中醫中西醫病歷書寫基本要求詳解演示文稿當前第1頁\共有41頁\編于星期六\20點（優選）中醫中西醫病歷書寫基本要求當前第2頁\共有41頁\編于星期六\20點門診復診病歷記錄主訴：是指促使患者復診的主要癥狀或體征。現病史；應重點記錄前次診療后的病情變化、藥物反應、上次檢查后送回的報告單的主要內容，特別注意新出現的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣。

體格檢查；必要的體格檢查。復查上次發現的陽性體征，注意新發現的體征，扼要加以記錄。輔助檢查；是指復診時的主要檢查及其結果。診斷；上次已確診的，如無變更，可不再寫診斷。治療處理意見；1、中醫治療（方劑、中成藥、非藥物治療）2、西醫診療方案3．有創檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復診要求等。5．開具診斷證明及休假證明應記錄在案。

醫生簽全名：當前第3頁\共有41頁\編于星期六\20點急診留觀記錄患者姓名：性別：年齡：職業：婚姻：民族：出生地：工作單位：住址：聯系人：就診時間：記錄時間：聯系電話：分診科別：病史陳述者（陳述者與患者關系）；病史真實確認簽名；來診方式：(步行、抬入、救護車接入、其他等)；來診時意識狀態：(清醒、障礙等)；主訴；現病史；既往史；食物及藥物過敏史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷；診療措施；救治措施；醫師簽名；搶救結果；患者去向；離開急診科時間；首次病程記錄(同住院病歷首次病程記錄)；觀察期間病情變化和診療措施；搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。當前第4頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》（一）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。入院記錄的要求及內容:當前第5頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫問診，記錄目前情況。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。當前第6頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。當前第7頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。5.發病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。現病史描述必須包括五個方面（不僅是質量要求，也是法規要求）當前第8頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。當前第9頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》（五）個人史，婚育史、月經史，家族史：1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。當前第10頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》（六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（八）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。體格檢查必須全面，不能漏項！當前第11頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫師簽名。當前第12頁\共有41頁\編于星期六\20點入院記錄科別：住院號:姓名:性別:年齡:職業:婚姻:籍貫:住址:入院時間:記錄時間:病史記錄者:病史敘述者:主訴:現病史:既往史:個人史:月經婚育史:家族史:體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。專科情況:應當根據專科需要記錄專科特殊情況。輔助檢查

初步診斷:

醫師簽名:格式舉例:當前第13頁\共有41頁\編于星期六\20點XXXXXXXX醫院24小時內入出院記錄科室:住院號:姓名：性別：年齡：職業：入院時間：年月日時分；出院時間：年月日時分；主訴：入院情況：入院診斷：診療經過：出院診斷：出院情況：出院醫囑：

主治醫師：住院醫師簽名：格式舉例:當前第14頁\共有41頁\編于星期六\20點XXXXXXXXX醫院24小時內入院死亡記錄科室:住院號:姓名：性別：年齡：職業：入院時間：年月日時分；死亡時間年月日時分；主訴：入院情況：入院診斷：診療經過(搶救經過)：死亡原因：死亡診斷：（參加搶救人員：）

主治醫師：住院醫師簽名：格式舉例:當前第15頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規定執行。患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結果及臨床意義；上級醫師查房意見；會診意見；、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果；醫囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項等；

病程記錄：當前第16頁\共有41頁\編于星期六\20點首次病程記錄2010.05.0809:35

患者XXX男59歲，因…（主訴）…由門診（入院途徑）于2010.05.08.07:00以…（門診診斷）收入院，其病史特點如下：1、癥狀特點（包括重要病史、四診情況、現病史、既往史等）2、體征特點（包括基本生命體征，陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征)3、輔查特點（已經取得的實驗室檢查和特殊檢查結果）4、辨病辨證依據（運用中醫臨床辨證思維方法，結合四診資料得出）5、西醫診斷依據6、初步診斷（包括中醫診斷的西醫診斷）7、對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析8、診療計劃：1……2…..3…..4……（提出具體的檢查及治療措施安排）

書寫醫師(經治醫師或值班醫師)簽名:2010.05.0910:45

患者………………………….…………………….

醫師簽名:格式舉例:當前第17頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.0910:45

患者………………………….…………………….日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。在病情平穩階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等。病情變化時有詳細記錄，并對可能的預后進行分析。各項檢查的回報結果，以及前后中對比變化及分析等。新開醫囑、停用醫囑及其依據。若變更治法及及藥，則要求有理有據。詳細記錄診療操作的情況（如骨穿、胸穿等）

醫師簽名:格式舉例:當前第18頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.08.11:35XXX主治醫師查房記錄XXX主治醫師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下:該病人病史特點有………….，(需補充病史…..)，體征特點…….，輔查結果……….；初步診斷：1….其依據……；2…其依據………..；(目前診斷不明，可考慮：1…，2…，3…，支持點，不支持點；需)作….檢查，觀察…，）目前診療方案：治療措施，檢查項目，觀察內容，需與病人或家屬溝通的問題。

主治醫師簽名/書寫醫師簽名：2010.05.08.11:35XXX副主任醫師查房記錄XXX副主任醫師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下:該病人病情特點有…….，(需補充病史…..)，有無新體征….，新輔查結果…；初步診斷（明確的）：1….；2……..；(目前診斷不明，可考慮：1…，2…，3…，支持點，不支持點；需作…...檢查，觀察……)，目前診療方案：治療措施、檢查項目、觀察內容（是否需變化），有無其他特殊處理與告知情況。

主治醫師簽名/書寫醫師簽名：格式舉例:當前第19頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.08.16:25(科內)會診討論記錄

討論時間：

討論地點：

主持人：XX副主任醫師（科主任）

參加人員：XX副主任醫師，XX主治醫師，XX住院醫師

發言人：

經治醫師（或其上/下級醫師）姓名職稱：匯報病史及診療經過，目前診斷、治療中的問題，需要討論的問題等。

具體意見（綜合）：……………………………………………………………。

主持人總結：………………(診斷是否明確？需做…..檢查，觀察..….治療方案…)……………。

記錄人簽名：

格式舉例:當前第20頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.18.08:00交班記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項。

醫師簽名：2010.05.18.08:00接班記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃。醫師簽名：當前第21頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.09.14:25轉出記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉出日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、轉出科室。

醫師簽名：2010.05.09.14:25轉入記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉入日期，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入科室，轉入診療計劃。

醫師簽名：格式舉例:當前第22頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.25.09:25階段小結

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結日期、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃。

醫師簽名：格式舉例:當前第23頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.09.14:25搶救記錄

患者于…(何時、應當具體到分鐘)..發生”病情變化情況”，給予……措施..搶救治療，XX（上級）醫師指示….，經搶救/治療后……（結果）.…。（每個）參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱。

記錄醫師簽名：格式舉例:當前第24頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.11.10:30XXX(操作名稱)記錄

操作時間:

操作人:(指導者):

操作步驟:記錄操作過程(及是否順利)、結果及患者一般情況，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明。

操作醫師簽名：格式舉例:當前第25頁\共有41頁\編于星期六\20點附：會診記錄單格式XXXXX醫院會診記錄單科室:住院號:申請會診記錄患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的:

申請會診時間：

科醫師簽名：會診記錄會診意見：會診時間：

醫院

科醫師簽名：當前第26頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.12.17:30術前小結

患者XX，性別，年齡，因….于….入院，簡要病情….、術前診斷…..、手術指征…..、擬施手術名稱和方式……、擬施麻醉方式…..、注意事項…..，XX副主任醫師（主刀）看病人后指示……。

醫師簽名：格式舉例:當前第27頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.07.11:15術前討論記錄

討論日期：

討論地點：

主持人：

參加人員：

發言人：

經治醫師：（匯報病情特點、輔查結果、診斷、術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、討論的原因和目的等）

具體意見（綜合）：……（圍繞術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、抗生素的預防使用等具體發言）……………………………………….…………….…………….。

主持人小結：……….

記錄者簽名：格式舉例:當前第28頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.09.09:15麻醉術前訪視記錄

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑。

麻醉醫師簽字并填寫日期格式舉例:當前第29頁\共有41頁\編于星期六\20點麻醉記錄單科別:床號:住院號:日期:第頁姓名:性別:年齡:體重:Kg脈搏:呼吸:血壓:病人情況：優中劣危急(優中劣危)精神狀態:一般緊張煩燥昏迷術前特殊情況:術前化驗結果:術前診斷:擬行手術方式:及日期麻醉前用藥:麻醉觀察記錄:【各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理記錄;可為圖表式】麻醉劑:誘導:維持:麻醉開始:終止:麻醉方式：手術開始:終止:插管:術中輸血補液:10%GSml,術中診斷：實施手術：5%GSml,5%GNSml,鹽水:ml手術者:手術護士：右旋:ml,代血漿:ml,全血:ml麻醉醫師:巡回護士：其他:ml,平衡液:ml,膠體:ml格式舉例:當前第30頁\共有41頁\編于星期六\20點手術記錄單科別:住院號:日期:年月日姓名:性別:年齡:病室:床號:主管醫師:

術前診斷:

術中診斷:

手術名稱:

麻醉方法:

手術經過:

術中出現的情況及處理:

手術日期:

手術者簽名:助手簽名:格式舉例:當前第31頁\共有41頁\編于星期六\20點格式舉例:當前第32頁\共有41頁\編于星期六\20點手術清點記錄單科別:住院號:病室:床號:手術間:患者姓名:性別:年齡:入室時間:年月日時分手術名稱:手術日期:年月日時分術前診斷:術前評估:術中記錄:術中所用各種器械和敷料數量的清點核對:…..名稱術前關閉前關閉后名稱術前關閉前關閉后方沙縫線小紗布帶針線縫針刀片術后記錄:備注:

手術器械護士簽名:巡回護士簽名:格式舉例:當前第33頁\共有41頁\編于星期六\20點《中醫病歷書寫基本規范》2010.05.15.15:30術后首次病程記錄

于今日….(手術時間)在…..(麻醉方式)下，行…..(手術方式)，術中診斷，手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

手術（主刀）醫師簽名：。格式舉例:當前第34頁\共有41頁\編于星期六\20點2010.05.09.15:20麻醉術后訪視記錄

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄。

麻醉醫師簽字:并填寫日期格式舉例:當前第35頁\共有41頁\編于星期六\20點XXXXX醫院出院記錄患者姓名:性別:年齡:住址:入院日期:年月日時分出院日期:年月日時分入住科室:轉住科室:出院時所在科室:入院情況:入院診斷:診療經過:出院診斷:出院情況:出院醫囑:醫師簽名:

記錄時間:年月日時分格式舉例:當前第36頁\共有41頁\編于星期六\20點

死亡記錄患者姓名:性別:年齡:職業:住址:入院日期:年月日時分死亡時間:年月日時分入住科室:轉住科室:死于:

科室入院情況:入院診斷:診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過):死亡原因:死亡診斷:

醫師簽名:

記錄時間:年月日時分格式舉例:當前第37頁\共有41頁\編于星期六\20點死亡討論記錄討論日期：討論地點：主持人：參加人員：（姓名及專業技術職務）發言人：（每個人的具體討論意見）經治醫師姓名（職稱）：匯報病情特點、診治經過及搶救情況等。具體意見（綜合）：……………..…………………………..…………………………..…………….。主持人小結：意見（診斷、治療是否正確、搶救是否及時，有無經驗教訓？是否屬正常死亡？等）

記錄者簽名：格式舉例:當前第38頁\共有41頁\編于星期六\20點手術知情同意書患者姓名：性別：年齡：民簇：科別：床號：住院號：術前診斷：