膽囊癌的診斷和治療指南蘭大一院普外三科1我國膽囊癌發病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發病率第6位，5年總生存率僅為5%。2流行病學危險因素及病因膽囊結石

約85%的膽囊癌患者合并膽囊結石。膽囊結石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結石人群的13.7倍，在膽囊結石患者中，單個結石直徑＞3cm者患膽囊癌的風險是直徑＜1cm者的10倍。3流行病學危險因素及病因膽囊慢性炎癥

膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約25%瓷性膽囊與膽囊癌高度相關。4流行病學危險因素及病因膽囊息肉

膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：

(1)息肉直徑≥10mm(約1/4發生惡變)；(2)息肉直徑＜10mm合并膽囊結石、膽囊炎；(3)單發息肉或無蒂息肉，且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)。年齡＞50歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態觀察。5流行病學危險因素及病因胰膽管匯合異常

胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學上多表現為乳頭狀癌。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。6流行病學危險因素及病因

遺傳學遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者，其發病風險增加。有膽囊結石家族史者，膽囊癌發病風險亦增加。7流行病學危險因素及病因

膽道系統感染慢性細菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風險。常見的致病菌是沙門氏菌(如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌)和幽門螺桿菌。8流行病學危險因素及病因

肥胖癥和糖尿病肥胖癥者(BMI＞30kg/m2)可明顯增加膽囊癌發病率，其BMI每增加5kg/m2，女性患膽囊癌風險增加1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風險，如糖尿病是形成結石的危險因素，糖尿病與結石協同促進膽囊癌的發生。9流行病學危險因素及病因

年齡和性別膽囊癌發病率隨年齡增加呈上升趨勢女性發病率較男性高2～6倍10預防膽囊癌之膽囊切除指征(1)直徑＞3cm的膽囊結石；(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或者多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；(3)膽囊息肉直徑＞10mm；膽囊息肉直徑＜10mm合并膽囊結石、膽囊炎；單發或無蒂息肉且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)；11預防膽囊癌之膽囊切除指征(4)合并膽囊結石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；(6)膽囊結石合并糖尿病。12出現下列情況時，建議間隔6～12個月行超聲動態檢查膽囊：(1)膽囊息肉；(2)年齡＞50歲，特別是女性；(3)肥胖癥；(4)有膽石癥或膽囊癌家族史。13膽囊癌的TNM分期14膽囊癌的診斷依據超聲檢查內鏡超聲(endoscopicultrasonography，EUS)檢查CT檢查磁共振成像(MＲI)檢查PET—CT檢查15膽囊癌的診斷依據彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；CT和(或)MＲI、EUS檢查可進一步判斷瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結轉移及遠處轉移。16膽囊癌的病情評估包括T分期評估淋巴結轉移評估術中再次分期評估可切除性評估17膽囊癌的病情評估經臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應常規行肝臟CT和(或)MＲI檢查，以準確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結轉移情況。膽囊癌術中應常規行胰頭后上方(13a組)或腹主動脈旁(16組)淋巴結活組織檢查，以準確判斷淋巴結轉移情況及決定淋巴結清掃范圍。18膽囊癌的病情評估對于可能需聯合大范圍肝切除的患者，術前應常規行預留肝臟結構評估和預留肝臟體積量化評估，以準確判斷患者的必需功能性肝體積和預留功能性肝體積。19膽囊癌的治療外科治療原則一、肝切除范圍根據不同T分期的腫瘤入侵肝臟途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形(距膽囊床2cm)切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。20膽囊癌的治療(1)Tis或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術后5年生存率可達100%，不需再行肝切除術或二次手術。21膽囊癌的治療(2)T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層，需行距膽囊床2cm以上的肝楔形切除術。22膽囊癌的治療(3)T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟，至少行肝S4b+S5切除術。23膽囊癌的治療(4)T3期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織。治療方法包括：①對于T3N0期肝床受累＜2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5切除即可達到Ｒ0切除；②對于肝床受累＞2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者(T3N1期)，需行右半肝或右三肝切除術。24膽囊癌的治療(5)T4期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或2個以上的肝外臟器或組織。對T4N0～1M0期膽囊癌患者行聯合臟器切除的擴大根治術仍可能達到Ｒ0切除，可改善患者預后。肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。25外科治療原則淋巴結清掃范圍術中根據13a組和16組淋巴結活檢結果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結(12組、8組)清掃術或擴大淋巴結(12組、8組、9組、13組)清掃術。26外科治療原則肝外膽管處理術中根據膽囊管切緣活組織檢查結果，陽性需聯合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒoux－en－Y吻合。27肝外膽管處理(1)Tis期或T1a期膽囊癌：單純膽囊切除即可達Ｒ0切除。(2)T1b期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結果為陽性，需行聯合肝外膽管切除術。28肝外膽管處理(3)T2期膽囊癌：膽囊管切緣陰性者，不建議常規行肝外膽管切除術。(4)T3期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，不建議行常規肝外膽管切除術，建議術中行膽囊管切緣活組織檢查。29肝外膽管處理(5)T4期膽囊癌：對于無遠處轉移(T4N0～1M0期)的膽囊癌，可根據患者情況行聯合肝外膽管切除術。3031膽囊癌腹腔鏡手術Tis期或T1a期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術即可達Ｒ0切除；T1b期或T2期膽囊癌，腹腔鏡手術僅作為探索性研究＞T2期膽囊癌，建議行開腹手術；對術前懷疑有遠處轉移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術。32膽囊癌姑息性治療失去根治性手術機會的晚期膽囊癌患者，可行經內鏡膽道