血液凈化與急性中毒陳敏

內容概要急性中毒流行病學中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方法選擇小結急性中毒流行病學美國：98年約有200萬個中毒咨詢電話，480647例到醫院治療，755例死亡法國：覆蓋全國17個中毒中心每年要接到17萬個有關中毒咨詢電話芬蘭：1978年~1984年每10萬居民每年因藥物中毒而住院治療的人數從56.5人上升到63.4人急性中毒流行病學Datafromthe2000ToxicExposureSurveillanceSystemoftheAmericanAssociationofPoisonControlCenters中毒途徑2001年7月1日~2002年6月30日，中國醫科大學附屬第一醫院急診科616例急性中毒患者，男女比為1:1.4;年齡:20~29歲年齡組(32.6％)，30~39歲(24.3％)；主要毒物是藥物:鎮靜催眠類(21.7％)、一氧化碳(17.9％)、農藥中毒(17.1％)、酒精中毒(10.1％)；自殺占急性中毒的47.1％，口服中毒是最常見的中毒途徑，占77.1％；中毒病人的職業排在前三位的是農民(19.6％)、待業人員(18.2％)和學生(14.0％)。

急性中毒流行病學中華急診醫學雜志，2004，13(6):400-402毒物的毒性作用直接引起細胞破壞，導致器官功能障礙阻斷正常生理反射，抑制機體正常功能破壞機體內環境的穩定，出現嚴重酸堿電解質紊亂中毒治療的基本原則脫離中毒環境減少毒物的進一步吸收

清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用---特異性解毒劑常見藥物/毒物的特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰基丙醇鉛依地酸二鈉鈣氰化物亞硝酸鈉有機磷碘解磷定/氯磷定（加阿托品）亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）亞甲藍有機氟乙酰胺阿片類藥物納洛酮肝素魚精蛋白阿托品新斯的明安定氟馬西尼中毒治療的基本原則脫離中毒環境減少毒物的進一步吸收

清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用促進毒物的排泄

水化，強制性利尿加強對重要臟器的保護及對癥支持

氣道保護、循環支持、糾正水電酸堿紊亂血液凈化血液凈化針對急性中毒需要達到的

治療目的毒物動力學上有效，能顯著增加毒物的排出；臨床上有效，能縮短中毒患者的病程和／或減輕病重程度；相比于其它治療方法如對癥和特異性解毒劑治療，具有良好的效價比和較小的風險。

中華急診醫學雜志，2002，11:281-282血液凈化治療中毒的適應證毒物血藥濃度達到或超過致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數量、成分及體內分布情況的藥物或毒物中毒并出現嚴重臨床癥狀;雖經支持療法但病情進行性惡化或出現意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對內環境有嚴重影響或有明顯延遲效應(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期)AdvRenReplaceTher,2002,9(1):26-30中國實用兒科雜志,2005,20(4):198-200

內容概要急性中毒流行病學中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方法選擇小結影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關分子質量

毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；分布容積(Vd)

毒物劑量除以穩定狀態下毒物濃度，代表毒物在血管內外分布的比例。分布容積小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在組織中的含量。與組織結合率高的物質其分布容積大，主要分布在血管外，如地高辛、胃復安、三環類藥；與血液中蛋白結合率高的物質，分布容積小，主要分布在血管內，如苯妥英鈉。

影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關蛋白結合率

蛋白結合率小于60%，表明毒物與血漿蛋白的結合力較弱溶解性脂溶性或水溶性半衰期及清除率

t1/2=0.693×分布容積/清除率

一般超過5個半衰期，體內毒物殘留僅剩3％9％)、農藥中毒(17.中華急診醫學雜志，2002，11:281-282影響血液凈化清除毒物的因素中毒病人的職業排在前三位的是農民(19.適用于基層醫院無HD和HP技術條件，或有HD或HP禁忌者。HP影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關同時還可糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及氮質血癥。血液置換有時可用于嚴重的血管內溶血和高鐵血紅蛋白血癥。血漿置換(Plasmaexchange，PE)不同毒物特性的血液凈化方式的選擇影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關QB：血液流速BloodFlowRate與血液中蛋白結合率高的物質，分布容積小，主要分布在血管內，如苯妥英鈉。中華肝臟病雜志，2003,11,(6):507常見物質體內分布容積和蛋白結合率化學物質分布容積(L/kg)蛋白結合率(%)對乙酰氨基酚0.9~1.12~3乙酰水楊酸0.1~0.250~90阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.7~0.830~51苯妥英鈉0.5490茶堿0.33~0.7459氨甲酸鹽0.830碳酸鋰0.80甲醇0.60中國血液凈化，2006,5(2):87-90亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）模擬腎小球清除溶質原理，主要通過對流方式緩慢、可持續清除毒物，長時間維持內環境穩定；中國血液凈化，2006,5(2):87-90影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關血液濾過(Hemofiltration，HF)血液中的毒物經腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除；血液凈化清除毒物的方法選擇血漿中毒物濃度變化的決定因素清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭血漿置換(Plasmaexchange，PE)毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；分布容積小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在組織中的含量。(Molecularadsorbrntreciyculatingsystem，MARS)血液凈化治療中毒的適應證影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關血液流速毒物在血液凈化的清除率(ClearanceorDialysance)C=QB(A-V)/AC：清除率，ClearanceQB：血液流速BloodFlowRateA：血液凈化之前血中毒物的濃度ConcentrationofDrugattheInletV：血液凈化之后血中毒物的濃度ConcentrationofDrugattheOutlet影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關透析膜的物理特性，如孔及面積的大小低通量膜高通量膜孔徑小孔徑大影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關透析液及血液中的濃度差異及透析時間超濾量(脫水)的大小吸附劑的材質及數量

樹脂可逆性吸附，對脂溶性物質清除較好；活性炭不可逆性吸附置換的新鮮血漿數量血液凈化清除毒物的方法選擇血液透析(hemodialysis，HD)

主要通過彌散來清除毒物適用于清除低分子量(<500D)、分布容積小(<1L/kg)、彌散性強、水溶性、蛋白結合率低(<70~80%)的小分子，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等;同時還可糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及氮質血癥。Chest,2003;123:577–592甲醇中毒甲醇的分子量為32D，分布容積0.7L/kg，不與血漿蛋白結合甲醇的血液透析清除率為95~280ml/min，腎清除率只有1~3.1ml/min在血透中血漿半衰期為2.2~3.8小時，自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要8~20小時血液透析能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產物甲酸血液透析在以下情況時必須立即實施：

出現視力模糊或昏迷有代謝性酸中毒pH<7.25，CO2CP<15mmol/L，AG>30mmol/L甲醇血濃度>0.5g/L甲酸血濃度>200mg/L(20mg/dl)血液透析的絕對適應癥血液凈化清除毒物的方法選擇血液灌流(hemoperfusion，HP)

運用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物質;對多種化合物有強大的親和力，受蛋白結合率影響小；主要適用于中分子物質、小分子環狀結構、與脂溶性或血漿蛋白結合的大分子物質如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒百草枯等；較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質。氨茶堿的分子量180D，分布體積0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率為90～225ml/min，而血液透析清除率只有33～88ml/min，自發清除率則為37～73ml/min。苯巴比妥分子量為232D，分布體積0.8L/kg，蛋白結合力30%～50%。血液灌流可使苯巴比妥的血漿半衰期從48～140h降低到10h，血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。血液灌流血液凈化清除毒物的方法選擇血液灌流的弊端(1)無法治療腎衰竭、電解質酸堿失衡。(2)會有血小板下降30％，但是在24~48h可恢復正常。(3)灌流器的吸附清除毒素效果隨時間延長會逐漸消失。(4)因發生補體反應會引起短暫的白細胞減少。(5)暫時性低鈣。血液凈化清除毒物的方法選擇血液凈化清除毒物的方法選擇血液濾過(Hemofiltration，HF)模擬腎小球清除溶質原理，主要通過對流方式緩慢、可持續清除毒物，長時間維持內環境穩定；適合分子量小于40000~50000D的物質，尤其對中分子物質的清除。血液濾過率大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數和血流量等。適用于休克或血壓不穩定的中毒患者。中國血液凈化，2006,5(2):87-90(1)無法治療腎衰竭、電解質酸堿失衡。脂溶性或水溶性Datafromthe2000ToxicExposureSurveillanceSystemoftheAmericanAssociationofPoisonControlCenters9％)、農藥中毒(17.苯巴比妥分子量為232D，分布體積0.血液凈化與急性中毒陳敏適用于與血漿蛋白結合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。血液濾過(Hemofiltration，HF)ConcentrationofDrugattheInlet血液濾過(Hemofiltration，HF)血液凈化清除毒物的方法選擇血液凈化治療中毒的適應證毒物劑量除以穩定狀態下毒物濃度，代表毒物在血管內外分布的比例。加強對重要臟器的保護及對癥支持血液凈化清除毒物的方法選擇血漿置換(Plasmaexchange，PE)

通過血漿分離器將患者血漿分離并棄去，同時補充等量外源性血漿或人體白蛋白的方法。適用于與血漿蛋白結合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復合物、蛋白結合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。血液置換有時可用于嚴重的血管內溶血和高鐵血紅蛋白血癥。Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange.

ExperimentalToxicology,2001,20:175-177血液凈化清除毒物的方法選擇腹膜透析(peritonealdialysis,PD)

血液中的毒物經腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除；能清除可透析性或以非結合形式存在于血液循環的中小分子藥物和毒物，清除率僅有HD的10%~25%。

適用于基層醫院無HD和HP技術條件，或有HD或HP禁忌者。血液凈化清除毒物的方法選擇分子吸附再循環系統

(Molecularadsorbrntreciyculatingsystem，MARS)

MARS

是由白蛋白再循環系統、活性炭、樹脂和透析等方法組成，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結合的大、中、小分子量的毒素，同時對水電解質和酸堿失衡有較好調節作用；

用于肝衰蝎伴有明顯水、電解質、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病的患者，如毒蘑菇中毒。中華肝臟病雜志，2003,11,(6):507不同毒物特性的血液凈化方式的選擇毒物特性血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結合率低HD或HF分布容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結合率較高HP分布容積小、分子量很大、蛋白結合率很高的毒物或引起明顯血管內溶血、高鐵血紅蛋白血癥PE強調早期治療和連續性治療分子量很大、蛋白結合率很高、分布容積大或合并明顯肝衰MARSMARS：Molecularadsorbentrecyclingsystem，分子吸附再循環系統中國血液凈化，2006,5(2):87-90血液凈化方式血液凈化治療中毒的適應證毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；強調早期治療和連續性治療凈化時間一般應至患者蘇醒為止，或根據血中藥物或毒物濃度降低或消失而停止治療9％)、農藥中毒(17.血液凈化清除毒物的方法選擇分子量很大、蛋白結合率很高、分布容積大或合并明顯肝衰血液凈化與急性中毒陳敏(5)暫時性低鈣。血液濾過率大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數和血流量等。中國血液凈化，2006,5(2):87-90適用于與血漿蛋白結合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。能清除可透析性或以非結合形式存在于血液循環的中小分子藥物和毒物，清除率僅有HD的10%~25%。影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關血液凈化的時機藥物或毒物中毒3h內行血液凈化治療最佳，此時血中藥物或毒物濃度達高峰，12h后再進行凈化治療效果較差凈化時間一般應至患者蘇醒為止，或根據血中藥物或毒物濃度降低或消失而停止治療注：“二次分布”是指毒物吸收入血液后很快再分布到組織中，強調早期治療，即在毒物還未從血液再分布到組織之前就開始血液凈化血漿中毒物濃度變化的決定因素毒物的自身清除血液凈化清除毒物從機體的深部組織或細胞內向細胞外間隙或血液的移動注：“二次中毒”是指血液中的毒物被連續性血液凈