門診及手術室外

麻醉、鎮靜、鎮痛上官王寧精品課件門診手術Ambulatorysurgery,DaycasesOutpatientsurgeryDaysurgeryMorningadmissionsurgery門診手術中心Ambulatorysurgerycenters,ASCs精品課件門診全面開展中小型手術已是現代綜合醫院發展的一項新動向近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了日間手術門診（Daysurgery/Samedaysurgery）精品課件門診手術病人數量占手術總例數的比例逐漸上升有些國家已達總手術量的50％~60％

三方面因素：治療觀念的改變外科麻醉技術的改變醫療保險的要求精品課件美國門診手術比例精品課件門診手術的優點縮短了擇期手術預約的時間治療周期短降低創口感染率減少病人（特別兒童）的心理壓力減少術后并發癥節省費用精品課件從國家的角度講可節省大量醫療費用可緩解醫院床位的緊張國家可降低新建醫院的投資解決老百姓看病貴看病難問題精品課件從病人的角度講可顯著緩解病人等手術的時間解除病人住院必須臥床休息的戒律避免病人與親屬分離降低交叉性醫院性感染的機會精品課件病人選擇與麻醉前評估精品課件適應癥主要依據麻醉外科醫生的技術、經驗，醫院設施及費用支付等情況而定不僅限于ASAⅠ-Ⅱ級病人，有些ASAⅢ級病人，只要病情穩定，也可行門診手術精品課件門診手術種類普外科：膿腫切開引流肛瘺修補動-靜脈瘺手術乳房活檢疝修補淋巴結活檢趾甲手術腹腔鏡膽囊切除外瘺切除術神經外科：肌肉活檢術神經活檢術神經切除術眼科：白內障手術眼板腺切除術冷凍治療眼球摘除術眼瞼手術斜視矯正術眼壓測量精品課件婦科：巴氏腺囊腫切除活檢術刮宮術息肉切除術腹腔鏡檢查術輸卵管結扎術宮腔鏡檢查骨科：關節鏡手術骨活檢術囊腫切除術腕管松解術閉合復位清創術截肢術神經節切除術精品課件泌尿科：包皮環切術前列腺活檢碎石術睪丸切除術經膀胱鏡手術內科：血管造影術皮膚科：皮膚病變切除術激光治療口腔科：下頜骨骨折復位牙齒矯形術

TMJ關節鏡檢查胸外科：食管擴張術起博器換電池血液科：骨髓活檢術腰穿精品課件耳鼻喉科：腺樣體切除術異物取出術喉鏡檢查乳突切除術鼓膜切開術息肉切除術鼻成形術扁桃體切除術鼓膜成形術整形外科：乳房切除術基底細胞瘤切除唇裂修補術耳成形術疤痕切除術植皮術兒外科：包皮環切術睪丸引降固定術精品課件不適于非住院手術麻醉伴有尚未診斷清楚的病人ASAⅢ級以上病人氣道困難，不易氣管內插管早產以及伴呼吸道疾病的小兒手術出血量大術后嚴重疼痛凝血功能障礙擅用藥物者精品課件麻醉前準備精品課件1、術前檢查根據門診手術病人術前檢查標準進行，并告知病人到達醫院的時間、穿合適服裝、禁食時間、手術持續時間必需的實驗室檢查，應包括血常規、尿常規，對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統疾病者需行ECG或X線檢查、測定凝血功能、血清電解質等精品課件2、術前準備麻醉前訪視禁食禁飲用藥情況精品課件麻醉科門診麻醉須知放錄像精品課件麻醉選擇與麻醉管理精品課件麻醉藥物選擇原則麻醉誘導迅速平穩麻醉易于維持并有良好的鎮痛作用術后恢復迅速完全無或低麻醉并發癥良好的術后鎮痛作用精品課件術前用藥抗焦慮藥：必要時用小劑量咪達唑侖建立靜脈通路監測全麻區域麻醉精品課件全身麻醉誘導異丙酚或依托咪酯兒童可吸入氟烷或七氟醚誘導

氣道控制面罩、喉罩或氣管插管麻醉維持吸入麻醉藥(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O靜脈泵注異丙酚加阿芬太尼復合N2O吸入精品課件區域麻醉蛛網膜下隙阻滯硬脊膜外阻滯周圍神經阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯精品課件監測下的麻醉處理

（Monitoredanesthesiacare）精品課件MAC定義（ASA）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情況下，需要專業麻醉醫師提供特殊的麻醉服務，監護控制病人的生命體征，并根據需要適當給予麻醉藥或其他治療實質：介于全麻和局麻之間，鎮靜/鎮痛與(或不與)局部麻醉結合的一個新領域精品課件應用范圍消化道內窺鏡術，纖維氣管鏡術，兒科影像術各種血管造影、介入性診斷及治療牙科手術，眼、耳鼻喉科手術，體外震蕩碎石體表包塊和病灶切除及其它整容外科手術關節鏡及肢體手術，疝修補、靜脈曲張手術膀胱鏡，經尿道腫瘤和前列腺切除術經陰道子宮切除及修復術，會陰部手術局部和區域麻醉需要鎮靜的病人ICU需要耐受體內的某些有創或半有創裝置的病人精品課件宗旨監測生命體征，不危害循環呼吸條件下，應用鎮痛、鎮靜、抗焦慮和遺忘的藥物，使實施MAC的病人有一個輕松而舒適的術前期、平穩的無應激反應的手術過程，同時還必須有一個快而滿意的恢復期精品課件藥物選擇鎮靜抗焦慮藥：地西泮、咪達唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯鎮靜止痛藥：氯胺酮、布托菲諾止痛藥：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羅非昔布、酮洛酸α2-受體激動劑：可樂定、右美托咪啶等吸入性麻醉藥：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗劑：氟馬西尼、納洛酮等精品課件給藥方式

經口、經鼻、靜脈、肌肉或直腸等間斷性分次給藥和連續泵入病人自控鎮靜(patientcontrolledsedation,PCS)和醫生控制鎮靜靜脈給藥在成人較普遍兒童腸道給藥易于接受精品課件丙泊酚目前MAC中應用最多的靜脈麻醉藥咪達唑侖是鎮靜、抗焦慮和遺忘的優先藥物，可作為術前用藥芬太尼是目前MAC期間最常用的麻醉性鎮痛藥瑞芬太尼因其極短的時量相關半衰期3~5min，是目前所有阿片類鎮痛藥中獨一無二的。靜注負荷量0.5~1.0μg·kg-1，維持0.05~0.25μg/kg·min，用于MAC具有顯著的優點精品課件

MAC的監測血壓、心率和心電圖是基本要求監測鎮靜水平Ramsay評分警惕性／鎮靜評分(OAA/S)鎮靜目測類比評分(VAS)腦電圖-雙頻指數(EEG-BIS)精品課件MAC恢復期管理及離院標準生命體征平穩至少1h定向力恢復正常能自主行走且不伴頭暈僅有輕微疼痛，無惡心嘔吐等不良反應由麻醉和手術醫師共同簽署術后回家期間注意事項，及需要幫助時聯系地點和人員必須由有負責能力的成人護送并在家照看精品課件血流動力學穩定性2分1分0分BP<15%基礎MAP值BP為15%~30%基礎MAP值BP>30%基礎MAP值步行2分1分0分定向準確且步態穩健定向準確或者步態穩健上述兩項都不能達到惡心與嘔吐2分1分0分極少中度嚴重疼痛2分1分0分極少中度嚴重手術出血2分1分0分極少中度嚴重Chung評分系統-PADSS評分系統精品課件并發癥總體并發癥可高達1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和區域麻醉(1:268)另一影響因素是手術時間的長短，短于1h的手術，圍術期并發癥發生率為1:155，而長于3h為1:35精品課件并發癥促成與麻醉相關并發癥的最常見因素氣道梗阻誤吸支氣管痙攣嚴重心律紊亂預防鎮靜不宜過深，維持氣道通暢適當的監測專業人員在場負責給藥和監護精品課件術后管理精品課件疼痛麻醉后惡心和嘔吐門診患者最常主訴的并發癥，也是門診患者術后住院的主要原因好發因素：運動性眩暈病史者，長期應用嗎啡類藥，應用N2O，胃脹，嚴重疼痛，腹腔鏡手術、睪丸固定術、斜視矯正術，體位性低血壓或低氧血癥治療：吸氧，5-HT3受體拮抗劑精品課件

病人相關因素手術操作相關麻醉藥物其他因素肥胖斜視矯正術依托咪酯術中血液進入胃腸道妊娠腹腔鏡手術氯胺酮未控制的疼痛暈動病史擴張宮頸及刮宮術阿片類藥物體位變化過快既往術后嘔吐病史睪丸固定術N2O較早下床活動飽胃曲張靜脈切除術肌松藥較早進食焦慮耳部手術吸入麻醉藥全身性低血壓女性空氣進入胃腸道迷走神經興奮月經周期的4-5天抗膽堿酯酶藥糖尿病年齡（2歲以下很少見）引起術后惡心和嘔吐的因素精品課件

防治PONV指南危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術后使用阿片藥物低風險20％1個危險因素未預防性用藥中度風險40％2個危險因素1種止吐藥高風險60％3個危險因素2種止吐藥極高風險>80％>4個危險因素3種止吐藥復合其它手段止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、乘暈寧、異丙嗪（僅在補救時用）補充措施：P6穴位針灸刺激其它干預措施：補液治療、使用非阿片類鎮痛藥物、區域麻醉、全靜脈麻醉

精品課件

藥物種類與藥物藥物劑量和給藥途徑苯扎明類成人10~20mg靜注

甲氧氯普胺兒童0.1~0.2mg/kg靜注酚噻嗪類

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg靜注/肌注類固醇成人4~10mg靜注

地塞米松兒童0.5~1.0mg/kg靜注5-羥色胺拮抗藥成人1~4mg/40~80kg靜注

昂丹司瓊兒童0.1mg/kg靜注擬交感神經藥

麻黃堿10~25mg/70kg靜注/肌注抗膽堿能類

東莨菪堿片經皮給予0.5mg,3天以上術后惡心和嘔吐的預防和治療精品課件恢復三個階段早期：麻醉結束-麻醉蘇醒，并發癥高發期，嚴密監護中期：清醒-達到出院標準晚期：出院-完全恢復，改良Aldrete評分法精品課件出院標準手術部位無明顯腫脹、出血生命體征平穩能口服飲料而不伴惡心、嘔吐能下地行走能以口服鎮痛藥控制疼痛尿道手術或椎管內阻滯病人能自行排尿精品課件出院醫囑飲食用藥醫囑殘余肢體阻滯殘余：小心保護至功能恢復留下聯系電話外科醫師醫囑精品課件意外住院0.1％~5.0％，其中因惡心嘔吐、疼痛需住院治療者占50％以上精品課件術前評估術前準備術中麻醉術后鎮痛術后評價出院隨訪決定手術轉介入院精品課件診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉精品課件診斷性檢查及介入性診斷治療氣管、支氣管鏡（Bronchoscopy）胃鏡、腸鏡（Gastroscopy）食管鏡(Esophagoscopy)CT、磁共振檢查心導管檢查、心血管造影術及介入性治療腦血管造影術關節復位婦科：宮腔鏡、人工流產小兒患者精品課件逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）將內鏡插至十二指腸降段，由內鏡活檢孔插入造影管至十二指腸乳頭開口部，注入造影劑，作膽胰管X線造影、膽汁細菌學和細胞學、膽道壓力及乳頭括約肌功能測定等檢查此外，可作乳頭括約肌切開術、膽胰管碎石取石術、膽胰管內支架安置引流術、鼻膽管引流術及膽道蛔蟲取出術等治療主要于膽總管下端結石、胰管結石、膽道腫瘤、急性膽源性胰腺炎及膽道蛔蟲癥等疾病，與傳統外科手術相比，具有創傷小、恢復快、費用低等優點，已成為膽胰疾病治療的重要手段精品課件手術室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南精品課件一、工作環境的特殊性多在遠離手術室的條件下進行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進行Ｘ線機為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護，麻醉醫師遠離檢查病人，應注意預防意外事故的發生精品課件監護、急救設備及各種藥品均不如手術室齊備室內空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴重干擾呼吸和循環穩定，造成各種意外事故精品課件二、造影劑或其它藥物的不良反應造影劑不良反應的發生率約為1/4萬，其中有5%屬嚴重反應Shehadi報道：302083例中有18例死亡近年來，由于制藥工藝的改進，其發生率和死亡率已明顯下降精品課件造影劑不良反應造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全精品課件三、技術操作的危險性各種內鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導管檢查可引起大血管損傷，而致嚴重出血，亦可能引起氣栓和嚴重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內注入CO2都可能發生并發癥精品課件四、手術室外麻醉指南精品課件ASA關于手術室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣清除裝置必要的裝備、藥物和監護儀器充分安全的電源插座照明設備空間要求急救設備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協同救助能力設備使用安全規范精品課件精品課件麻醉處理原則

保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有效，心血管和呼吸抑制輕微

麻醉誘導快而平穩，可控性強，可滿足手術、檢查和治療的要求蘇醒迅速，在麻醉恢復室停留較短時間，即能快速安全離院術后惡心嘔吐、尿潴留等并發癥少麻醉恢復質量高，很快恢復到正常狀態精品課件麻醉具體要求認真做好麻醉前準備消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉并發癥對術中的病情變化及意外要有足夠的心理、藥物和設備準備，做好適時監測和處理，但又要避免反應過度精品課件麻醉深度：維持生命體征穩定、不嗆咳、不躁動無需深麻醉，但必須講究與檢查步驟密切配合主動了解檢查的進度，估計檢查時間的長短，靈活調節麻醉深度強調術后清醒迅速、安全，恢復保護性反射，減少惡心、嘔吐等副作用精品課件病人的選擇

適應證（Indications）：大多數病人均為ASA分級I~II級近幾年認為ASA分級III~IV級處于穩定或代償狀態病人、老年人也可考慮精品課件禁忌證（Contraindications）：健康狀態差于ASAIII級困難氣道，不易氣管內插管早產兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術出血量大的手術術后嚴重疼痛凝血功能障礙近期內濫用藥物者心理缺陷者等精品課件麻醉前準備和用藥

根據病情作有關的化驗檢查術前必須強調嚴格禁飲禁食成人術前禁食12h，禁飲3h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更嚴格，即術前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原則：2、4、6h麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體激動劑的應用精品課件

Pleaseanswerthefollowingquestions:

(NOYes)精品課件

Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?Haveyouhadanypreviousoperations?Willyougohomealone?Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?Doyouhaveacoughoracold?精品課件

Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?Doyouanklesswell?Doyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnight精品課件

Doyouhaveasthmaorbronchitis?Doyousmoke?Doyouhaveepilepsy?Doyouhavediabetes?Doyousufferfromanaemia,bruiseeasilyorbleedexcessively?Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?精品課件

Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?Areyouallergictoanything?Areyoutakinganydrugsormedication?Doyouhaveanylooseorfalseteeth?Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?精品課件最后時刻取消或推遲手術的原因病變消失已進食沒有發現的異常檢查結果新出現的癥狀或之前沒有問出的病史沒有可以負責的護送人員陪伴回家而取消精品課件常用的麻醉方法

局部麻醉神經及神經叢阻滯椎管內阻滯基礎麻醉神經安定鎮痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技術

精品課件麻醉后恢復與離院標準

麻醉后恢復分三期

I期：病人恢復自主反射、能按指令行動此期氣道梗阻及其它并發癥發生的風險較高，應加強護理治療，嚴密監測生命體征II期：目標是達到離院標準，有一般護理III期：目標是完全恢復生理和心理狀態

精品課件離院標準：生命體征穩定在1h以上意識和定向力恢復正常，下肢感覺和肌張力恢復正常坐起與走動無眩暈、無惡心和嘔吐，閉眼站立無搖擺不穩現象無劇痛，無出血Aldrete評分精品課件需留觀，隔夜后回家者：疼痛難忍，口服藥不能緩解排尿困難或不能自行排尿傷口滲血需進一步觀察需要繼續進行靜脈滴注精品課件常用的診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉精品課件一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉

腦血管造影(brainangiography)擇期和急診麻醉原則：患者安靜不動，呼吸循環穩定，避免顱內壓升高精品課件麻醉前準備同全身麻醉麻醉處理合作者可在局麻或局麻+MAC下施行腦血管造影術，在造影前應給予適量鎮痛兒童和淺昏迷不能合作者，需采用基礎麻醉或全身麻醉全身情況差：氣管插管，靜脈復合麻醉或吸入麻醉精品課件并發癥：失血頸動脈血腫注射造影劑可因血管擴張導致暫時性低血壓高濃度造影劑快速注入，可誘發急性腦水腫、血栓形成、心臟停搏

精品課件二、心血管系統檢查與

介入性治療的麻醉

心導管檢查、心血管造影左心/右心，成人/小兒心血管功能異常：心律失常，心衰，心跳驟停風險精品課件麻醉前準備同全身麻醉成人術前1h可適量肌注術前藥4歲以下小兒不用術前藥4歲以上小兒可予適量術前藥，但不用Atropine，以免引起竇速肺高壓者術前可用嗎啡0.lmg/kg精品課件麻醉處理：鎮靜鎮痛，全麻成人：芬太尼，咪達唑侖小兒：全麻，吸入/靜脈不合作或操作時間較長者可基礎麻醉、MAC或全麻氯胺酮靜注可使血壓升高，影響檢查結果面罩高氧流量進行淺全麻對全身情況差或紫紺型嬰幼兒以氣管內插管或喉罩全麻較安全精品課件并發癥的防治：心律失常低血壓：缺氧、麻醉過深、失血或導管剌激致心律失常等引起心力衰竭、急性肺水腫心肌梗死：主要發生于冠狀動脈造影術導管相關并發癥冠脈破裂精品課件血管穿刺相關并發癥：出血、感染暈厥、急性腦缺氧：導管通過狹窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧誘發漏斗部痙攣，迷走反射顯影劑相關不良反應呼吸抑制：麻醉處理體溫下降精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件三、氣管、支氣管鏡檢查與

支氣管造影的麻醉

氣管支氣管鏡檢查擇期/急診麻醉前準備：同全麻