腰椎間盤突出癥的區域定位及意義宜昌市中心人民醫院脊柱外科劉揚當前第1頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內。2當前第2頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。3當前第3頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病。4當前第4頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥的分類分型多種多樣5當前第5頁\共有89頁\編于星期四\11點根據突出位置分型6當前第6頁\共有89頁\編于星期四\11點中央型：髓核突出位于后方正中央，較大時壓迫兩側神經根和馬尾神經，引起雙下肢及大小便功能障礙。突出較局限者僅壓迫馬尾神經引起大小便功能障礙和鞍區感覺障礙7當前第7頁\共有89頁\編于星期四\11點旁中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側，壓迫一側神經根及馬尾神經。8當前第8頁\共有89頁\編于星期四\11點旁側型：髓核突出于椎間盤后外側，僅壓迫該側神經根引起根性放射性疼痛。9當前第9頁\共有89頁\編于星期四\11點極外側型：少數（約占3%）髓核突出位于椎間孔內（椎間孔內型）或位于椎間孔外側（椎間孔外型），壓迫椎間孔內的神經根或已出椎間孔的脊神經引起一側腿部癥狀。10當前第10頁\共有89頁\編于星期四\11點根據髓核突出頂點與神經根位置關系分型（旁側型）11當前第11頁\共有89頁\編于星期四\11點根肩型：髓核突出于神經根的前外側（肩部），將神經根壓向后內方，引起根性放射性痛。腰椎多向健側側彎，以減輕壓迫，健側椎旁肌產生保護性痙攣。12當前第12頁\共有89頁\編于星期四\11點根腋型：髓核突出位于神經根的前內方（腋部），將神經根壓向后外方，引起根性放射散痛。腰椎多向患側側彎，以減輕壓迫，患側椎旁肌產生保護性痙攣。13當前第13頁\共有89頁\編于星期四\11點根前型：髓核突出位于神經根的前方，將神經根向后擠壓，引起根性放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈活動受限，多無側彎。14當前第14頁\共有89頁\編于星期四\11點按髓核突出的程度分型隆起型破裂型游離型15當前第15頁\共有89頁\編于星期四\11點隆起型：纖維環部分破裂，表層完整，因局部薄弱髓核突出。突出物多呈半球形隆起，表面光滑完整。16當前第16頁\共有89頁\編于星期四\11點破裂型：纖維環完全破裂，髓核碎塊由裂口突出，突出物多不規則，有時呈菜花狀。17當前第17頁\共有89頁\編于星期四\11點游離型：纖維環完全破裂，髓核碎塊由破裂口脫出，游離于后縱韌帶之下或穿過該韌帶進入椎管，也可向頭或尾側移位達椎體平面或相鄰的椎間盤平面。個別病例髓核碎塊破入硬膜囊引起馬尾神經嚴重損害。18當前第18頁\共有89頁\編于星期四\11點19當前第19頁\共有89頁\編于星期四\11點按照規定突出的椎間盤小于50%（180°）局部突出的椎間盤小于25%（90°）廣泛突出的椎間盤在25%~50%（90°~180°）椎間盤對稱性突出在50%~100%，就叫椎間盤膨出，而不是突出。膨出是對椎間盤形態的描述，而不是診斷學分類椎間盤邊緣非對稱突出在50%~100%，常見于脊柱側凸，則不能認為是突出突出的椎間盤根據突出的形狀,分為突出和脫出20當前第20頁\共有89頁\編于星期四\11點根據椎間盤突出是否可還納分型（自行還納或經非手術治療還納可逆性椎間盤突出（如隆起型突出）不可逆性突出（如游離型突出、突出物纖維化、鈣化或粘連）21當前第21頁\共有89頁\編于星期四\11點以上分類分型都是在平面上進行22當前第22頁\共有89頁\編于星期四\11點立體結構23當前第23頁\共有89頁\編于星期四\11點24當前第24頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出物在椎管內是三維空間分布，影像區域定位能在三維空間上較好的描述突出物的特征。隨著醫學影像技術的發展，特別是CT、MRI技術的發展，腰椎間盤突出癥的影像學表現不再僅僅局限于水平方向，其矢狀位成像技術也逐漸成熟。25當前第25頁\共有89頁\編于星期四\11點Y軸——冠狀軸(額狀軸)：呈左右方向平行于地面,與矢狀面互相垂直的軸.X軸——矢狀軸：呈前后方向平行于地面,與冠狀面互相垂直的軸.Z軸——垂直軸：呈上下方向垂直干地面的軸.26當前第26頁\共有89頁\編于星期四\11點27當前第27頁\共有89頁\編于星期四\11點矢狀位水平位冠狀位28當前第28頁\共有89頁\編于星期四\11點29當前第29頁\共有89頁\編于星期四\11點胡有谷分區30胡有谷,呂成昱.腰椎間盤突出癥的區域定位[J].中華骨科雜志,1998(01):14-16.當前第30頁\共有89頁\編于星期四\11點矢狀位：31當前第31頁\共有89頁\編于星期四\11點矢狀位根據突出的椎間盤相對于其上下方椎體終板延長線的位置分為椎間盤層面（Ⅰ層面）；椎間盤上層面（Ⅱ層面）；椎間盤下層面（Ⅲ層面）。32當前第32頁\共有89頁\編于星期四\11點椎間盤層面（Ⅰ層面）：盤黃間隙33當前第33頁\共有89頁\編于星期四\11點椎間盤上層面（Ⅱ層面）：上一椎體的椎弓根下緣至椎間盤上界。約為椎體高度的1/334當前第34頁\共有89頁\編于星期四\11點椎間盤下層面（Ⅲ層面）：椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下緣平面，此層高約為椎體高度的2/3。35當前第35頁\共有89頁\編于星期四\11點高度游離的椎間盤脫出定義高度游離的椎間盤脫出（HerniatedIntervertebralDisc，HIVD）為：在MRI的T2加權象的矢狀位圖像上，脫出的髓核從相鄰終板向上游離至上一腰椎的椎弓根下緣或向下超過下一腰椎的椎弓根下緣。36當前第36頁\共有89頁\編于星期四\11點當前第37頁\共有89頁\編于星期四\11點38當前第38頁\共有89頁\編于星期四\11點LeeS,KimSK,LeeSH,etal.Percutaneousendoscopiclumbardiscectomyformigrateddischerniation:classificationofdiscmigrationandsurgicalapproaches[J].EuropeanSpineJournal,2007,16(3):431–437.39當前第39頁\共有89頁\編于星期四\11點1區：上位椎弓根下緣向下3mm的區域2區：上位椎弓根下緣3mm以下至椎體上緣區域3區：下位椎體上緣到下位椎弓根中心區域4區：下位椎弓根中心到下位椎弓根下緣區域40當前第40頁\共有89頁\編于星期四\11點41當前第41頁\共有89頁\編于星期四\11點42BonnevilleJF.Latopografiasimbolicadelleerniediscalilombari[J].1992,5(4):427-431.當前第42頁\共有89頁\編于星期四\11點冠狀位43當前第43頁\共有89頁\編于星期四\11點冠狀位：正中區（1區）：中心椎管區旁正中區（2區）：關節下區（側隱窩）外側區（3區）：椎弓孔區（椎弓根區）極外側區（4區）：椎間孔外側區（極外側區）44當前第44頁\共有89頁\編于星期四\11點45當前第45頁\共有89頁\編于星期四\11點46當前第46頁\共有89頁\編于星期四\11點FardonDF.Nomenclatureandclassificationoflumbardiscpathology.[J].Spine,2001,26(5):461-462.當前第47頁\共有89頁\編于星期四\11點1、2區：兩側椎弓根內界，椎間盤后界中1/3——1區——中央區48當前第48頁\共有89頁\編于星期四\11點1、2區：兩側椎弓根內界，椎間盤后界左、右1/3——左、右側2區——旁中央區49當前第49頁\共有89頁\編于星期四\11點3區：椎弓根內外界之間，即在在椎間孔界之間，也稱外側區50當前第50頁\共有89頁\編于星期四\11點4區：椎弓根外側以外。也稱極外側區51當前第51頁\共有89頁\編于星期四\11點水平位：矢狀徑分為四等分，分別命名a域、b域、c域、d域52當前第52頁\共有89頁\編于星期四\11點a域b域當前第53頁\共有89頁\編于星期四\11點c域d域當前第54頁\共有89頁\編于星期四\11點其它水平位分區方式55當前第55頁\共有89頁\編于星期四\11點56當前第56頁\共有89頁\編于星期四\11點57BonnevilleJF.Latopografiasimbolicadelleerniediscalilombari[J].1992,5(4):427-431.當前第57頁\共有89頁\編于星期四\11點thesystemofGlenn58當前第58頁\共有89頁\編于星期四\11點Wiltse“Glenn”評分系統基礎上通過描述性語言“正常、輕度、中度、較重、嚴重”或數字“1~5”來指明病變的大小。59WiltseLL,BergerPE,MccullochJA.Asystemforreportingthesizeandlocationoflesionsinthespine.[J].Spine,1997,22(13):1534-7.當前第59頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥的區域定位意義

當前第60頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥的區域定位意義精確定位診斷L1/2（Ⅰ~Ⅲ層，2區，右，c域）61當前第61頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——陳伯華62單節段突出49790%雙節段突出519%三節段突出21%合計550當前第62頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——陳伯華63節段統計L1/210.2%L2/361.0%L3/4396.4%L4/526744.1%L5/S129248.3%合計605當前第63頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——陳伯華64層面Ⅰ26343%Ⅱ81%Ⅲ505%Ⅰ~Ⅱ315%Ⅰ~Ⅲ22938%Ⅱ~Ⅲ244%合計605當前第64頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——陳伯華65區1區386.3%2區38964.3%3區284.6%4區60.1%1~2區14423.8%合計605當前第65頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——陳伯華66域a域7913.1%b域27245.0%c域15125.0%d域10317.0%合計605當前第66頁\共有89頁\編于星期四\11點手術組及非手術組區域定位統計分組層面

區

域ⅠⅢⅠ~ⅢⅠ~ⅡⅠ~Ⅱ~Ⅲ

21~22~32~1~21~2~3

abcd手術組36415——214339104015263.20%7%26.30%3.50%1.80%75.40%5.30%15.80%1.80%0.00%70.20%26.30%3.50%非手術組386102——63854323312067.90%10.70%17.90%3.60%

10.70%67.90%8.90%7.10%5.40%

41.10%55.40%3.50%0.00%胡有谷,呂成昱.腰椎間盤突出癥的區域定位[J].中華骨科雜志,1998(01):14-16.當前第67頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據合計61人合計95個間隙68腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第68頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第69頁\共有89頁\編于星期四\11點性別70腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第70頁\共有89頁\編于星期四\11點累計間隙分布71腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第71頁\共有89頁\編于星期四\11點間隙分布72腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第72頁\共有89頁\編于星期四\11點突出方向腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第73頁\共有89頁\編于星期四\11點層74腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第74頁\共有89頁\編于星期四\11點區75腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第75頁\共有89頁\編于星期四\11點域76腰椎間盤突出癥區域定位統計數據——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數據當前第76頁\共有89頁\編于星期四\11點統計小結：男性多發：男40＞女21；單節段33＞雙節段22＞三節段5＞四節段1發病間隙：L5/S1（46）＞L4/5（36）＞L3/4（8）＞L1/2（3）＞L2/3（2）層：Ⅰ層（54）＞Ⅲ層（27）＞Ⅱ層（13）區：1~2區68.72%占大多數域：a域（31.33%）、b域（50.53%）占大多數當前第77頁\共有89頁\編于星期四\11點數據不全，僅統計了6個月的部分手術數據。未統計非手術治療患者數據，樣本不完全。有一定主觀性。78當前第78頁\共有89頁\編于星期四\11點本院腰椎間盤MR掃描水平掃描僅對Ⅰ層進行掃描。本院腰椎間盤CT掃描水平掃描對Ⅱ~Ⅲ層進行掃描。故對于本院的CT/MR需將兩者結合評估。當前第79頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥的區域定位意義病情嚴重程度作出評估可以繼續進行的工作，將VAS評分、ODI評分等與椎間盤區域定位進行統計學分析，了解其是否具有相關性80當前第80頁\共有89頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出癥的區域定位意義手術方案制定提供依據手術方式的選擇：單純減壓or減壓融合內固定PEL