腹瀉癥研究進展和診療共識演示文稿當前第1頁\共有51頁\編于星期五\12點（優選）腹瀉癥研究進展和診療共識當前第2頁\共有51頁\編于星期五\12點

多病原多因素引起的大便次數增多，大便性狀改變為特點的消化道綜合征。

1糞便性狀改變，變稀到完全水樣，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等；

2便次不正常，一般每日3次或3次以上為不正常。上述兩條標準必須兼備，缺一不可腹瀉的概念和診斷標準當前第3頁\共有51頁\編于星期五\12點按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕型腹瀉重型腹瀉中型腹瀉當前第4頁\共有51頁\編于星期五\12點二、臨床表現(ClinicalManifestation)脫水(Dehydration)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)電解質紊亂(Disturbanceofelectrolyte)胃腸道癥狀Symptomofgastrointestinal水、電解質酸堿平衡紊亂Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹瀉(Diarrhea)

嘔吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)當前第5頁\共有51頁\編于星期五\12點全世界前10位傳染病死亡數(2000)1下呼吸道感染

2艾滋病

3腹瀉病

4結核病

5瘧疾

6麻疹

7乙型肝炎

8百日咳

9新生兒破傷風

10腸道寄生蟲病~350萬~300萬~220萬~200萬~100~300萬~88.8萬~75萬

~35.5萬~30萬~13.5萬來源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡數當前第6頁\共有51頁\編于星期五\12點全球腹瀉癥發生率回顧發展中國家兒童腹瀉發病率4.8每人每年腹瀉發作次數年齡組當前第7頁\共有51頁\編于星期五\12點當前第8頁\共有51頁\編于星期五\12點在發達國家，成人腹瀉癥的發病率約為每人每年0.5－2.0次。在發展中國家或貧困國家，成人腹瀉癥的發病率遠遠超出該數值。成人腹瀉癥發病情況當前第9頁\共有51頁\編于星期五\12點輪狀病毒感染細菌性腹瀉住院門診社區輪狀病毒感染每年導致440,000名5歲以下兒童死亡住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區人群。細菌性腹瀉發病率降低2006年亞太地區感染性腹瀉現狀當前第10頁\共有51頁\編于星期五\12點IBD：炎癥性腸病IBS：腸易激綜合征IBD和IBS在發展中國家的發病率上升，許多國家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹瀉的兩大主要疾病感染性腹瀉可以誘發IBD和IBS2006亞太地區非感染性腹瀉現狀當前第11頁\共有51頁\編于星期五\12點腹瀉癥的診療流程病史＋體格檢查感染性非感染性病因與對癥治療是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴重脫水高熱嚴重腹痛病程>3天社區爆發宿主免疫力低下對癥治療，如口服補液鹽，抗腹瀉藥物無有治愈治療無反應補充液體和電解質實驗室檢查如全血細胞計數、血生化、糞便檢查，必要時進行腸鏡檢查抗病原治療抗腹瀉治療當前第12頁\共有51頁\編于星期五\12點

腸道致病原急性水瀉血便持續性腹瀉病毒

輪狀病毒＋－－

腸道腺病毒（40、41型）＋－－

杯狀病毒＋－－

巨細胞病毒＋＋＋細菌

霍亂弧菌和其它弧菌＋－－

腸產毒素大腸桿菌（ETEC）＋－－

腸致病性大腸桿菌（EPEC）＋－＋

腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）＋＋－

腸出血性大腸桿菌（EHEC）＋＋＋

志賀菌＋＋＋

沙門菌＋＋＋感染性腹瀉常見病原及臨床表現當前第13頁\共有51頁\編于星期五\12點細菌

腸彎曲桿菌＋＋＋

耶爾森菌＋＋＋

艱難梭菌＋＋＋

結核分支桿菌－＋＋原蟲

腸賈第鞭毛蟲＋－＋

微小隱孢子蟲＋－＋

小孢子蟲＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

結腸小袋纖毛蟲＋＋＋線蟲

糞圓線蟲－－＋

血吸蟲－＋＋

腸道致病原急性水瀉血便持續性腹瀉當前第14頁\共有51頁\編于星期五\12點腸道吸收/消化功能障礙先天性腸病內分泌性腹瀉腫瘤性肝臟、胰腺功能異常炎癥性腸病(IBD)腸易激綜合征(IBS)非感染性腹瀉的常見病因當前第15頁\共有51頁\編于星期五\12點需特別考慮的特殊急性腹瀉綜合征老年人腹瀉（≥65歲）旅游者腹瀉抗生素相關腹瀉（AAD）（菌群失調、二重感染）出血性結腸炎（原發病？）爆發性腹瀉免疫缺陷患者的腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等)醫院獲得性腹瀉毒血癥傾向狀態下的急性腹瀉當前第16頁\共有51頁\編于星期五\12點診斷性試驗的“適應證”病情嚴重：量特別大、嚴重脫水、腹絞痛、超過3天血便合并全身中毒癥狀近期有高危地區旅行史免疫缺陷患者當前第17頁\共有51頁\編于星期五\12點對糞便培養的再認識絕大多數腹瀉為自限性的在感染性腹瀉中，細菌感染所占比例較少3至5天才能獲得陽性結果抗生素濫用使得糞培養失去意義培養前3次鏡檢作為必須病史和臨床表現可以為大多數腹瀉提供確診依據當前第18頁\共有51頁\編于星期五\12點價格－效果特殊人群腹瀉性質爆發流行耐藥菌感染（醫院獲得性腹瀉）公共衛生事件的流行病學檢測提高認識水平，是否為必須？需要“三次培養陰性”嗎？對糞便培養的再認識當前第19頁\共有51頁\編于星期五\12點鑒別診斷：分類：

感染性，非感染性

急性，持續性，慢性水樣便，膿血便

單純腹瀉，有合并癥或基礎疾病的腹瀉腹瀉癥的診斷進展當前第20頁\共有51頁\編于星期五\12點鑒別診斷：非感染性腹瀉：

排除感染性腹瀉

非感染性腹瀉合并感染性腹瀉腹瀉癥的診斷進展當前第21頁\共有51頁\編于星期五\12點鑒別診斷：感染性腹瀉：

感染病原體的初步鑒別

特殊病原體的特殊檢查新的診斷技術的應用腹瀉癥的診斷進展當前第22頁\共有51頁\編于星期五\12點糞乳鐵蛋白（Fecallactoferrin)分子生物學技術的應用初篩試驗確診試驗技術方法優越性和局限性血清學診斷——ELISA腹瀉癥的診斷進展當前第23頁\共有51頁\編于星期五\12點補液和支持治療抗分泌治療抗動力治療？抗生素腸道粘膜保護劑益生菌、益生元腹瀉癥的治療進展及共識當前第24頁\共有51頁\編于星期五\12點低滲口服補液溶液（2002年WHO通過）以多糖代替單糖耐分解多糖（Resistantstarch)腸道能夠吸收水、電介質和營養，鼓勵進食沒有嚴重嘔吐者均推薦口服補液和進食，嚴重脫水而又不能口服者靜脈補液補液支持治療的進展當前第25頁\共有51頁\編于星期五\12點當前第26頁\共有51頁\編于星期五\12點腦啡肽酶抑制劑（Racecadotril）

通過加強內源性腦啡肽（enkephlins）發揮促吸收作用。鉍劑水楊酸鉍、次碳酸鉍等有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定的殺菌作用抗分泌治療的進展當前第27頁\共有51頁\編于星期五\12點Yes：

減少腹瀉次數和量

緩解腹絞痛No:

延緩毒素排泄

降低腸動力，減少腸黏膜吸收抗動力治療？當前第28頁\共有51頁\編于星期五\12點非吸收性腸道抗細菌藥物：利福昔明（Rifaxmin）喹諾酮類的應用：第三代喹諾酮，兒童的安全性問題，孕婦？耐藥菌感染：萬古霉素抗生素禁忌抗生素應用進展當前第29頁\共有51頁\編于星期五\12點病原推薦的成人治療方案志賀菌氟喹諾酮類非傷寒沙門菌輕、中癥病人不推薦使用抗生素重癥病人,SMZ-TMP或氟喹諾酮大腸桿菌（產毒素性、致病性、侵襲性）氟喹諾酮類產shiga毒素大腸桿菌（O157:H7)避免使用抗胃腸動力藥和抗生素，特別是SMZ-TMP和氟喹諾酮耶爾森氏菌通常不需要抗生素，重癥可應用氟喹諾酮等霍亂弧菌O1或O139四環素、強力霉素、氟喹諾酮類藥物產毒性艱難梭菌停用所有抗生素，必要時可使用甲硝唑、萬古霉素治療賈第鞭毛蟲甲硝唑大多數感染性腹瀉沒有使用抗生素的必要！針對特異病原菌的治療當前第30頁\共有51頁\編于星期五\12點腸道粘膜保護藥物粘膜保護劑并非是必須的使用中要權衡利弊:胃腸動力減弱、糞便排泄減少雙八面體蒙脫石（思密達）:保護腸黏膜、吸附毒素、促進益生菌生長谷氨酰胺當前第31頁\共有51頁\編于星期五\12點概念：有利于腸道菌群平衡的微生物機制：刺激免疫系統、競爭小腸上皮結合位點和調控細菌素防治腹瀉、菌群平衡代表菌種：乳酸桿菌和雙歧桿菌療效：改善癥狀、縮短病程安全嗎？菌血癥、機會感染？

糾正腸道微生態紊亂：越來越受到重視的益生菌（Probiotics）療法益生菌的應用當前第32頁\共有51頁\編于星期五\12點促進有益細菌生長保護腸道黏膜促進腸道吸收益生菌的應用當前第33頁\共有51頁\編于星期五\12點病原應用和研究中的疫苗傷寒沙門氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍亂口服活疫苗CVD103-HgR輪狀病毒恒河猴重排疫苗彎曲菌滅活CWC疫苗志賀氏菌宋內氏和福氏2a志賀氏菌結合疫苗口服活疫苗SC602預防感染性腹瀉——新型疫苗當前第34頁\共有51頁\編于星期五\12點腹瀉病仍是發展中國家兒童的主要致死原因之一在發達國家腹瀉癥仍然常見和多發感染性腹瀉的致病病原體發生了較大變化導致成人感染性腹瀉的主要原因不僅僅是衛生習慣問題總結當前第35頁\共有51頁\編于星期五\12點感染性腹瀉病因診斷需要輸入新的理念，糞培養結果不再是“金標準”新的診斷技術，比如糞乳鐵蛋白檢測和分子生物學診斷技術為腹瀉癥的病原學診斷提供更為敏感和高效的方法以多糖為基礎的低滲口服補液溶液能更有效地減少體液丟失總結當前第36頁\共有51頁\編于星期五\12點腸粘膜保護藥的應用提出治療腹瀉的新觀念益生菌可用于防治特定類型的腹瀉，但其使用還存在爭議需要遏制抗生素在急性腹瀉中的濫用急待研制針對常見腸道感染病原體的疫苗總結當前第37頁\共有51頁\編于星期五\12點

一彎曲菌腸炎

本菌為七十年代新認識的一種重要的人畜共患的疾病。廣布于全球，并有迅速增加趨勢，在感染性腹瀉中，國外認為僅次于RV，國內認為與細菌性痢疾相仿，或僅次于志賀氏和／或沙門氏菌屬感染，而居第三位。臨床特點：主要為發熱，腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便，酷似痢疾，確診依靠細菌學檢查。當前第38頁\共有51頁\編于星期五\12點。傳播途徑：食物水源或乳制品污染，經胃腸道傳播為主。人群普遍易感，以3—5歲幼兒最易感，可引起爆發流行。發病季節7—9月。當前第39頁\共有51頁\編于星期五\12點發病原理：1．經口→小腸上部大量增殖→回腸和結腸→腸粘膜侵襲性病變：充血、水腫、炎細胞浸潤，少數呈潰瘍或出血性壞死病變，彌漫性遍及整個腸道。2．彎曲菌可以產生一種類似霍亂的腸毒素，不耐熱，可激活腸粘膜上皮細胞的腺苷酸環化酶。使細胞內cAMP增高，導致水樣腹瀉。當前第40頁\共有51頁\編于星期五\12點(四)臨床表現：潛伏期3—5天，食物爆發型可短至20—60小時，起病較急。癥狀輕者與病毒性胃腸炎類似，2—3天可自愈。

重則與菌痢相似發熱可高達39℃以上，有惡心，但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛，以臍周為主，向全腹或下腹擴散，便次2—10余次／日不等，帶臭味的水樣便，1—2天后轉為膿血便或血水樣便，里急后重少見，部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重，呈絞痛，持續1—2周，為本病特點之一。當前第41頁\共有51頁\編于星期五\12點

腸外表現

可有腸系膜淋巴結炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內膜炎、血栓性靜脈炎及結節性紅斑等，此類病人病情多嚴重，病死率高。當前第42頁\共有51頁\編于星期五\12點診斷

流行病學資料和臨床表現，確診需依靠病源學檢查。病原學檢查①糞便直接涂片鏡檢，從形態特點確定本病。②以特殊培養基做細菌培養，從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。③自身血清凝集試驗陽性，前后雙份血清4倍升高亦有診斷價值。當前第43頁\共有51頁\編于星期五\12點在門診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能：①家養玩賞動物近期患有腹瀉。②家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。③癥狀似闌尾炎，如腹痛、腹瀉、右下腹痛，且較固定等，但糞便有較多細胞（紅、白細胞），不像闌尾炎。④腹瀉開始5～15d內出現急性的快速進展的肢體弛緩性麻痹（格林－巴利綜合癥）。當前第44頁\共有51頁\編于星期五\12點二出血性大腸桿菌(EHEC)

出血性大腸桿菌，能產生大量的細胞毒素，類似于志賀氏Ⅰ型的細胞毒素，在腸內造成腸粘膜細胞壞死性局部病變。以盲腸、升結腸為主。臨床上可暴發或散發，以大量血水樣便為主，同時有劇烈的腹痛，但發熱和里急后重不明顯，少數病例可并發溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢，但要注意積極的支持療法和對癥治療，必要時需以補液，輸新鮮血漿等。常見0157、血清型0111

。當前第45頁\共有51頁\編于星期五\12點三耶爾森氏菌病

本病的臨床表現復雜，2／3為急性胃腸炎，以小腸、結腸炎為主，1／3病例有敗血癥，部分病例有慢性傾向。小腸結腸耶爾森氏菌是G—卵圓形粗短桿菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厭氧，在普通培養基上25—35℃時生長，有多種血清型，各型之間有交叉反應，且有共同的凝集抗原，在體外抵抗力強，耐寒冷，在低溫水中可生長6周之久，但對濕熱和化學消毒劑敏感。當前第46頁\共有51頁\編于星期五\12點臨床表現：潛伏期4—10天。急性胃腸炎起病急、發熱、腹痛、腹瀉同時出現，發熱為突出癥狀，短期高熱、長期低熱不等，短