降鈣素原Procalcitonin細菌感染/膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應用許嘉生物梅里埃中國有限公司當前第1頁\共有86頁\編于星期五\13點臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰急診科

懷疑感染或不明原因發熱患者的鑒別診斷重癥監護室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監測等兒科/新生兒科不明原因發熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統感染的鑒別診斷、治療監測、抗生素使用的管理外科病房手術后是否發生細菌感染的監測

...........血液科是否感染引起的發熱、白細胞異常的鑒別診斷風濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發熱的鑒別診斷

..........當前第2頁\共有86頁\編于星期五\13點細菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風險評估細菌感染/膿毒血癥嚴重程度的判斷細菌感染/膿毒血癥治療效果監測治療策略的調整（協助管理抗生素的使用）細菌感染/膿毒血癥:對臨床醫生的挑戰幾乎威脅所有臨床科室當前第3頁\共有86頁\編于星期五\13點膿毒癥的定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國胸科學會

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監護醫學學會感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥當前第4頁\共有86頁\編于星期五\13點膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外傷SevereSepsis

嚴重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少1個以上器官出現功能障礙－心血管系統－腎臟－呼吸系統－肝臟－中樞神經系統

膿毒性休克

嚴重膿毒血癥,縱使給予了體液復蘇仍出現低血壓Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應綜合征（滿足以下2個或以上條件）體溫>38℃or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細胞計數>12,000or<4,000/mm3

or

>10%未成熟中性白細胞CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory膿毒癥的發展膿毒癥是一種進行性的疾病!當前第5頁\共有86頁\編于星期五\13點死亡率隨病程發展而增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官機能障礙數量:0to1 ~15%

2 33to50%

3或更多>70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的嚴重性SIRS膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克死亡率早期ICU介入

改善生存機會:

死亡率出現膿毒癥后到ICU 47.5%出現膿毒癥前到ICU 37.4%死亡率當前第6頁\共有86頁\編于星期五\13點臨床指征:

不特異

SIRS標準：發熱、WBC計數、心跳過速、呼吸頻率等微生物學:

血培養膿毒癥的診斷培養

鑒定及藥敏

報告

微生物感染診斷流程當前第7頁\共有86頁\編于星期五\13點培養

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物

對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)當前第8頁\共有86頁\編于星期五\13點WBC

白細胞計數Endotoxin

內毒素IL-6

白介素-6IL-10

白介素-10TNF

腫瘤壞死因子Procalcitonin

降鈣素原CRPC反應蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實驗室指標當前第9頁\共有86頁\編于星期五\13點Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒癥的診斷、預后及治療監測各生物學指標的評估性能診斷預后監測無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監測PCT都體現出最優異的性能當前第10頁\共有86頁\編于星期五\13點F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進瑞典關于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國關于膿毒癥的診斷指南(2007更新)臨床證據證實：

提高細菌感染/膿毒癥的診斷質量當前第11頁\共有86頁\編于星期五\13點降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下當前第12頁\共有86頁\編于星期五\13點LinscheidP,etal

CritCareMed04;32:1715-21

Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染時，IFN-(-干擾素)大量產生，將會抑制PCT的激活及產生因此，病毒感染時，PCT的濃度將會保持在較低的水平)當前第13頁\共有86頁\編于星期五\13點PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到產生的-干擾素抑制當前第14頁\共有86頁\編于星期五\13點PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細菌感染/膿毒血癥狀態下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環系統正常情況下膿毒血癥及促炎癥細胞因子當前第15頁\共有86頁\編于星期五\13點在一次內毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監測方面，PCT有著自然的優勢!當前第16頁\共有86頁\編于星期五\13點PCT與其他炎癥反應因子在對感染程度嚴重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區分膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒血癥患者進入重癥監護病房當天，進行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結果進行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified當前第17頁\共有86頁\編于星期五\13點Allkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCT>AUCCRP(p<0.05)

PCT集合的靈敏度：88％集合的特異性：81％CRP集合的靈敏度：75％集合的特異性：67％當前第18頁\共有86頁\編于星期五\13點PCT與其他炎癥反應因子PCTIL-6CRPPCT比傳統的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現出更具優勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應標志物PCT：公認的細菌感染的生物標志物當前第19頁\共有86頁\編于星期五\13點其它診斷?開始抗生素治療準確的膿毒癥診斷

對于抗生素的快速使用非常重要真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml問題降鈣素原臨界值*>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥臨床解釋*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南住院時情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音臨床推論當前第20頁\共有86頁\編于星期五\13點監測PCT濃度變化

可以提供給臨床患者預后重要信息問題降鈣素原濃度臨床解釋在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑臨床診斷繼續抗生素治療其他診斷?預后降低沒有降低反應無反應*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南當前第21頁\共有86頁\編于星期五\13點膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測每日監測PCT當前第22頁\共有86頁\編于星期五\13點下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細菌病因學

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強烈反對6-24小時后監控PCT

不可能反對6-24小時后監控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

當前第23頁\共有86頁\編于星期五\13點細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)提高細菌感染/膿毒癥診斷的準確性當前第24頁\共有86頁\編于星期五\13點HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8沒有這樣的臨床改善價值PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)臨床診斷模式：

體溫心率

血壓白細胞計數臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進臨床診斷中可以改善臨床對細菌感染/膿毒癥診斷的準確性當前第25頁\共有86頁\編于星期五\13點MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat. 0.96<3Months 0.963-36Months 0.97>36Months 0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU

兒科ICU中膿毒癥的診斷175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WCC0.51對各年齡段、處于危急狀態的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優勢當前第26頁\共有86頁\編于星期五\13點在急診科，MEDSScore、PCT與CRP

在對膿毒血癥患者預后的價值評估

李建璋;陳世英;薛博仁

臺大急診醫學部;臺大檢驗醫學部急診科，按照SIRS診斷標準，懷疑有感染因素存在的患者進入急診科后2小時內收集靜脈血液樣本VIDASPCT進行PCT濃度檢測Shock2008;29:322-327當前第27頁\共有86頁\編于星期五\13點PCT是否能準確區分菌血癥與非菌血癥?P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC體現出更好的診斷準確性當前第28頁\共有86頁\編于星期五\13點Correlationwithsepsisclinicalseverity

PCT與膿毒癥嚴重程度的相關性全定量PCT檢測的臨床優勢當前第29頁\共有86頁\編于星期五\13點TheMEDS(MortalityforEmergency

DepartmentSepsis)scoringsystem

(急診科)膿毒癥死亡率預測評分系統

Sharpirpoetal.CritCareMed.2003;31:670-675當前第30頁\共有86頁\編于星期五\13點MEDSScore、PCT、CRP

對膿毒癥患者預后評估價值當前第31頁\共有86頁\編于星期五\13點CombinePCTandMEDSImprovesMortalityPrediction

PCT與MEDS評分系統聯合運用可提高預后評估準確性當前第32頁\共有86頁\編于星期五\13點Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCTtodifferentiatebetweenbacterial

andviralmeningitisinchildren

在兒科患者中，PCT區分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差當前第33頁\共有86頁\編于星期五\13點Diagnosisofbacterialinfectionin

febrilepatientswithmalignantdiseases–

differentiationfromothercauseofinflammation

對某些惡性疾病患者的發熱是否由于細菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRP當前第34頁\共有86頁\編于星期五\13點PCTdifferentiates

feverduetobacterialinfections

fromothercausesinneutropenialeukemiapatients

對嗜中性白細胞減少癥的患者，PCT可以很好的區分出細菌感染引起的發熱Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP<0.001bacterial/viralinfection:

PCT>2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.,,ClinInvestMed?Vol30,no2,April2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT<0.3ng/ml2CRPandIL-6donotdifferentiatebacterialinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatients

CRP和IL-6沒有這種臨床效果當前第35頁\共有86頁\編于星期五\13點此類患者一般在48-72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升，但是72小時以后、如果患者沒有出現細菌性感染，那么PCT血清濃度會急劇下降。因此，對于此類患者是否出現細菌感染的監測，一般采用在48小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現進行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現感染跡象，但是如果患者在以后仍出現持續性發熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監測。外科術后、大面積創傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化當前第36頁\共有86頁\編于星期五\13點85歲老年女性進入急診科時主要臨床癥狀：

進行性呼吸困難3周。3周以來,患者感覺呼吸急促進行性加重,有輕微咳嗽但沒有咳痰，無胸痛既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安裝心臟起搏器，輕微癡呆基礎生命體征：

BP130/75mmHg,

BT38.1°C,

HR95/min,

RR27/min,

SpO2=88%inroomair體格檢查：聽診時可聽到雙肺羅音及明顯的喘息聲(wheezing+),雙腿凹陷性水腫臨床病例1急性的呼吸困難對臨床是一個嚴峻的挑戰當前第37頁\共有86頁\編于星期五\13點鑒別診斷

臨床醫生需要盡快明確呼吸困難的病源，心源性還是肺源性，還是必須要考慮綜合因素影響？充血性心衰？慢性阻塞性肺病的惡化？慢性阻塞性肺病伴二次感染？當前第38頁\共有86頁\編于星期五\13點在這個病例中，胸片沒有任何的臨床輔助作用當前第39頁\共有86頁\編于星期五\13點急診科醫生面臨的難題患者年齡較大并且體質很差，必須被盡快處理及監護體格檢查沒有特異性胸部X光檢查沒有任何幫助呼吸困難有可能來自于：心臟、肺，其治療有一定難度，必須立刻明確病因來源當然，在這個病例中，呼吸困難也有可能來源于綜合因素在這個病例中，急性呼吸困難的治療是一個挑戰，因此我們需要得到一些輔助的臨床信息，并立即開始經驗性的治療手段當前第40頁\共有86頁\編于星期五\13點TnI、NTproBNP：明確是否是心?；蛐乃ィ耘懦呐K方面引起呼吸困難的可能性D-二聚體：明確是否有肺栓塞發生的可能性

PCT：明確是否有細菌感染，以及是否需要進行抗生素治療上述特異性較高的臨床實驗室指標將有可能確定患者病情發展的傾向，同時改變臨床醫生的治療決策當前第41頁\共有86頁\編于星期五\13點病情進展實驗室數據:WBCcount：4800/mm3(4000-10000/mm3)Procalcitonin：1.67ng/mL(>0.5ng/ml)NTproBNP：200pg/ml(<cutoff450pg/mL)

TnI：0.04ug/L(<cutoff0.16ug/L)D-Dimer：416ug/L(<cutoff500ug/L)根據實驗室數據，臨床考慮是COPD伴發二次細菌感染引起的肺炎可能性很大，立即開始抗生素治療策略急診生物標志物對臨床醫師幫助診斷/鑒別急性呼吸困難當前第42頁\共有86頁\編于星期五\13點臨床病例258歲老年男性進入急診科時主要的臨床癥狀

頭暈、全身無力，間隙性上腹部疼痛、解黑便并伴有嘔吐咖啡色物一天，近幾天以來咳嗽并伴有黃色濃痰等臨床癥狀，但沒有發熱、畏寒等指征基礎性疾?。禾悄虿?、肝硬化基礎生命指征:

BT36.7℃,HR108/min,RR20/min,BP80/55mmHg胃鏡檢查：發現胃內壁呈現炎性反應，在胃底及胃體有多處潰瘍，并附有咖啡色粘液，但沒有活動性出血當前第43頁\共有86頁\編于星期五\13點胸部X光檢查

正常07/01當前第44頁\共有86頁\編于星期五\13點實驗室數據CBC/DCWBC5,300/uLRBC2.18million/LHb8.0g/dLPlatelet42,000/uLSeg70.6%Lympho16.2%Mono10.9%Baso0.4%Eosino1.9%LabdataBUN46Cr1.1bili.T8.9ALT48Na128K4.6NH350Alb2.0CRP26.43mg/L當前第45頁\共有86頁\編于星期五\13點初步診斷上消化道出血、壓力性潰瘍、糖尿病、肝硬化初步處理：

靜脈滴注1000ml生理鹽水輸血紅細胞2個單位NPOPPIwasusedforUGIbleeding上消化道出血當前第46頁\共有86頁\編于星期五\13點壓力性潰瘍的病因：休克---低氧血癥or膿毒血癥?膿毒血癥（臨床線索:休克,黃色濃痰,壓力性潰瘍,免疫功能低下etc）

大面積燒傷嚴重外傷可能性很小頭部外傷、損傷如何決策患者的后續治療方案？當前第47頁\共有86頁\編于星期五\13點Procalcitonin(PCT)9.78ng/mL高度懷疑膿毒血癥感染/膿毒血癥導致壓力性潰瘍的出現急診科綜合上述臨床指征及相關實驗室檢查之后決定立即啟用第一代抗生素進行經驗性治療;并同時在啟用抗生素之前留取標本進行血培養(2套)、痰培養(1套)、尿液分析及培養(1套);之后立即轉入感染科進行相關治療進入感染科后的第二天，患者開始出現發熱等臨床指征,并持續近6天，立即改用第三代抗生素進行治療第四天：痰培養－肺炎克雷伯立即調整相關抗生素治療策略第七天：血培養－陰性并再次安排胸部X光檢查

當前第48頁\共有86頁\編于星期五\13點07/08X光檢查右肺葉下段呈現侵潤性感染指向當前第49頁\共有86頁\編于星期五\13點繼續抗生素治療策略,患者狀況逐漸改善入院23天后痊愈出院胸部X光檢查：恢復正常出院時復查PCT血清濃度：

<0.05ng/ml07/15當前第50頁\共有86頁\編于星期五\13點CXR(date:07/01-----07/08------07/15)PCT血清濃度：-----9.78ng/ml------------------------------<0.05ng/ml當前第51頁\共有86頁\編于星期五\13點降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷膿毒癥治療效果監測及預后評估當前第52頁\共有86頁\編于星期五\13點細菌感染嚴重程度判斷在感染疾病嚴重程度的發展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷當前第53頁\共有86頁\編于星期五\13點膿毒癥患者治療效果及預后監測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程當前第54頁\共有86頁\編于星期五\13點腹膜炎患者，差的預后效果持續升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后當前第55頁\共有86頁\編于星期五\13點嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后當前第56頁\共有86頁\編于星期五\13點存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度每天的變化可協助預測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險結論:我們發現，PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨立指標。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴重重癥人。相對的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.當前第57頁\共有86頁\編于星期五\13點66歲老年男性反復腹脹2周，加重伴肛門停止排氣排便、低熱1天，無腹部絞痛、嘔吐，當地醫院治療無好轉，胃管引流咖啡樣胃液。2009-4-3行手術治療頸椎病，術后便秘基礎性疾?。焊哐獕?、糖尿病體格檢查:血壓=100/74mmHg

呼吸頻率=30/min

體溫=39.6°C

心率

=166/min臨床病例1當前第58頁\共有86頁\編于星期五\13點腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線檢查呈低位小腸梗阻臨床實驗室數據：

WBC:22010/cumm

CRP:334mg/l

PCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術。診斷感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉寧治療，72小時后好轉PCT水平也隨之下降：

77.86～63.94～49.69～2.68～1.60ng/ml當前第59頁\共有86頁\編于星期五\13點抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)當前第60頁\共有86頁\編于星期五\13點細菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴重程度判斷是否真正需要進行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調整

普通感冒 支氣管炎 肺炎VAP/膿毒癥死亡率:1% 3% 14%30-50%嚴重性呼吸系統疾病當前第61頁\共有86頁\編于星期五\13點Lancet2004;363,600-607＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學指標，它在一定程度上可以協助臨床內科醫師管理抗生素的使用當前第62頁\共有86頁\編于星期五\13點研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標準組＝119例采用臨床經驗性方法進行診斷及治療PCT指導組＝124例將PCT納入診斷及治療流程當前第63頁\共有86頁\編于星期五\13點抗生素應用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應強烈禁止抗生素治療6-24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT<0.1μg/l:社區肺炎嚴重指數第五級以上或CURB指數>3,COPDGOLD標準第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準>10μg/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天當前第64頁\共有86頁\編于星期五\13點兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003當前第65頁\共有86頁\編于星期五\13點Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL

標準組 PCT指導組

Goodclinicaloutcome好的臨床效果

97%97%ATBprescribed抗生素用量

83%44%DurationofATBtreatment(d)抗生素治療天數

12.810.9ATBcostperpatients(US$)抗生素成本

202.596.3當前第66頁\共有86頁\編于星期五\13點＊針對社區獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導臨床抗生素的使用如何確定何時停用抗生素的困難:*多達40%的CAP病人不出現發熱*>70%推測為細菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細菌結果表明：使用PCT指導抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標準組),n=151PCT指導組PCT指導下，在病人到達醫院當天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個療程中，PCT指導組的療程時間為5天，標準組為12天兩組的治療結果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7當前第67頁\共有86頁\編于星期五\13點＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指導抗生素的使用COPD可由不同的因素引起,如病毒,細菌,污染物等皮質類固醇,抗氧化劑,抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會采用抗生素進行治療近年來美國的一項調查研究發現，在360家醫院、總共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治療當前第68頁\共有86頁\編于星期五\13點Stolzetal.Chest2007抗生素使用減少(40%vs72%)短期及長期跟蹤106標準治療組，102PCT指導組短期跟蹤:(14-21日)，長期跟蹤:6個月早期的抗生素使用并未導致后期(住院后6個月)的抗生素使用增加PCT指導組治療與標準組治療均有一致的成功率(82.4%vs83.9%)當前第69頁\共有86頁\編于星期五\13點SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066*應用血清PCT水平指導抗生素使用，以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機控制研究目的：監測血清PCT水平是否能在不增加嚴重并發癥風險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫院的1359例嚴重LRTI患者設計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組(PCT組)對照組根據標準指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平終點：死亡、入ICU、發生并發癥以及30天內復發感染需要抗生素治療當前第70頁\共有86頁\編于星期五\13點入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴重并發癥12例患者其他情況1381例患者隨機分組687例隨機分到PCT組694例隨機分到對照組16例患者經同意后退出試驗1例未跟進34例患者死亡6例患者經同意后退出試驗0例未跟進33例患者死亡671例最終入研究分析16例經同意后退出688例最終入研究分析6例經同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066當前第71頁\共有86頁\編于星期五\13點ProHOSP-FeasibilityinaMulticenterSetting÷PCT與控制組比較監測PCT濃度，結合病情發展，在一定程度上可節省抗生素的使用當前第72頁\共有86頁\編于星期五\13點PCT組抗生素使用時間低于對照組患者總數(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入時間(天)PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%當前第73頁\共有86頁\編于星期五\13點＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個多中心隨機對照試驗

PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。當前第74頁\共有86頁\編于星期五\13點5所大學附屬醫院的7個（5個內科，2個外科）重癥監護室1所綜合醫院的內外科重癥監護室共計630名的疑似細菌感染的患者。當前第75頁\共有86頁\編于星期五\13點當前第76頁\共有86頁\編于星期五\13點存活率的卡普蘭邁爾估計HR=危險比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數秩檢驗)當前第77頁\共有86頁\編于星期五\13點

本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監護室時還是在住院期間，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比當前第78頁\共有86頁\編于星期五\13點PCTbestp