呼吸機的應用第一頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣的目的呼吸機的功能組成及切換方式建立人工氣道的適應癥機械通氣的實用適應癥機械通氣的禁忌癥機械通氣參數的設置和調節常用的通氣模式機械通氣撤機的標準第二頁，共三十三頁。整理ppt〔一〕機械通氣的目的改善肺的氣體交換：維持正常的肺泡通氣，維持正常的動脈血氧〔PaO260mmHg,SaO2>90%〕緩解呼吸窘迫：降低氧耗,逆轉呼吸肌疲勞增加肺容量，預防和治療肺不張、改善肺順應性，預防進一步的肺損傷其他：保障應用鎮靜劑和肌肉松弛劑的平安；降低高顱壓〔過度通氣療法〕；維持胸壁的穩定性；應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。第三頁，共三十三頁。整理ppt〔二〕呼吸機的功能組成呼吸機的組成：主機，混合器，濕化器，病人管路和空氣壓縮機輸入主機氣體為高壓枯燥潔凈，輸出給病人混合氣為低壓溫暖濕潤，并到達有效肺泡通氣量。根本功能：⑴產生呼吸機的驅動力；⑵調節吸氣時間和吸氣量；⑶完成吸氣向呼氣的轉化；⑷調節呼氣時間、氣流、壓力；⑸完成呼氣向吸氣的轉化；⑹通氣方式的調節與實施。次級功能：調節FiO2；加溫濕化器→加溫加濕32-37℃，相對濕度95%，絕對濕度≥30%；霧化；壓力平安閥。附屬功能：報警監測系統、記錄系統。第四頁，共三十三頁。整理ppt呼吸機氣體控制流程空氣和氧氣通過混合器按一定比例混合后進入恒壓緩沖裝置→以設定的通氣模式和可在一定范圍內調節的潮氣量∕分鐘通氣量，通氣時序〔通氣頻率、吸氣時間、屏氣時間〕控制呼吸機的吸氣閥→將混合氣體送入吸氣回路→經過接入吸氣回路中的濕化器加溫加濕后→經氣管插管將氣體送到患者肺內〔氣體交換〕→再通過控制呼氣閥將廢氣排出來，完成一個送氣周期。第五頁，共三十三頁。整理ppt電控氣動呼吸機工作原理示意圖

病人

吸氣閥濕化器呼氣流量傳感器呼氣閥單向活瓣氣道壓力傳感器吸氣流量傳感器恒壓調節裝置混合器第六頁，共三十三頁。整理ppt呼吸機的切換方式壓力切換：壓力感應系統在吸入(預設)氣道壓力到達預定值時，停止吸氣轉向呼氣—呼吸周期容量切換：呼吸機將預調的潮氣量送入肺內后即轉向呼氣—呼吸周期時間切換：到達預調的吸氣時間即停止吸氣轉向呼氣—呼吸周期第七頁，共三十三頁。整理ppt(四)機械通氣的實用指證經積極治療病情繼續惡化，意識障礙，呼吸形式嚴重異常，如f＞35—40次/min,或＜6--8次/min，節律異常，自主呼吸微弱或消失，血氣分析提示嚴重的通氣和氧合障礙，經充分的氧療后PaO2＜50mmHg,PCO2進行性升高，PH值動態下降注：下述情況機械通氣可能使病情加重，如氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量，嚴重肺出血，氣管食管瘺等。第八頁，共三十三頁。整理ppt(五)機械通氣的禁忌癥巨大肺大皰或肺囊腫：正壓可使大皰或肺囊內壓力升高→發生破裂及發生氣胸。張力性氣胸伴有/不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當引流時大咯血發生窒息,當呼吸衰竭應用正壓通氣可使小血塊壓入小氣道?；顒有苑谓Y核出現播散時第九頁，共三十三頁。整理ppt〔六〕機械通氣參數的設置和調節一、潮氣量〔Vt〕：定容型呼吸機可以直接預設Vt，要保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度，定壓型呼吸機需預設吸氣壓力水平來調節Vt。要保證氣道峰壓＜5.33Kpa〔40mmHg〕,氣道平臺壓＜30—35cmH2O,防止肺損傷,成人選擇的Vt一般為5-15ml/kg.ARDS小潮氣量6ml/kg。定壓型呼吸機實際輸送的Vt取決于預設的壓力水平、氣道阻力、肺內順應性和自主呼吸方式。第十頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣參數的設置和調節二、通氣頻率：⑴控制通氣成人頻率一般為12-20次/min，假設應用輔助控制通氣，預設備用頻率應根據通氣需要⑵呼吸性酸中毒需要增加通氣量→預設比自主呼吸頻率高的頻率⑶假設自主呼吸頻率理想→預設比自主呼吸低2-4次/分的備用頻率，病人不能觸發時備用頻率可以保證根本通氣需求。⑷潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間，頻率與呼氣時間相關頻率越快，呼氣時間越短，反之，如Vt和吸氣流量不變通氣頻率減少呼氣時間增加

第十一頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣參數的設置和調節三、吸氣流速：理想的峰流速容量應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的峰流速設置在40--60L/min,嬰兒約4-10L/min。1〕>60l/min可縮短吸氣時間，使呼氣時間延長，吸：呼比值〔I:E〕↓，氣道峰壓和胸內壓增高，潮氣量增大，氣體分布不均易造成氣壓傷2〕＜20-50L/min，氣道平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷少，但氣體交換減慢。四、吸氣時間或吸：呼比值〔I:E〕：一般需要0.8-1.2s的吸氣時間和I:E時比大約1：2-1：1.5。在控制型通氣時，為增加平均氣道壓和改善氧合，可延長吸氣時間或增加I:E時比，吸/呼>1稱反比通氣，用于治療重征哮喘，ARDS,且PEEP無效才選擇。第十二頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣參數的設置和調節五、觸發靈敏度：壓力觸發是對氣道內壓力降低所發生的反響，因患者呼氣末氣道壓通常為零，故觸發靈敏度常設于-0.5--1.5cmH2O。流量觸發靈敏度一般設置于最敏感水平2-5L/min，適宜的設置，促進人機協調，設置于最靈敏又不引起病人無效切換六、吸氧濃度FiO2：機械通氣初期，FiO2可調至70-100%，迅速糾正嚴重的缺氧，以后酌減至50%以下，并設法維持SaO2>90%.假設50%不能維持，即可加用PEEP，增加Pmean,應用鎮靜劑和肌松劑。第十三頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣參數的設置和調節七、濕化器：必須進行吸入氣體的濕化，濕化器的參數：輸入氣體的溫度〔33±2〕℃濕化量約每日500ml，高溫報警設置不應高于37℃，低溫報警的設置不能低于30℃。八、壓力監測調節，高壓<40cmHg，在30cmHg左右。低壓8cmHg〔呼吸機管道阻力約5cmHg〕否那么易至氣壓傷。第十四頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣參數的設置和調節十、呼氣末正壓PEEP：在呼氣末氣道內設定一個正壓。PEEP的好處：1〕增加肺泡內壓和功能殘氣量2〕使萎陷的肺泡復張3〕對容量和血管外水的肺內分布產生有利的影響4〕改善V/Q比例5〕增加肺順應性，減少呼吸功。PEEP的副作用：增加氣道壓，減少回心血流量，減低心輸出量，增加肺氣壓傷的危險PEEP的應用：從5cmH2O，適當增加3-5cmH2O，直到獲得滿意的氧飽和度，以<15cmH2O為易。最佳答案的PEEP為：PEEP的水平較低,而SaO2>92%，PaO2>60mmHg,FiO2<0.6，不影響氧釋放到周圍組織。第十五頁，共三十三頁。整理ppt〔七〕常用的通氣模式控制通氣〔CV〕：通氣量和通氣方式全部由呼吸機決定，與自主呼吸無關，呼吸機提供全部的呼吸功。適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，自主呼吸強可發生人機對抗，如給鎮靜劑及肌松劑，又可抑制腺體的分泌和痰液廓清，易至感染。如參數設置不當，可造成通氣缺乏或過度通氣，長時間應用可導致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴，故應用時應明確治療目的和治療終點。對一般的急慢性呼衰，只要患者情況允許盡早采用輔助通氣第十六頁，共三十三頁。整理ppt常用的通氣模式輔助通氣(AV)：依靠患者吸氣努力觸發呼吸機活瓣實現通氣，當存在自主呼吸時，根據氣道內壓力降低〔壓力觸發〕或氣流〔流速觸發〕的變化出發呼吸機送氣。有患者和呼吸機共同完成。輔助控制通氣〔ACV〕，當患者自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率或患者的吸氣努力不能觸發時—已預置的進行正壓通氣，當患者的吸氣觸發呼吸機時，以高于預置的頻率進行通氣。第十七頁，共三十三頁。整理ppt常用的通氣模式同步間歇指令通氣(SIMV)：在觸發窗內，患者可觸發于自主呼吸同步的指令性正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸是以預設容量或預設壓力的形式送氣的。保證患者既能獲得適當的通氣支持，也能進行適當的鍛煉，主要用于有一定自主呼吸能力的患者的治療和脫機過程。也可作為有自主呼吸需長期呼吸支持的標準技術。也容易出現輔助缺乏或過度的問題。第十八頁，共三十三頁。整理ppt〔八〕機械通氣撤機的標準撤機篩選實驗：〔1〕導致機械通氣的病因好轉或被祛除。〔2〕氧合指標:PaO2/FiO2>150—300mmHg;PEEP<5—8cmH2O;FiO2<0.4，PH≥7.25,對于COPD患者PH＞7.30，FiO2<0.35，PaO2＞50mmHg。(3)血流動力學穩定，無心肌缺血動態變化，臨床無明顯低血壓〔不須要血管活性藥物或只需小劑量多巴胺或多巴酚丁胺＜5--10㎎/㎏/min)(4)有自主呼吸能力第十九頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣臨床應用指南2006對機械通氣大于24h不能撤機的患者，應盡快尋找原因實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩選實驗長期機械通氣〔PMV〕患者應采取逐步降低機械通氣水平逐步延長自主呼吸時間的策略撤機失敗應評估氣道通暢程度和保護功能，應給預充分的通氣支持以緩解呼吸肌的疲勞，

第二十頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣治療的常見原因呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：1)COPD急性加重所致的呼吸衰竭常見，如PH<7.2-7.25,呼吸頻率>30-40次/分，PCO2上升速度很快，PO2<45mmHg，出現呼吸抑制、神志障礙.2)嚴重創傷、休克、嚴重感染、中毒后出現的ARDS，早期表現低氧血癥，當FiO2為0.6時，PaO2<60mmHg；3)嚴重胸部外傷、肺部手術后并呼吸衰竭；4)急性肺水腫或肺充血保守治療無效。肺外原因所至的呼吸衰竭：1)中樞神經系統疾病如顱高壓、腦炎、腦血管意外2)神經肌肉如重癥肌無力、格林巴利綜合癥，由于神經傳導受損，導致通氣功能缺乏。3)心臟驟停復蘇后，為預防呼吸功能不全，可短期應用呼吸機。第二十一頁，共三十三頁。整理ppt使用呼吸機判斷治療有效的依據(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉安靜(2)患者呼吸與機械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。(4)血氣分析結果逐步好轉。(5)血壓根本正常。第二十二頁，共三十三頁。整理ppt

停機過程中如出現下述情況應立即恢復機械

〔1〕Ｒ>30/min或較原基數增加10/min

〔2〕VT<250--300ml

〔3〕PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

〔4〕pH<7.35

〔5〕PaO2<60mmHg(8kPa)

〔6〕SaO2<85%

〔7〕HR>110/min或較原基數增加20/min

〔8〕心律：室性早搏>6次/min或連續3個或3個以上

早搏；心室傳導障礙改變；ST段變化。

〔9〕BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降第二十三頁，共三十三頁。整理ppt糾正嚴重低氧血癥的措施第二十四頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣在腦外科應用由于正壓通氣會導致胸腔內壓力增高和頸靜脈壓力增高，顱內血液回流受阻，從而引起顱內壓力增高，對合并有顱腦外傷或接受顱腦手術的患者會增加因顱內壓力增高而帶來的風險。解決方法：對合并有顱腦外傷或接受顱腦手術的患者盡量防止高平臺壓力和應用較高水平的PEEP(>12cmH2O),對高?；颊呖刹扇∵m當的過度通氣〔大潮氣量，快頻率〕使PH>7.45,有利于因靜脈血管收縮減輕腦水腫的發生機率，必要時需采取脫水，利尿和腦脊液引流，減壓手術等措施。第二十五頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣對循環系統的影響由于正壓通氣致使胸腔內壓升高，心臟的前負荷降低，回心血量減少，動脈血壓降低，尤其是高水平的PEEP對心臟的影響最大(>12cmH2O),解決的方法：降低氣道壓力水平，尤其是防止長時間應用高水平的PEEP，必要時增加液體的輸入和應用血管活性藥物，但是對合并有左心功能不全，心源性休克的患者，應用一定水平的PEEP(8--10cmH2O),通過改善氧合和增加胸腔內壓使左心室前后負荷減低，增加心輸出量使舒張期容積減少，心室張力下降，從而有助于改善冠狀動脈的供血和心臟功能的改善。第二十六頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣對胃腸道的影響正壓通氣因影響靜脈回流和胃腸道有效的血流灌注下降而使胃腸功能減退，表現為腸鳴音減弱，胃腸脹氣，嚴重患者可出現不全性腸梗阻，除腸脹氣本身的胃腸道副作用外，還因使腹腔壓力增高，隔肌抬高，對呼吸功能也有不良的影響。解決方法：最根本的解決方法是盡快脫機，除減低氣道壓力，減少人機對抗因素外，還可采取胃腸減壓，應用促進胃腸蠕動的藥物，針灸等措施第二十七頁，共三十三頁。整理ppt機械通氣對肝腎的影響正壓通氣可導致肝和腎臟靜脈淤血，有效灌注減少，出現臟器功能障礙，多數情況下機體可以通過代償，尤其是因機械通氣改善了機體的氧合，肝腎功能障礙較缺氧和二氧化碳潴留造成的要小很多，但是一旦出現臟器功能障礙提示病情急劇惡化，機體失代償，需要采取積極的治療措施。解決方法：除調整機械通氣的參數外，可選擇應用保護臟器的藥物，，必要時可采取CRT。第二十八頁，共三十三頁。整理ppt加強集中治療環境〔ICU〕機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫生、護士、技術員，一個加強集中治療環境〔ICU〕。醫生、護士、技術人員應經過專門培訓，也可邊工作邊培養。一旦機械通氣開始，大局部工作是護理工作。護理人員的技術水平，護理工作的質量關系到機械通氣治療的成敗。第二十九頁，共三十三頁。整理ppt成人無根底肺疾病的通氣療法“處方〞氣道：插管或氣管切開〔套囊充氣〕通氣機：選擇切換方式；選擇通氣模式；預制潮氣量〔8ml/kg體重〕或壓力，蜂壓〈40cmH2O，預制通氣頻率12-20次/分，每分鐘通氣量6-10L，預制吸呼時比1：1.5-2，流速30-40L/分；觸發靈敏度預制-2cmH2O；為吸入氣體提供濕化；預制吸氧濃度30-60%；預制報警，氣道上下壓限制：30/8cmH2O，患者：保證止痛和鎮靜；監護通氣對循環、胃膨脹的影響；改變通氣機條件、參數等；根據PaO2調節每分鐘通氣量，