布病概述布魯菌病（布魯氏菌病）是布魯菌感染引起的一種人畜共患疾病。是我國傳染病防治法規定報告的乙類傳染病。主要傳染源患病的羊、牛等疫畜。傳播途徑布魯菌可通過破損的皮膚粘膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。臨床表現急性期以發熱、乏力、多汗、肌肉關節疼痛和肝、脾、淋巴結腫大為主要表現。慢性期病例多表現為骨、關節損害等。當前第1頁\共有36頁\編于星期六\5點發病機制胞內寄生性細菌，首先侵犯網狀內皮系統。急性期大量繁殖侵入血循環出現菌血癥、毒血癥。慢性期遲發變態反應。當前第2頁\共有36頁\編于星期六\5點國內外布病流行情況據世界衛生組織調查，在全世界200多個國家中，有170多個國家和地區發現人、畜布魯菌病的存在和流行。全球有布魯菌病患者近100萬例，而且每年以新發病例1萬～2萬例的速度增加。當前第3頁\共有36頁\編于星期六\5點國內外布病流行情況全球布病分布示意圖.摘自JavierAriza,MileBosilkovski,AntonioCascio,etal..PerspectivesfortheTreatmentofBrucellosisinthe21stCentury:TheIoanninaRecommendations.PLoSMedicine.December2007Volume4當前第4頁\共有36頁\編于星期六\5點

2000200220042006200820102012-51肝炎肝炎肝炎肝炎1肝炎肝炎肝炎2肺結核肺結核肺結核肺結核2肺結核肺結核肺結核10猩

紅

熱猩紅

熱猩紅

熱布

病3痢疾梅毒梅毒11乙腦乙腦布

病出血

熱4梅毒痢疾淋病12斑疹傷寒百

日

咳乙腦乙腦5麻疹淋病布病13百

日

咳布

病百

日

咳艾滋病6淋病麻疹猩紅熱14鉤

體

病斑疹傷寒斑疹傷寒狂

犬

病7猩紅熱布病艾滋病15新生兒破傷風新生兒破傷風艾滋病血吸蟲病8布病猩紅熱傷寒16流

腦流

腦新生兒破傷風百

日

咳9瘧疾艾滋病出血熱17布

病鉤

體

病流

腦新生兒破傷風10傷寒傷寒麻疹2000－2012.5布病在全國甲乙類傳染病報告排位

當前第5頁\共有36頁\編于星期六\5點方案制定背景我國已經得到控制的人間布病疫情開始回升，且逐年上升，已波及全國20多個省區。可侵襲全身多個臟器，臨床表現復雜多變。不典型病例增多，臨床診斷困難。青海1組103例發熱待查中8例為布病（7.7%）。北京1組66例發病到診斷平均病程19.2周（2-56周）。許多臨床醫生缺乏認識，誤診診治。經驗治療，缺乏循證醫學證據。目前所用藥物繁多，方案各異。診斷延誤，急性期治療不規范，導致慢性病例增多。當前第6頁\共有36頁\編于星期六\5點布病診療方案擬定過程受衛生部疾控局委托與崔步云主任等十余位臨床、病原學、流行病學專家共同完成。廣泛查閱國內外文獻，4月中旬擬訂方案草稿。討論修改，4月下旬形成初稿，再次征求意見。5月形成方案討論稿。6月下旬再次召開方案定稿會，并形成終稿。當前第7頁\共有36頁\編于星期六\5點布病診療方案內容概述臨床表現及分期實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后當前第8頁\共有36頁\編于星期六\5點一、臨床表現及分期潛伏期一般為l～3周，平均2周。部分病例潛伏期更長。臨床表現發熱：典型病例表現為波狀熱，常伴有寒戰、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現為低熱和不規則熱型，且多發生在午后或夜間。多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。肌肉和骨關節疼痛：為全身肌肉和多發性、游走性大關節疼痛。部分慢性期病例有脊柱（腰椎為主）受累，表現為關節強直，活動受限等。當前第9頁\共有36頁\編于星期六\5點一、臨床表現及分期臨床表現乏力：幾乎全部病例都有此表現。肝、脾及淋巴結腫大：多見于急性期病例。其它：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數病例可有心、腎及神經系統受累表現。臨床分期急性期：具有上述臨床表現，病程在6個月以內。慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。當前第10頁\共有36頁\編于星期六\5點急性期主要癥狀體征發熱：97%波浪熱：56%多汗：65%乏力：98%肌肉、關節痛：65%淋巴結腫大：50%肝臟腫大：40%脾臟腫大：37%當前第11頁\共有36頁\編于星期六\5點臨床表現慢性期活動型者

具有急性期表現，也可長期低熱或無熱，疲乏無力，頭痛，反應遲鈍，精神抑郁，神經痛，關節痛，一般局限某一部位，一部分患者自述癥狀很多，缺乏體征，類似神經官能癥。如骨骼肌肉持續不定的鈍痛，反反復復，遷延不愈，晚期有的發展成為關節強直，肌肉攣縮，畸形，癱瘓。神經系統表現為神經炎、神經根炎，腦脊髓膜炎。泌尿生殖系統，可有睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、子宮內膜炎等。心血管系統可有支氣管炎或支氣管肺炎。另外尚有肝脾腫大，淋巴結腫大；視網膜血栓性靜脈炎，視神經炎；乳突炎及聽神經損傷等。當前第12頁\共有36頁\編于星期六\5點臨床表現慢性期相對穩定型者，癥狀、體征較固定，功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。但久病后體力衰竭、營養不良、貧血。當前第13頁\共有36頁\編于星期六\5點二、實驗室檢查一般檢查血象：白細胞計數多正常或偏低，淋巴細胞相對增多，有時可出現異常淋巴細胞，少數病例紅細胞、血小板減少。血沉：可出現血沉加快，以急性期多見，慢性期可正常。免疫學檢查平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結果為陽性，用于初篩。當前第14頁\共有36頁\編于星期六\5點一般實驗室檢查改變血常規WBC減少：40%WBC升高：13%HB降低：13%Bpc減少：11%血沉加快：65%CRP升高：62%ALT升高：36%當前第15頁\共有36頁\編于星期六\5點二、實驗室檢查免疫學檢查試管凝集試驗（SAT)：滴度為1：l00++及以上或病程一年以上SAT滴度1:50++及以上；或對半年內有布魯菌疫苗接種史，SAT滴度達1:100++及以上者。補體結合試驗（CFT)：滴度1：10++及以上。布病抗人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l：400++及以上。病原學檢查血液、骨髓、關節液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關節液陽性率較高，慢性期陽性率較低。當前第16頁\共有36頁\編于星期六\5點三、診斷及鑒別診斷診斷應結合流行病學史，臨床表現和實驗室檢查進行診斷。疑似病例符合下列標準者為疑似病例流行病學史：發病前與家畜或畜產品、布魯菌培養物等有密切接觸史，或生活在布病流行區的居民等。臨床表現：發熱，乏力，多汗，肌肉和關節疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結和睪丸腫大等表現。當前第17頁\共有36頁\編于星期六\5點三、診斷及鑒別診斷臨床診斷病例疑似病例實驗室初篩試驗陽性者。確診病例疑似或臨床診斷病例出現免疫學檢查之2、3、4一項及以上陽性和/或分離到布魯菌者。隱性感染病例 有流行病學史，符合確診病例血清學和病原學檢查標準，但無臨床表現。當前第18頁\共有36頁\編于星期六\5點三、診斷及鑒別診斷鑒別診斷主要應與傷寒、副傷寒，風濕熱、風濕性關節炎及其它發熱伴骨、關節損害等疾病鑒別。當前第19頁\共有36頁\編于星期六\5點常見誤診疾病傷寒結核風濕、類風濕感染性心內膜炎惡性組織細胞增多癥粒細胞缺乏癥敗血癥類風濕性關節炎脊柱炎病毒性腦膜炎、腦炎睪丸炎肺炎淋巴瘤當前第20頁\共有36頁\編于星期六\5點誤診原因病情復雜，表現不典型。熱型不典型。以單一系統癥狀或以合并癥的表現為主。多有醫生對此病缺乏認識。青海1組病例的報告“來自于醫院的極少”。當前第21頁\共有36頁\編于星期六\5點四、治療一般治療注意休息，補充營養，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質平衡。對癥治療高熱者可用物理方法降溫，持續不退者可用退熱劑等。當前第22頁\共有36頁\編于星期六\5點四、治療抗菌治療治療原則：早期、聯合、足量、足療程。必要時延長療程，以防止復發及慢性化。常用四環素族、利福霉素類藥物必要時亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等。當前第23頁\共有36頁\編于星期六\5點大樣本布病治療方案結果以上摘自：Julia′nSol?′sGarc?′adelPozo,JavierSolera.SystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomizedClinicalTrialsintheTreatmentofHumanBrucellosis.PLoSONEFebruary2012Volume7Issue2當前第24頁\共有36頁\編于星期六\5點國外布病治療情況摘自：JavierSolera.Updateonbrucellosis:therapeuticchallenges.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36S(2010)S18–S20當前第25頁\共有36頁\編于星期六\5點國外布病治療情況世界衛生組織和約阿尼納推薦治療標準當前第26頁\共有36頁\編于星期六\5點國外布病治療情況WHO推薦：西環素聯合利福平或鏈霉素。短期治療（小于30天）失敗率和復發率較長期治療（大于6周）高。鏈霉素和慶大霉素分別聯合四環素族治療結果沒有明顯差異。單藥應用被視為治療不充分，其復發率較高。四環素、復方新諾明、環丙沙星、頭孢曲松鈉單藥應用效果比聯合用藥差。當前第27頁\共有36頁\編于星期六\5點國外布病治療情況四環素-鏈霉素效果優于四環素-利福平。喹諾酮類聯合利福平效果低于多西環素聯合利福平或鏈霉素。兩組實驗表明多西霉素-利福平-氨基糖苷類三藥聯合應用效果比多西霉素-鏈霉素聯合好，三聯藥物治療的失敗率和復發率較低。當前第28頁\共有36頁\編于星期六\5點國外布病治療研究氧氟沙星聯合利福平（入組15人，治療30天）優于多西環素聯合利福平（入組14人，治療45天）OguzKarabay,IrfanSencan,DeryaKayasandIdris?ahin.OfloxacinplusRifampicinversusDoxycyclineplusRifampicininthetreatmentofbrucellosis:arandomizedclinicaltrial.BMCInfectiousDiseases2004,4:18喹諾酮類單藥或聯合應用都不作為優先選項。兒童（小于8歲）或孕婦不能給予四環素和喹諾酮類，WHO指南建議給予利福平單藥應用。有些建議給予復方新諾明或這兩者藥物聯合應用。JavierAriza,MileBosilkovski,AntonioCascio,etal..PerspectivesfortheTreatmentofBrucellosisinthe21stCentury:TheIoanninaRecommendations.PLoSMedicine.December2007Volume4當前第29頁\共有36頁\編于星期六\5點我國布病治療情況當前第30頁\共有36頁\編于星期六\5點我國布病治療情況當前第31頁\共有36頁\編于星期六\5點我國布病治療情況總結回顧我國近幾年內布病治療方案可知，我國布病治療方案差異較大不同，療效評價不一，具有地方特色，且缺乏長期的大樣本對照分析結果。制定布病診療方案可以為廣大醫務工作者提供有益的指導意見。有利于我國布病的防治工作。當前第32頁\共有36頁\編于星期六\5點四、治療急性期治療一線藥物：多西環素合用利福平或鏈霉素。二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環素合用復方新諾明（TMP-SMZ）/妥布霉素或利福平合用氟喹諾酮類。難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素。當前第33頁\共有36頁\編于星期六\5點四、治療慢性期抗菌治療抗菌治療：慢性期急性發作病例治療多采用四環素族、利福霉素類藥物，用法同急性期治療，部分病例需要2～3個療程的治療。當前第34頁\共有36頁\編于星期六\5點四、治療伴有并發癥病例的治療合并睪丸炎病例抗