先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛拖出加內(nèi)括約肌部分切除術(shù)后排便功能研究【摘要】目的：探討經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸后的排便功能。方法：我院行TREP加內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療HD89例，來院復(fù)查42例。填寫調(diào)查問卷，對來院復(fù)查患兒術(shù)后控便能力、發(fā)育狀況及肛門直腸測壓結(jié)果進行評價。18例無消化道疾病的住院患兒作為對照組。結(jié)果：大便控制優(yōu)30例，良5例，差7例。2例患兒有持續(xù)性便秘，6例存在經(jīng)常性污糞，4例曾出現(xiàn)腸炎，2例患兒經(jīng)常性腹瀉。肛門直腸測壓檢查僅1例存在直腸肛管抑制反射。術(shù)后“差”組肛門靜息壓mmHg，與對照組肛門靜息壓mmHg之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用TREP加內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療HD，術(shù)后多數(shù)患兒排便控制功能良好，應(yīng)重視近期并發(fā)癥的預(yù)防和治療。肛腸測壓檢查可作為HD術(shù)后排便功能評價指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】先天性巨結(jié)腸·消化系統(tǒng)外科手術(shù)·排便

Postoperativedefecationfunctionstudyoftransanalendorectalpull-throughwithpartialinternalsphinctermyoctomyforHirschsprung’sdisease

【ABSTRACT】Objective:ToexplorethepostoperativedefecationfunctionforHirschsprungdisease．Methods:Eighty-ninecasesunderwenttrans-analendo-rectalpull-throughwithpartialinternalsphinctermyoctomy.Forty-twocaseswereevaluatedforbowelcontinence,developmentandresultsofanorectalmanometry.Andthestandardquestionnaireswererecordedpostoperatively.Results:Rectoanalinhibitoryreflexwasobservedin1case.Postoperativeanalfunctionof42patientswasratedasgoodin30cases,fairin5casesandpoorin7cases．Postoperativeanalrestpressureofpoorgroupandcontrolgroupwas±m(xù)mHgand±m(xù)mHgrespectively.Conclusion:TREPwithpartialinternalsphinctermyoctomywaseffectiveforHD.AnorectalmanometrychouldbeanevaluatingindicatorforpostopeativedefecationfunctionofHD.

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的消化道畸形，手術(shù)是有效的治療方法，但手術(shù)后可能發(fā)生的污糞、便失禁、便秘及腸炎等并發(fā)癥，是HD術(shù)后需要解決的難題。我院2001―2006年采用經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療HD89例，并進行隨訪研究，以其探討術(shù)后排便功能與手術(shù)時機、手術(shù)方式的關(guān)系，減少并發(fā)癥、提高手術(shù)療效和患者的生活質(zhì)量。

１資料與方法

一般資料我院2001年1月—2006年12月共收治經(jīng)肛Ⅰ期根治加內(nèi)括約肌部分切除治療HD患兒89例，平均年齡個月。所有病例術(shù)前均有胎糞排出延遲、頑固性便秘、腹脹等病史，經(jīng)鋇灌腸檢查，全部病例均經(jīng)術(shù)中和術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診。收集18例無消化道疾病的住院患兒作為對照組，平均年齡13個月。89例患兒中獲得完整隨訪資料者42例，男女比例35∶7，有家族史2例，合并Down’s綜合征1例。短段型5例，常見型31例，長段型6例。術(shù)前合并小腸結(jié)腸炎2例，急性腸穿孔手術(shù)1例。術(shù)后無死亡病例，術(shù)后平均住院d，術(shù)后因巨結(jié)腸復(fù)發(fā)再手術(shù)2例。

手術(shù)方法靜脈推注氯胺酮，硬膜外麻醉。取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，在肛門上下、左右兩側(cè)各縫合1針作牽引，用小拉鉤牽開肛門暴露齒狀線上方，在肛管后壁齒線上cm處切開，斜向兩側(cè)至齒線前壁上方約cm處作環(huán)行切開黏膜層及部分環(huán)形肌層，向近端切除部分環(huán)肌長約～1cm后，再單獨剝離黏膜，將黏膜向上剝離3～6cm時即達(dá)腹膜折返。肌套后壁予以“V”型切開至齒狀線，切開漿肌層１周后進入腹腔，然后貼近腸管分離結(jié)扎結(jié)腸系膜血管，將結(jié)腸游離至正常腸管后取腸壁組織全層送快速冷凍活組織檢查，確認(rèn)有正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞后切除病變腸管。將拖出腸管漿肌層與直腸肌鞘縫合固定3～4針，修剪結(jié)腸斷面與直腸遠(yuǎn)端作Ⅰ期端端吻合，術(shù)后放置肛管。

術(shù)后隨訪

肛腸測壓采用瑞典Medtronic公司生產(chǎn)消化道動力儀，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)氣壓袖帶灌注系統(tǒng)，直腸刺激氣囊采用標(biāo)準(zhǔn)氣囊，標(biāo)準(zhǔn)4通道遞進式導(dǎo)管，MMS計算機處理分析系統(tǒng)。測量肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛門高壓區(qū)長度和直腸肛管抑制反射。

隨訪內(nèi)容隨訪時間1～6年，觀察術(shù)后不同時間的恢復(fù)情況，對每日排便次數(shù)、糞便性狀，有無便意、便秘、失禁及污糞，肛周皮膚情況，有無合并腹脹、腹痛等不適癥狀，現(xiàn)在的體重和身高，以及飲食、排尿、生活是否受影響等進行記錄，并填寫我科設(shè)計的先天性巨結(jié)腸術(shù)后隨訪問卷。復(fù)診常規(guī)進行肛診檢查，同時行肛門直腸測壓，記錄RAIR、肛管高壓區(qū)長度、直腸靜息壓、肛管靜息壓等。大便控制臨床評分參照2005年Krickenbeck國際分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，以自主控便、污糞、便秘等作為指標(biāo)，污糞和便秘各分3度，1度為3分，2度為2分，3度為1分；累計5～7分為優(yōu)，3～4分為良，≤2分為差。體格生長評價采用Kaup指數(shù)［2］，即體重/身高，≥15為優(yōu)良，＜15為一般。

統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，采用t檢驗和χ2檢驗。P≤為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

排便模式、發(fā)育狀況和手術(shù)年齡隨訪42例患兒，2例有持續(xù)性便秘，6例存在經(jīng)常性污糞，4例曾出現(xiàn)腸炎，2例經(jīng)常性腹瀉。大便控制優(yōu)30例，良5例，差7例。發(fā)育優(yōu)良31例，一般11例。將手術(shù)兒童按年齡分成3組，其術(shù)后排便情況和發(fā)育狀況與年齡無關(guān)，P＞。

肛腸測壓大便控制優(yōu)組1例引出RAIR，良和差組均未引出；對照組18例均引出RAIR；各組肛管高壓區(qū)長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；肛門靜息壓測量差組壓力明顯低于對照組和優(yōu)組，。

術(shù)后排便功能障礙與時間的關(guān)系術(shù)后時間越短，排便功能障礙越多，隨時間延長，排便功能障礙逐漸減少；無論手術(shù)年齡大小，排便功能障礙隨術(shù)后時間的延長而逐漸減少。

手術(shù)切除腸段長度與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系42例患兒中26例切除腸段長度35cm，其中術(shù)后1年無癥狀21例，便秘2例，腸炎1例，污糞2例；16例切除腸段長度≥35cm，其中術(shù)后1年無癥狀7例，腸炎3例，污糞4例，腹瀉2例。

3討論

本研究結(jié)果提示經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)后半年以上兒童的排便功能多數(shù)良好，污糞、便秘和小腸結(jié)腸炎仍然是術(shù)后主要的并發(fā)癥。本研究中術(shù)后1年污糞發(fā)生率%、小腸結(jié)腸炎%、便秘%。便秘的發(fā)生率低，污便和小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率稍高。與文獻(xiàn)報道的并不十分一致，Menezes等［３］報道巨結(jié)腸術(shù)后污糞的發(fā)生率為%，而便秘的發(fā)生率為%。Saleh等［4］報道巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率為8%，而便秘的發(fā)生率為15%。術(shù)后污糞、小腸結(jié)腸炎和便秘發(fā)生率的差異與多種因素有關(guān)，除手術(shù)方式外，還與隨訪時間不同或?qū)τ诒忝亍⑽奂S的標(biāo)準(zhǔn)不一致等因素有關(guān)。

越來越多的研究者認(rèn)為內(nèi)括約肌部分切除是改進HD手術(shù)的重要措施[5-7]。但內(nèi)括約肌的處理不當(dāng)與并發(fā)癥有密切的關(guān)系，如果切除過多，可能產(chǎn)生污糞甚至失禁；切除過少，又可導(dǎo)致便秘復(fù)發(fā)。肛管后壁齒狀線上cm環(huán)形切開時，切開黏膜及部分環(huán)肌層，以達(dá)到部分內(nèi)括約肌切除，既避免了傳統(tǒng)Soave和Swensen術(shù)式保留括約肌過多，引起便秘復(fù)發(fā)；又避免了Dehamel等術(shù)式破壞過多的括約肌，導(dǎo)致術(shù)后失禁。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)污糞和大便次數(shù)過多較為常見，其中4例與肛門內(nèi)括約肌高壓區(qū)極短和肛門靜息壓極低有關(guān)，但部分污糞患兒內(nèi)括約肌壓力并不低，證明內(nèi)括約肌的破壞只是導(dǎo)致術(shù)后污糞的主要原因之一。8例在術(shù)后1年仍有排便次數(shù)多及夜間污糞，可能與直腸充盈后的感覺域值低，或者睡眠、劇烈活動以及注意力高度集中時控便機制不完善有關(guān)；隨患兒年齡的增大，上述癥狀有逐漸減少甚至完全消失的趨勢，考慮控便的好轉(zhuǎn)與外括約肌的代償有關(guān)。在術(shù)后大便控制優(yōu)良組的病例中，肛門靜息壓與對照組大致相當(dāng)，術(shù)后大便控制差的患兒肛門靜息壓明顯小于對照組，提示肛門靜息壓的恢復(fù)異常直接影響排便功能的恢復(fù)。為了保證術(shù)中保留適當(dāng)?shù)膬?nèi)括約肌，避免過度損傷導(dǎo)致術(shù)后污糞和大便次數(shù)過高發(fā)生，有無必要術(shù)前行肛腸測壓及準(zhǔn)確定位內(nèi)括約肌的位置和范圍以指導(dǎo)手術(shù)操作，尚需進一步研究。另外，RAIR缺乏是診斷HD的重要指標(biāo)已得到廣泛公認(rèn)，但術(shù)后能否恢復(fù)以及恢復(fù)比例，國內(nèi)外報道不一［８］，本研究檢測42例HD患兒僅有1例出現(xiàn)RAIR，且測壓和肛門高壓區(qū)長度未見明顯異常。

本研究結(jié)果顯示，排便功能隨著術(shù)后隨訪時間的延長而逐漸恢復(fù),手術(shù)年齡越小術(shù)后排便功能恢復(fù)越快，且這種變化在術(shù)后最初的6個月內(nèi)表現(xiàn)的最為明顯，以后恢復(fù)速度轉(zhuǎn)為平緩。新生兒各個系統(tǒng)尤其是神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，各種排便反射尚未形成，生后還存在再發(fā)育的過程,因此容易在“新直腸”上直接建立起各種反射通路和排便反射，對于外界的適應(yīng)能力和本身塑形能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年長兒。從中長期的控便和發(fā)育狀況來看，年長兒和新生兒未見明顯差異，可見隨著術(shù)后時間的增長，患兒的排便功能無明顯差異，與El-Sawaf等［９］報道一致。為了盡早改善生活質(zhì)量，本研究認(rèn)為HD患兒在身體狀況許可、能耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)。

隨訪中還發(fā)現(xiàn)，無論年長兒還是新生兒，手術(shù)切除腸段長度越長，排便功能障礙的發(fā)生率越高。首先，這與腸管切除后結(jié)腸縮短有關(guān)，因為這種腸道的縮短主要局限于直腸乙狀結(jié)腸部分，乙狀結(jié)腸的主要功能就是貯存糞便，痙攣段越長，切除腸管就越長，腸道的縮短也就越嚴(yán)重，重建直腸乙狀結(jié)腸的代償時間越長，術(shù)后排便功能恢復(fù)越慢；另一方面由于拖出結(jié)腸與肛管殘端吻合后導(dǎo)致結(jié)腸迂曲減少，結(jié)腸拉直甚至保持一定的張力，無法儲存糞便；同時由于結(jié)腸牽拉致直腸肛管角開大并固定，不能隨著不同的排便狀態(tài)發(fā)生改變，易發(fā)生排便功能障礙。切除腸管越多，上述改變越嚴(yán)重，排便功能障礙發(fā)生率越高。

總之，TREP加內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療HD近期效果良好，但應(yīng)重視術(shù)后污糞、腸炎等并發(fā)癥的預(yù)防及治療[10]，對其長期的功能效果尚需進一步評價。

【參考文獻(xiàn)】

[1]HolschneiderA,HutsonJ,PenaA,eta1.PreliminaryreportontheInternationalConferencefortheDevelopmentofStandardsfortheTreatmentofAnorectalMalformations[J].JPediatrSurg，2005,40:1521-1526．

黎海芪．體格生長[M]//王慕逖.兒科學(xué).５版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:12.

MenezesM,CorballyM,PuriP.Long-termresultsofbowelfunctionaftertreatmentforHirschsprung‘sdisease:a29-yearreview[J].PediatrSurgInt，2006,22:987-990.

SalehW,RasheedK,MohaidlyMA,eta1.ManagementofHirschsprung‘sdisease:acomparisonofSoave‘sandDuhamel‘spull-throughmethods[J].PediatrSurgInt，2004,20:590-593.

NasrA,LangerJC.Evolutionofthetechniqueinthetransanalpull-throughforHirschsprung‘sdisease:effectonoutcome[J].JPediatrSurg,2007,42:36-39.

LiAW,ZhangWT,LiFH,eta1.AnewmodificationoftransanalSoavepull-throughprocedureforHirschspr