疼痛醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科?上世紀(jì)60年代－專門的疼痛診療機(jī)構(gòu)?1975年－成立了國(guó)際疼痛研究會(huì)，同年出版了Pain雜志。–疼痛治療作為一個(gè)新興的專業(yè)已在世界各國(guó)開展起來，尤以美國(guó)、日本、西歐等國(guó)開展得較普遍。?上世紀(jì)80年代初，－開設(shè)了疼痛治療門診和病房。?1988年9月－中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)疼痛治療專業(yè)組。?1989年9月－中華疼痛研究會(huì)(CASP)。《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛》和《疼痛》。?國(guó)家衛(wèi)生部2007年227號(hào)文件：在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加一級(jí)診療科目“疼痛科”，代碼：“27”。“疼痛科”的主要業(yè)務(wù)范圍為：慢性疼痛的診斷治療。疼痛醫(yī)學(xué)在我院的發(fā)展疼痛醫(yī)學(xué)中心模式疼痛伴隨人的一生持續(xù)的/持久的/轉(zhuǎn)化因素疼痛抑郁消極的觀念缺少活動(dòng)藥物依賴失眠社會(huì)功能喪失慢性疼痛是一種疾病Coghilletal,2003疼痛越嚴(yán)重=腦部活動(dòng)越多腦部活動(dòng)越多=更多的可塑性改變持續(xù)存在的可塑性改變=慢性疼痛神經(jīng)可塑性變化的三種狀態(tài)激活(activation)?可逆?自身敏化和上揚(yáng)(wind-up)?重復(fù)刺激后發(fā)生?慢性可逆性的中樞敏化，包括神經(jīng)遞質(zhì)、受體和離子通道的變化?發(fā)生于持續(xù)的強(qiáng)烈刺激或神經(jīng)損傷后，長(zhǎng)期持續(xù)的病理性改變調(diào)節(jié)(modulation)改變(modification)WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000急性疼痛慢性疼痛外周興奮度增加中樞敏化丘腦對(duì)外界刺激閾值降低自發(fā)性活動(dòng)增加感受域擴(kuò)大痛覺過敏痛覺超敏組織損傷神經(jīng)損傷自發(fā)性疼痛AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)臨床上的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能上的變化中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制中樞敏化所導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn)?麻木?感覺減退?感覺缺失?痛覺過敏?痛覺超敏?自發(fā)性疼痛陽性癥狀陰性癥狀陰性和陽性癥狀可以并存電擊樣痛麻木射痛、閃痛燒灼痛搏動(dòng)痛(跳痛)刺痛(發(fā)麻)刺痛/刀割痛神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)蟻行感瘙癢麻刺感其它感覺疼痛感覺混合性疼痛1.BaronR,BinderA.2004Orthopade2004;33(5):568-5752.ChernyNI,etal.Neurology1994;44(5):857-8613.GrondS,etal.Pain1999;79(1):15-20對(duì)慢性疼痛的再認(rèn)識(shí)傷害感受性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛并存！?腰椎間盤突出癥?手術(shù)后慢性疼痛綜合征（CPSP）?創(chuàng)傷后（CRPS）?骨性關(guān)節(jié)炎?纖維肌痛綜合征?腫瘤侵犯神經(jīng)?腫瘤壓迫神經(jīng)?腫瘤術(shù)后神經(jīng)痛?內(nèi)臟痛?帶狀皰疹&帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床評(píng)估與治療策略?疼痛強(qiáng)度的評(píng)估：藥物治療的三階梯原則非甾類抗炎藥氨酚曲馬多、弱阿片強(qiáng)阿片類藥物?疼痛病理生理的評(píng)估：藥物選擇的依據(jù)傷害感受性疼痛非傷害感受性疼痛非甾類抗炎藥抗驚厥、抗抑郁藥氨酚曲馬多、弱阿片氨酚曲馬多、弱阿片強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物重視精神、心理治療?抗焦慮?抗抑郁?改善睡眠?……神經(jīng)病理性疼痛在骨科?纖維肌痛綜合癥(MFS)?慢性下腰痛(MLBP)?椎板切除術(shù)后綜合征(PLS)纖維肌痛綜合征臨床主要癥狀?慢性彌漫性疼痛（100%）?乏力（96%-100%）?睡眠障礙（86%-98%）田新平，唐福林；《應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究》；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713診斷標(biāo)準(zhǔn)包括二部分:?廣泛疼痛的病史（3個(gè)月）?18個(gè)壓痛點(diǎn)中有11個(gè)或以上壓痛點(diǎn)有壓痛?不需除外其他疾病或?qū)嶒?yàn)室/放射線檢查異常,即不再區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征的本質(zhì)1.痛閾減低/痛覺過敏：5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁胺和多巴胺。2.CSF神經(jīng)遞質(zhì)：P物質(zhì)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子3.功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加4.神經(jīng)源性炎癥乏力睡眠障礙疼痛焦慮癥或抑郁癥纖維肌痛綜合征的核心是疼痛FMS的治療：2008年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR指南?推薦使用：加巴噴丁、普瑞巴林?不建議使用：NSAIDs、強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素慢性下腰痛?Richard和Deyo提出的分類：–機(jī)械性的脊柱疾病,如腰肌勞損(70%),椎間盤突出,椎管狹窄(3%),這一類共占97%;–非機(jī)械性的脊柱疾病,如腫瘤(017%),感染(0101%),炎性關(guān)節(jié)炎(013%),這一類共約占1%;–內(nèi)臟疾病占2%。?椎間盤性腰痛最早由Crock于1970年提出.Schwarzer等的臨床研究表明,其占慢性腰痛的39%。椎間盤神經(jīng)支配椎間盤源性腰痛椎板切除術(shù)后綜合征?椎板切除術(shù)后綜合征(Postlaminectomysyndrome):特指在一次或多次脊椎手術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛。?手術(shù)相關(guān)因素包括：?選擇不適宜手術(shù)治療或不宜過早實(shí)施手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)?不可逆脊髓或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的持續(xù)性疼痛?直接損傷或神經(jīng)元壞死?慢性神經(jīng)損傷?不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、脊柱不穩(wěn)定、廣泛融合術(shù)造成繼發(fā)的姿態(tài)不良、骨質(zhì)愈合延遲等?非手術(shù)因素相關(guān)因素包括：?術(shù)前慢性反復(fù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛?有創(chuàng)性診斷導(dǎo)致的感染或蛛網(wǎng)膜炎?術(shù)后脊膜的瘢痕或炎癥（蛛網(wǎng)膜纖維化或蛛網(wǎng)膜炎）?持續(xù)疼痛?功能障礙?治療困難?療效不佳?許多FBSS患者都經(jīng)歷過長(zhǎng)期的疼痛困饒、多次的治療失敗、并因慢性疼痛而在經(jīng)濟(jì)和心理上處于困境。PLS臨床特點(diǎn)癌性神經(jīng)病理性疼痛腫瘤侵犯椎管內(nèi)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肺癌脊柱、盆骨轉(zhuǎn)移垂死的獅像癌性神經(jīng)病理性不是單一疾病繼發(fā)三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹椎管狹窄神經(jīng)病變丘腦痛?WHO三階梯——阿片類藥?評(píng)估診斷——神經(jīng)病理性疼痛?阿片類藥物增量?協(xié)同用藥《2010NCCN成人癌痛指南》《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則》?理想鎮(zhèn)痛的藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)?能夠最大限度的控制疼痛-VAS評(píng)分3分以下-每天的爆發(fā)痛小于3次-每日的解救給藥小于3次?無不可耐受的不良反應(yīng)?侵入性治療?椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛?硬膜外?鞘內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔）?微創(chuàng)介入治療?神經(jīng)阻滯（毀損）?姑息性手術(shù)（神經(jīng)離斷、椎體成形）10%~20%專科治療80%~90%爆發(fā)痛的治療：即釋阿片—作用機(jī)制相同，迅速提高藥物濃度；氨酚曲馬多—迅速起效，機(jī)制相加，減少爆發(fā)痛發(fā)生抗驚厥藥—機(jī)制相加，減少爆發(fā)痛的發(fā)生，起效慢癌性神經(jīng)病理性疼痛的治療策略脊髓感覺皮層邊緣皮層外周中樞上行傳入下行調(diào)節(jié)局部麻醉藥外用止痛藥抗驚厥藥(如卡馬西平2)?加巴噴丁?普瑞巴林多途徑抑制疼痛，療效更優(yōu)1.MARKSTILLMAN,MD.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006;73(8):726-7392.IvoW.Tremont-Lukats,etal.Drugs2000;60(5)3.YuichiTakeuchietal.Neuropharmacology2007;53:842-8534.H.-J.YOU,etal.Neuroscience.2009:1845–18535.StephenP.Huntetal.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2010:83-91NMDA-受體拮抗劑?神經(jīng)妥樂平TCAs/SNRI抗抑郁劑1?文拉法辛?度洛西汀?阿片類藥物炎癥?非甾類抗炎藥有關(guān)藥物治療的再思考！-早期全程干預(yù)?急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病。?沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹是AHZ的表象。?急性帶狀皰疹的本質(zhì)為病毒性神經(jīng)炎（炎性疼痛為主），具有以下特點(diǎn)：–自限性疾病；–常常伴有劇烈的疼痛；–早期伴有神經(jīng)系統(tǒng)的損傷–疼痛遷延帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpeticneuralgia,PHN)AZH到PHN的轉(zhuǎn)歸≥1個(gè)月AZHPHN?明顯的組織損傷：皮損、神經(jīng)損傷?神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)：神經(jīng)源性疼痛?損傷修復(fù)后疼痛消失：自限性?疼痛長(zhǎng)達(dá)1月甚至更久2?皮損修復(fù)后疼痛仍存在2?持續(xù)性疼痛導(dǎo)致中速敏化和神經(jīng)重塑1.ColeBE.HospPhysician2002;38:23-302.TurkDC,OkifujiA.Bonica'sManagementofPain2001:17-253.ChapmanCR,StillmanM.PainandTouch.1996:315-342<1個(gè)月病毒感染免疫損傷有關(guān)藥物治療的再思考！-早期全程干預(yù)?針對(duì)病毒的治療-去除病因–抗病毒藥：足程足量（4W？2W！）–胸腺肽（日達(dá)仙）-雙向免疫調(diào)節(jié)劑，縮短病程，減輕損傷–干擾素的應(yīng)用？局部使用可能更合理–免疫球蛋白？-加重癥狀和周圍神經(jīng)的免疫損傷?早期抗炎治療-預(yù)防外周敏化–糖皮質(zhì)激素的使用：時(shí)機(jī)？全身使用or局部使用？?神經(jīng)阻滯可以有效預(yù)防PHN，降低PHN發(fā)生率–神經(jīng)妥樂平–非甾類抗炎藥的使用？?疼痛控制-預(yù)防外周和中樞敏化–神經(jīng)妥樂平–抗驚厥藥：加巴噴丁–曲馬多–阿片類藥物？?容易忽視的問題：神經(jīng)保護(hù)–神經(jīng)妥樂平–甲鈷胺–神經(jīng)生長(zhǎng)因子–神經(jīng)節(jié)苷脂急性帶狀皰疹?急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病。?沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹是AHZ的表象。?急性帶狀皰疹的本質(zhì)為病毒性神經(jīng)炎（炎性疼痛為主），具有以下特點(diǎn)：–自限性疾病；–常常伴有劇烈的疼痛；–疼痛遷延帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpeticneuralgia,PHN)對(duì)AHZ治療的再思考?針對(duì)病毒的治療-去除病因–抗病毒藥：足程足量（4W？2W！）–胸腺肽（日達(dá)仙）-雙向免疫調(diào)節(jié)劑，縮短病程，減輕損傷–干擾素的應(yīng)用？局部使用可能更合理–免疫球蛋白？-加重癥狀和周圍神經(jīng)的免疫損傷?早期抗炎治療-預(yù)防外周敏化–糖皮質(zhì)激素的使用：時(shí)機(jī)？全身使用or局部使用？?神經(jīng)阻滯可以有效預(yù)防PHN，降低PHN發(fā)生率–神經(jīng)妥樂平–非甾類抗炎藥的使用？對(duì)AHZ治療的再思考?疼痛控制-預(yù)防外周和中樞敏化–抗驚厥藥：普瑞巴林、加巴噴丁–曲馬多–阿片類藥物？?容易忽視的問題：神經(jīng)保護(hù)–神經(jīng)妥樂平–甲鈷胺–神經(jīng)生長(zhǎng)因子–神經(jīng)節(jié)苷脂早期應(yīng)用有效預(yù)防外周和中樞敏化急性疼痛慢性疼痛病毒感染免疫損傷慢性神經(jīng)病理性疼痛病程≥3-6個(gè)月?抗炎、抗水腫、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)：?急性帶狀皰疹?糖尿病末梢神經(jīng)病變?周圍神經(jīng)損傷?脊柱、開胸手術(shù)后?增強(qiáng)疼痛下行抑制系統(tǒng)，抑制下丘腦神經(jīng)元過度活動(dòng)?PHN、PDN、FBSS、CRPS、殘肢痛……?丘腦痛、幻肢痛……<3個(gè)月神經(jīng)妥了平加巴噴丁、普瑞巴林、抗病毒抗炎免疫調(diào)節(jié)疼痛控制有關(guān)藥物治療的再思考！-長(zhǎng)期用藥?神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的基本原則：用藥2-4周后方可進(jìn)行療效評(píng)估；?正如對(duì)高血壓和糖尿病的治療一樣，當(dāng)導(dǎo)致病理性疼痛的病因不明或者難以去除時(shí)，緩解疼痛的治療是基本原則；?同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)記住由神經(jīng)病理性疼痛帶來的伴隨疾病如睡眠障礙，焦慮及情緒失常的處理也非常重要。有關(guān)藥物治療的再思考！-長(zhǎng)期用藥時(shí)間？劑量02-4周評(píng)估？？？？？？合適的有效劑量（VAS<3）有效劑量（VAS<3）有效劑量（VAS<3）最低有效劑量（VAS<3）2-4周評(píng)估慢性疼痛的非藥物治療神經(jīng)阻滯?敏感點(diǎn)阻滯：腱鞘、肩周、關(guān)節(jié)周…?關(guān)節(jié)腔阻滯：手指、肩、膝、髖、骶髂、脊柱小關(guān)節(jié)…?三叉神經(jīng)（三叉神經(jīng)節(jié)）?神經(jīng)根阻滯：（頸、腰、胸）、側(cè)隱窩、硬膜外?內(nèi)臟神經(jīng)叢：腹腔神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節(jié)…?根據(jù)國(guó)際肌肉骨骼沖擊波治療學(xué)會(huì)規(guī)定,ESWT的標(biāo)準(zhǔn)指征包括：–肩關(guān)節(jié)肌腱炎–肱骨外上髁炎–足底筋膜炎(足跟痛)–假關(guān)節(jié)–Haglund's外生性骨疣–肱骨內(nèi)上髁炎–岡上肌腱綜合征–跟腱痛–髕骨腱炎–缺血性股骨頭壞死–骨不連–肢體攣縮性癥物理治療-沖擊波腹腔神經(jīng)叢阻滯上腹下神經(jīng)叢阻滯慢性疼痛的微創(chuàng)介入治療?脊柱源性疼痛–頸椎病–下腰痛?方法–激光–臭氧–等離子–射頻–旋切–椎間孔鏡?保守治療?藥物?理療……開放手術(shù)治療微創(chuàng)介入治療臭氧氧化前臭氧氧化后頸椎等離子消融IDET（纖維環(huán)成型術(shù)）等離子靶點(diǎn)消融術(shù)激光汽化前激光汽化后Disc-FXSystemDisc-FXDisc-FX神經(jīng)調(diào)控治療?電刺激適應(yīng)癥包括兩大類：?神經(jīng)病理性疼痛?外周神經(jīng)損傷性疼痛?腰背部手術(shù)綜合癥?慢性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛?復(fù)雜性局部疼痛綜合癥等；?缺血性疾病引起的疼痛：?糖尿病足?周圍動(dòng)脈梗阻性疾病?雷諾氏病?頑固性心絞痛等。神經(jīng)電刺激的應(yīng)用PHN截癱外周神經(jīng)電刺激脊髓電刺激臂叢神經(jīng)電刺激SchematicofTrigeminalNucleusandUpperCervicalNerveRootsSCS治療三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)脊髓束與脊髓核電極放置?4觸點(diǎn)穿刺電極（SJM3146），在C1-C2水平面；?參數(shù)：1+2-3+；頻率：60Hz；脈寬：400us；電流強(qiáng)度：0.8mA-1.3mASCS治療PAOD?適應(yīng)癥:–確診的慢性PAOD–病情穩(wěn)定>2周–無手術(shù)（血管成形、重建、旁路搭橋）適應(yīng)癥–藥物控制不佳的靜息痛–伴或不伴有有限的組織缺失.––ABI<0.35禁忌癥：–無靜息痛或組織缺失–巨大潰瘍(直徑>4cm)–濕性壞疽–敗血癥–凝血障礙–認(rèn)知功能障礙/精神異常–預(yù)期壽命<1年?緩解疼痛?改善缺血PhilippeGersbach.Neurostimulationforcardiovasculardiseases.CardiovascularMedicine2010;13(3):97–103患者資料?一般資料：–男，77歲?病史：–雙下肢缺血性疼痛?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成?糖尿病周圍血管病變患者經(jīng)皮氧分壓的變化神經(jīng)調(diào)控治療?鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)?主要適應(yīng)征：?癌痛?背部手術(shù)后頑固性疼痛?骨質(zhì)疏松性疼痛?復(fù)雜性局灶性疼痛綜合癥；軸性軀干性疼痛?其他，如蛛網(wǎng)膜炎，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等。可植入藥泵可植入輸注港?優(yōu)點(diǎn)–感染機(jī)會(huì)少–不依賴外部設(shè)備–行動(dòng)方便?缺點(diǎn)–價(jià)格昂貴–容量受限（20ml、40ml）?優(yōu)點(diǎn)–簡(jiǎn)單價(jià)格適宜–容量大(視外接輸入泵容量)?缺點(diǎn)–依賴外部設(shè)備–增加感染機(jī)會(huì)–便利性差–需要精心管理和護(hù)理可植入輸注港鞘內(nèi)導(dǎo)管植入Port蝶形針穿刺針?biāo)淼泪樳^濾器手術(shù)刀手術(shù)刀?癌痛?經(jīng)三階梯治療效果不佳?頑固性癌痛綜合征?T8以下神經(jīng)壓迫痛?非癌痛?帶狀皰疹后遺痛?骨質(zhì)疏松痛?其他頑固性非癌痛（FBSS、CRPS）?其他應(yīng)用?顱高壓、鞘內(nèi)化療、康復(fù)訓(xùn)練植入式藥泵?鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置的適應(yīng)癥?鞘內(nèi)常用藥物?阿片類–嗎啡–氫嗎啡酮–二醋嗎啡–芬太尼–舒芬太尼?非阿片類–局麻藥?布比卡因?羅哌卡因?齊考諾肽?可樂定?巴氯芬?氯胺酮?咪達(dá)唑侖?右美托米啶遠(yuǎn)程無線自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PCA?患者自控鎮(zhèn)痛（Patientcontrolledanalgesia,PCA）技術(shù)是當(dāng)今最能滿足患者個(gè)體化給藥的鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要用于醫(yī)院內(nèi)手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，用于癌痛治療領(lǐng)域仍然困難重重。–分散使用、管理和維護(hù)困難–安全隱患多（尤其院外和家庭使用）三大平臺(tái)：?遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)?遠(yuǎn)程調(diào)控?遠(yuǎn)程服務(wù)?