔共86頁；當前第38頁；編輯于星期二\23點41分禽畜飼養S管理區的豬、狗、雞、鴨均以放養為主。本文檔共86頁；當前第39頁；編輯于星期二\23點41分飲用水S管理區西村村民飲用以水庫水為水源的簡易自來水（未消毒，同水源還有其它三個管區）。東、北、南村居民飲用以淺井水為水源的簡易自來水，各村獨立。少部分居民直接飲用淺井水。本文檔共86頁；當前第40頁；編輯于星期二\23點41分病死畜禽處理西村、東村8月16日前病死的豬、牛大部分被當地村民屠宰出售。之后，發病死亡的動物統一埋葬（？）本文檔共86頁；當前第41頁；編輯于星期二\23點41分禽畜死亡8月18日，北村上午6－9時出現死豬20只，雞336只。8月27日，南村上午6－10時，出現豬、雞成批死亡。共死亡19頭豬，350只雞，同時村民在屋前屋后發現較多量的無人負責投放的毒鼠谷、米、魚混合物。要西村內還有多批鴨死亡(數量不詳)，但8月23日現場調查發現距要西村不到200米處，有一養鴨專業戶養有200多只鴨，未出現死亡。本文檔共86頁；當前第42頁；編輯于星期二\23點41分本文檔共86頁；當前第43頁；編輯于星期二\23點41分禽畜尸體解剖死豬（農業大學獸醫解剖）：大小腦膜和腦內有出血灶；肺彌漫性出血；脾出血；肝中央靜脈擴張，肝臟廣泛淤血、出血；腸粘膜淤血并見出血；淋巴結廣泛出血、部分淋巴結濾泡壞死。各組織炎癥反應不明顯。診斷意見為：似與毒物作用相關。死雞(市防疫站解剖)：雙肺見彌漫出血點，肝淤血，胃腸粘膜見出血點。死鼠（西村現場撿獲，市防疫站解剖)：雙肺、脾見彌漫性出血點，肝淤血，血凝不良。本文檔共86頁；當前第44頁；編輯于星期二\23點41分死亡病例尸體解剖（省公安廳和醫科大學法醫系解剖）腦有水腫改變，腦頂部和腦溝有厚層白色云絮狀物，腦干切片有微出血點；蛛網膜下腔未見炎性細胞；肝、肺、脾、腎等各臟器均見紅細胞，有充血、出血現象。各組織炎癥反應不明顯。本文檔共86頁；當前第45頁；編輯于星期二\23點41分疾病持續發展9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈現有一高峰期，各高峰之間呈間斷性。統計就診留觀和住院病人（共194人次）8月14～27日期間有23人發病，死亡1人；9月14～30日有47人發病，死亡2人；10月9～31日有38人發病，死亡1人；11月1～23日有86人，死14例。本文檔共86頁；當前第46頁；編輯于星期二\23點41分樣品采集及檢測項目一覽表1本文檔共86頁；當前第47頁；編輯于星期二\23點41分樣品采集及檢測項目一覽表2本文檔共86頁；當前第48頁；編輯于星期二\23點41分樣品采集及檢測項目一覽表3本文檔共86頁；當前第49頁；編輯于星期二\23點41分樣品檢測結果一覽表1本文檔共86頁；當前第50頁；編輯于星期二\23點41分樣品檢測結果一覽表2本文檔共86頁；當前第51頁；編輯于星期二\23點41分樣品檢測結果一覽表3本文檔共86頁；當前第52頁；編輯于星期二\23點41分樣品檢測結果一覽表4本文檔共86頁；當前第53頁；編輯于星期二\23點41分思考7對于以上檢測結果，你如何分析？本文檔共86頁；當前第54頁；編輯于星期二\23點41分思考7之參考對于實驗室檢測結果的分析，要注意以下幾點：1.標本方面的：采樣時間、方式、種類；保管、運輸等；2.檢測方面的：試劑、方法。3.要有流行病學觀點：比較、對照，要了解本底情況。4.綜合分析：結合臨床、流行病學資料綜合分析實驗室檢測結果，將陽性檢驗結果對應疾病的臨床表現、流行病學特征與目前正在發生的疾病的臨床表現、流行病學分布特征進行比較分析。5.要考慮合理性。要敢于質疑檢測結果。一個事件的病因研究、定性必須要“合理”。本文檔共86頁；當前第55頁；編輯于星期二\23點41分思考7之參考以上檢測項目多而雜，是不明原因疾病實驗室檢測的一個代表，綜合分析，值得重點提示的有：1.飲用水常規檢測正常；2.多個樣本F離子高；3.乙腦IgM：12份標本中10份陽性；4.鉤體?。河幸欢ǖ年栃月?；5.氟乙酸鈉、氟乙酰胺：多個樣本多個實驗室未檢出；6.常規腸道致病菌、病毒未見陽性結果。本文檔共86頁；當前第56頁；編輯于星期二\23點41分關于檢驗有專家懷疑人發病死亡由毒物中毒引起，但檢測結果陰性。本文檔共86頁；當前第57頁；編輯于星期二\23點41分背景四應省衛生廳請求，衛生部指派專家小組：職業中毒流行病學病毒學環境衛生2010年11月4日趕赴現場協助調查處理。本文檔共86頁；當前第58頁；編輯于星期二\23點41分住院及死亡病例臨床癥狀本文檔共86頁；當前第59頁；編輯于星期二\23點41分住院及死亡病例臨床體征本文檔共86頁；當前第60頁；編輯于星期二\23點41分住院病例臨床檢查資料統計本文檔共86頁；當前第61頁；編輯于星期二\23點41分發病——死亡從發病到死亡在24小時內的有12人，最短30分鐘，1～4小時的有8人據8份死亡病例資料分析，體溫升高有2例，心電圖都有異常改變，白細胞總數均超過10×109/L，只有1例大于20×109/L本文檔共86頁；當前第62頁；編輯于星期二\23點41分首例病例、死者首例病例，男，43歲，西村農民。8月14日上午，突然出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物不清，8月15日陣發性失語、抽搐。入院時：36.6℃，血白細胞為8.8×109/l。經抗感染，對癥支持療法，8天后出院。8月28日又出現類似癥狀，治療7天后，癥狀消失，9月13日又急起昏迷，抽搐、嘔吐，24天后痊愈出院。無外出史，既往健康，曾于7月17日剖過自家病死的豬。

首例死亡，男，17歲，東村8月14日中午無明顯誘因出現頭暈、頭痛、視物不清，很快出現嘔吐、昏迷、抽搐，于8月15日死亡，腦CT檢查蛛網膜下腔出血。本文檔共86頁；當前第63頁；編輯于星期二\23點41分本文檔共86頁；當前第64頁；編輯于星期二\23點41分思考8請描述并分析發病時間分布特點。本文檔共86頁；當前第65頁；編輯于星期二\23點41分首例末例，前后跨×月三波第三波密集間歇期突發本文檔共86頁；當前第66頁；編輯于星期二\23點41分點源持續性同源傳播多波－人傳人或新暴發

流行曲線本文檔共86頁；當前第67頁；編輯于星期二\23點41分背景五

病人地理分布波及范圍逐步擴大早期，病例集中在S管理區9月下旬后，S管理區西村群眾因恐怖而逃離（公安人員進駐西村維持穩定、維護治安），主要遷居墟鎮、其他管區親戚家（10月份后西村已成空村）墟鎮以及其他管理區相繼出現病例毗鄰西村的南、北村均無類似癥狀病人發生本文檔共86頁；當前第68頁；編輯于星期二\23點41分背景五

病人地理分布波及范圍逐步擴大分布在25個管理區（占全鎮管理區的86.2%）。S管區最多（西村為95例，占55.6%，東村16例，占9.3%），其次為墟鎮14例(占8.2%)；其余42例分散于該鎮其它23個管理區(村)（地點不詳者4例）18例死亡病例中，S管理區6例（西村5例，東村1例），墟鎮2例，3個管理區各2例，4個管理區（村）各1例本文檔共86頁；當前第69頁；編輯于星期二\23點41分JL征候群病例的職業分布本文檔共86頁；當前第70頁；編輯于星期二\23點41分JL征候群病例的性別年齡本文檔共86頁；當前第71頁；編輯于星期二\23點41分發病家庭聚集情況8月份病例均是一戶一人發病。9月份以后的病人出現一戶多人發病的情況。11月3日對92例病人個案調查統計：每戶發生1例的24戶一戶2人以上發病有30戶同天2人以上發病有13戶同天2人發病的9戶，同天3人發病的2戶，同天5人發病2戶。戶內后發病例與首例病例相隔時間：2天至20天以上。本文檔共86頁；當前第72頁；編輯于星期二\23點41分思考9：針對下述觀點，請你分析并提出應進一步調查了解的內容。

“JL鎮人群發病為傳染病——新的病毒引起”：隨疫點人群的擴散，疫情波及范圍在不斷擴大——傳染性強人群普遍易感，各個年齡組均發病各種檢材均未檢測到毒物，不支持毒物中毒發病前沒有共同的飲食史，不符合食物中毒的特征部分病人發病前接觸過死禽畜公安機關投入大量人力，未能找到有人投毒的線索在S管理區西村維持治安的2名公安人員也出現頭痛、頭昏癥狀本文檔共86頁；當前第73頁；編輯于星期二\23點41分部分病人與飲食史有關西村陳某家族，共有兒孫27人，前后共發病13人，其中短期內(9月15～17日）發病11人，死亡2人9月16日早上在西村一小食店買粥吃者約30人，有8人當天發病，1人死亡調查到的12例死亡病例，發病前一餐11人有進食豬肉史，占91.7%11月2日三戶在同一肉販檔購買豬肉進食，當天四人發病，兩人死亡一病例與家養貓同時進食當天買的豬肉，貓約30分鐘后出現抽搐死亡，本人接著出現抽搐，立即送院，經洗胃和注射解氟靈治療好轉本文檔共86頁；當前第74頁；編輯于星期二\23點41分關于傳染病例集中在市人民醫院治療，醫護人員未采取特別預防措施，醫護人員未發病早期：“病例”與其他普通病例同住一個病房，未發現傳染給其他病例發病的“公安”表現不符合“病例”定義本文檔共86頁；當前第75頁；編輯于星期二\23點41分調查概況11月8日，病例血清上送預防醫學科學院病毒所分離腸道病毒、檢測腸道病毒抗體11月8日，病例血清、嘔吐物、尸體解剖標本（胃、肺、心、大便、尿）、小食店剩余粥、死豬雞標本上送軍事醫學科學院毒物藥物研究所檢測氟乙酸鈉、氟乙酰胺11月8日，有臨床醫師懷疑為鉤體病（“腓腸肌痛”）11月9日省防疫站將病例血清（包括以前采集的血清）以及新采集的健康人血清送預科院流研所檢測鉤體病抗體。省防疫站派微生物檢驗醫師赴現場，實行床邊接種（培養基、動物）分離培養鉤體本文檔共86頁；當前第76頁；編輯于星期二\23點41分調查概況11月9日，軍事醫學科院毒物藥物研究所在送檢標本中檢出氟乙酸鈉、氟乙酰胺,衛生部電傳“可能與氟乙酰胺、氟乙酸鈉中毒有關”11月9日，現場專家與省市行政領導召開緊急會議，部署調查控制疾病的措施：食品、環保、愛衛、醫療、公安部門合作，“解毒、斷毒、尋毒”，同時防疫部門要繼續檢測病毒。在全鎮范圍內，加強預防食源性疾病和傳染病的健康教育，收繳臘腸等肉制品（據反映S管理區8、9月份死豬銷售制作臘腸等）11月9日，衛生部增派勞動衛生研究所、軍事醫學科學院內科和急診科專家赴現場本文檔共8