中藥周期治療復發性外陰陰道假絲酵母菌病的臨床研究【摘要】【目的】觀察中藥周期療法對復發性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)的遠期療效及對陰道局部免疫功能的影響。【方法】將100例RVVC患者隨機分為中西醫結合治療組(治療組)和對照組各50例。兩組患者均根據敏感藥物進行強化治療及鞏固治療6個月,治療組在鞏固治療初期加用中藥周期療法2個月,觀察遠期療效及對陰道局部免疫功能的影響。【結果】100例中共有86例完成隨訪,其中治療組42例、對照組44例,隨訪率為86%。隨訪時間13～32個月。治療組和對照組復發率分別為357%(15/42)、659%(29/44),兩組比較差異有顯著性意義(P005)。治療組和對照組平均復發時間分別為(82±37)個月、(26±22)個月,兩組比較差異有顯著性意義(P005)。治療組患者陰道灌洗液干擾素γ(IFNγ)水平顯著降低(與治療前比較,P005),但對照組IFNγ及兩組白細胞介素4水平治療前后比較差異無顯著性意義(P005)。【結論】中藥周期療法能顯著改善RVVC患者陰道局部的細胞免疫功能,降低復發率并延長復發時間,從而提高RVVC的遠期療效。

【關鍵詞】復發性外陰陰道假絲酵母菌病/中西醫結合療法中藥周期療法免疫，細胞

Abstract:ObjectiveToobservetheeffectofChineseherbalmedicinecycletreatmentcombinedwithroutineantifungitreatmentonvaginalcellularimmunefunctionanditsprospectiveefficacyinpatientswithrecurrentvulvvaginacandidamycoderma(RVVCM).MethodsOnehundredRVVCMwomenpatientsatthereproductiveageadmittedfromMayof2006toMarchof2008wereequallyrandomizedintothecontrolgroupandthecombinationgroup.Thetwogroupsweregivensensitivemedicineaccordingtotheresultsoffungusculturinganddrugsensitivitytestfortheconsolidationoftherapeuticeffect,thetreatmentlastinghalfayear.Additionally,thecombinationgroupwasgivenChineseherbalmedicinecycletreatmentfortwomonthsattheearlyconsolidationstage.ResultsAfollowupwascarriedoutin86cases(42inthecombinationgroupand44inthecontrolgroup),thefollowupratebeing86%.Thefollowupperiodrangedfrom13to32months.Duringthefollowupperiod,therecurrenceratewas357%(15/42)inthecombinationgroupand659%(29/44)inthecontrolgroup,thedifferencebeingsignificant(P005).Theaveragerecurrenceintervalwas(82±37)monthsinthecombinationgroupand(26±22)monthsinthecontrolgroup(P005).Interferongama(IFNγ)levelinvaginaldoucheofthecombinationgroupwasdecreasedaftertreatment(P005comparedwiththatbeforetreatment).NosignificantdifferenceofIFNγandIL4wasfoundinthecontrolgroupbeforeandaftertreatment

2組治療前后陰道灌洗液中IFNγ及IL4水平變化比較表2結果表明,治療組患者治療后陰道灌洗液IFNγ水平明顯下降,與治療前比較,差異有顯著性意義(P005)，但IL4水平治療前后比較差異無顯著性意義(P005)。對照組患者治療前后陰道灌洗液IFNγ及IL4水平比較差異無顯著性意義(P005)。表2兩組治療前后陰道灌洗液中IFNγ及IL4水平變化比較(略)

4討論

一般認為,對于RVVC,需進行陰道分泌物真菌培養及藥物敏感試驗,根據藥敏試驗結果選擇合適的抗真菌藥物治療可提高治療效果，因此，臨床上是參照中華醫學會婦產科學分會制定的《外陰陰道念珠菌病診治規范(草案)》執行,根據陰道分泌物真菌培養及藥物敏感試驗結果選取敏感藥物進行強化治療及鞏固治療,療程為6個月［2］。但隨著唑類藥物耐藥的增加,其治療出現一定的局限性,部分患者即使經過規范的強化治療及鞏固治療仍有復發。如何提高RVVC的遠期療效,成為臨床工作中的難點。

近年來的研究發現,RVVC的發病過程中,存在著細胞免疫功能的異常。相對于全身免疫而言,陰道局部的細胞免疫功能改變在RVVC發病中的作用更為重要［2］。而Th1型CD4+T細胞介導的細胞免疫反應又被認為是黏膜抗假絲酵母菌感染的首要防御機制［3］。Th1型細胞因子,如IL2、IL12及IFNγ等,可激活巨噬細胞和中性粒細胞進入抗真菌狀態；Th2型細胞因子,如IL4、IL5、IL6、IL10等,則通過抑制Th1細胞介導的噬菌作用增加對真菌的易感性。正常人的Th1/Th2細胞及其分泌的細胞因子在體內處于動態平衡狀態,一旦平衡被打破,可能引起異常的免疫應答,導致RVVC發病。Piccinni等［4］發現,從RVVC患者陰道黏膜上獲得的T細胞克隆所產生的IFNγ要比正常婦女多。因此,從改善RVVC患者陰道局部的細胞免疫功能的角度進行治療,有可能減少RVVC的復發,提高RVVC的遠期療效。

動物模型及臨床研究的結果顯示,中藥口服在治療VVC方面具有一定的療效,甚至有可能達到與抗真菌藥物相近的治療效果［5-6］。目前，有關中藥在改善RVVC遠期療效方面的研究較少。在本研究中,患者在經過1～2個療程的抗真菌強化治療后均可達到治愈目標,而在鞏固治療階段中治療組患者加用中藥周期治療，經隨訪發現,治療組患者的復發率顯著降低,復發時間顯著延長,提示中藥周期療法組方能明顯提高RVVC的遠期療效。治療結束后檢查發現,治療組患者陰道灌洗液IFNγ水平明顯降低,但對照組治療前后陰道灌洗液IFNγ及IL4水平均無明顯的變化,提示本研究采用的中藥周期療法組方具有改善患者陰道局部細胞免疫功能的作用。

現代中藥藥理研究證明,中藥具有扶正固本、調整氣血陰陽和臟腑功能的作用,能增強細胞免疫和體液免疫功能,以及增強巨噬細胞的吞噬功能；還有一些中藥對免疫系統具有雙向調節作用［7］。本研究所采用的中藥組方中,淫羊藿、黃芪、黨參、甘草等均具有免疫增強或免疫調節作用。因此,對RVVC患者采用以改善機體免疫功能為主的中藥治療,將會使患者陰道局部免疫失衡的狀況得到改善,從而提高其遠期療效。RVVC在中醫學中屬于“帶下”、“陰癢”等范疇,臨床表現以白帶的量、色、質的改變和陰癢為主證,病程長,反復難愈，其病機為本虛標實(脾腎兩虛,濕熱郁結)。本研究采用的中藥周期療法組方中,月經后期方(月經第6～12天)有固腎填精的作用，方中的六味地黃湯為補腎經典方,加淫羊藿、金櫻子以固腎澀精,扁豆益氣健脾祛濕。缊期方(月經第13～16天)有固腎健脾、清熱祛濕的作用，方中以四君子湯補氣健脾,加扁豆、砂仁、黃芪益氣健脾祛濕,淫羊藿、金櫻子固腎填精,萆薢、白花蛇舌草、苦參清熱利濕。月經前期方(月經第17～28天)有固腎健脾、清熱祛濕止帶的作用，方中以缊期方固腎健脾、清熱祛濕,加益母草、荊芥炭活血祛瘀、收澀止帶。中藥周期療法的應用體現了中醫學對疾病的治療重在辨證施治的整體觀。

現代醫學研究發現,陰道局部的免疫功能受到卵巢周期性分泌的性激素的影響：在月經周期的不同時期,陰道灌洗液中細胞因子的水平存在著明顯的差異［8-9］。而根據現代醫學及中醫學的理論,帶下在月經周期中也產生周期性的變化,這種變化同樣受到卵巢周期性分泌的性激素的影響。因此，在對RVVC患者采用中藥治療時應注意月經周期的不同時期對用藥的影響。本研究根據月經周期中不同時期的特點采用不同的治則和方藥(即“中藥周期療法”),更符合中醫“辨證論治”與西醫“辨病論治”的要求。

本研究表明,根據帶下的周期變化,采用中藥周期療法,諸方配合,攻補兼施,共奏固腎健脾、清熱祛濕止帶之功效。“辨證論治”與“辨病論治”相結合,能顯著改善RVVC患者陰道局部的細胞免疫功能,并降低復發率,延長復發時間,從而提高RVVC的遠期療效。

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［7］李儀奎.現代中醫藥應用與研究大系·中藥卷［M］.上海：上海中醫藥大學出版社，1995：103-121,196-204.

［8］AlHarthiL,WrightDJ,AndersonD,etimpactoftheovulatorycycleon