（優(yōu)選）腹腔感染細菌學特點及抗生素治療策略當前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔感染定義腹腔感染腹膜后感染MenichettiF,SgangaG.Definitionandclassificationofintra-abdominalinfections.JChemother2009,,Suppl1:3-4

腹膜炎腹腔膿腫當前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔感染定義：分類分類組項空間腹膜腔內腹膜后腔表現(xiàn)形式臟器感染膿腫腹膜炎感染涉及范圍復雜腹腔感染非復雜腹腔感染獲得感染地點社區(qū)獲得院內獲得當前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔感染定義：分類單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預防性使用抗菌藥物復雜腹腔感染(cIAI)：感染源經外科處理后，仍殘留細菌，需使用抗感染藥物大量復雜腹腔感染：仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴重度嚴重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染當前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染當前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌當前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點Siteofinfection7087(51.4%of13796

)TheinfectionsitesleadingtoseveresepsisorsepticshockPneumonia:45%

Abdominal:19to32%Urinarytractinfections:9to31%Respiratorytract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinarytract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%當前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔感染病原學--復雜腹腔感染多為社區(qū)獲得性感染在上消化道：以腸道桿菌科細菌為主（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；厭氧菌的檢出也逐漸增多在下消化道：除腸道桿菌科細菌外，厭氧菌明顯增多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌當前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔感染病原學（

CHINET2005-2016

）陰盛陽衰當前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-2016

）年份%三個腸桿菌科

三個非發(fā)酵菌三腸

三非大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）陰溝腸桿菌（641~）嗜麥芽窄食單胞菌（1088~）當前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點革蘭陰性桿菌的分離率變遷CHINET2005-2016

年份%兩個腸桿菌科

兩個非發(fā)酵菌

兩腸

兩非大腸埃希菌（3949~）肺炎克雷伯菌（2136~）鮑曼不動桿菌（2016~）銅綠假單胞菌（2646~）當前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點革蘭陽性菌組成CHINET2007-2016三陽當前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點革蘭陽性菌組成CHINET2007-2016兩陽當前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點我院1-9月腹水培養(yǎng)結果菌種例數(shù)大腸桿菌20肺炎克雷伯桿菌19屎腸球菌14白色念珠菌5鮑曼不動桿菌3綠膿桿菌1當前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點“ESKAPE”EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasFaecium(屎腸球菌)

Aureus(金黃色葡萄球菌)

Baumannii(鮑曼不動桿菌)Aeruginosa(銅綠假單胞菌)細菌耐藥性已成為全球關注的焦點Enterobacteriaceae(腸桿菌科細菌)Pneumoniae(肺炎克雷伯菌)ESKAPE=

兩陽

+兩腸+

兩非當前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點中國醫(yī)院內感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測計劃(CARES):院內獲得IAI中華醫(yī)學雜志.2015,95(22):1739-45兩腸+兩陽

+

兩非當前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點XDRCR≈MDR/XDR/PDRCR--定義XDR感染診治與防控專家共識.2014.CRE通常對多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株PDRXDRMDRALLFalagasME,etal.ClinInfectDis.2008;41:848-54.MDR（multidrugresistance，多重耐藥）對≥3類抗菌藥物耐藥XDR（extensivedrugresistance，廣泛耐藥）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDR（pandrugresistance，全耐藥）對所有抗生素耐藥當前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點腸桿菌產ESBLs檢出率CHINET2005-2016

數(shù)據模擬80-85%補償%年代當前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.當前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細菌CHINET2005-2016大腸埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐藥CRKp=碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌當前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點非發(fā)酵菌（MDR）:對以下≥3類抗菌藥物耐藥:抗假單胞菌頭孢菌素、β內酰胺酶/抑制劑、碳青霉烯類抗生素氟喹諾酮類氨基糖苷類非發(fā)酵菌（XDR）:對現(xiàn)有抗菌藥物僅1-2種敏感(XDR-AB)非發(fā)酵菌（PDR）:對現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥

MDR/XDR/PDR

GNB非發(fā)酵鮑曼舒巴坦替加環(huán)素粘菌素銅綠粘菌素當前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌當前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點碳青霉烯類耐藥的不動桿菌屬CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐藥的鮑曼不動桿菌當前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點GNBfromhospitalizedpatientswithIAIintheAsia-Pacificregionin2010SMARTIntJAntimicrob

Agents.

2012Jun;40Suppl:S1-3.當前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔侵襲性念珠菌感染-概況胃腸道：是念珠菌寄居的主要場所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口在空腔臟器穿孔或腸壁手術時，念珠菌可滲漏到腹腔念珠菌滲漏至腹腔的結果多數(shù)可被腹膜迅速清除在一些病人中，會進行腹膜播種，可導致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的組織和器官，因此認為分離的念珠菌在腹腔感染中起致病作用也有人認為，腹腔分離的念珠菌是“無辜的旁觀者”ThierryCalandraetal.ClinicalTrialsofAntifungalProphylaxisamongPatientsUndergoingSurgery.CID.2004;39(4):S185-192當前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點EPICII：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分布研究設計：重癥監(jiān)護（EPICII）研究是在2007年5月8日進行的一項國際、多中心、時點患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽性患者931例，本文旨在對ICU腹腔感染患者的數(shù)據進行分析。比例為10.1%當前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點確診腹膜炎的患者中真菌比例更高，超過四成MontraversP,etal.CritCareMed.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分離率，%腹膜炎患者的病原菌分布研究設計：一項多中心、回顧性、個案對照研究，在17個ICU中進行，旨在研究社區(qū)獲得新腹膜炎和院內腹膜炎中念珠菌的致病作用和對臨床結果的影響。在確診院內腹膜炎的患者中，共分離得到147例院內腹膜炎病原菌。當前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點EPICII：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌DeWaeleJ,etal.BMCInfectDis.2014Jul29;14:420.腹腔感染真菌分布分析圖研究設計：重癥監(jiān)護（EPICII）研究是在2007年5月8日進行的一項國際、多中心、時點患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽性患者931例，本文旨在對ICU腹腔感染患者的數(shù)據進行分析。N=130比例高達95.7%當前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點現(xiàn)代腹腔感染病原學特征不同穿孔部位不同類型腹膜炎社區(qū)獲得/院內獲得總體腹腔感染：ESKAPEKA

在院內獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/KPC；

非發(fā)酵：鮑曼不動（CR)

是中國特色真菌感染以白念為主當前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點復蘇：嚴重腹腔感染至關重要處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調控腹腔感染的治療原則當前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔感染應用抗菌藥物的目的和時機目的清除感染灶內細菌減少復發(fā)的可能盡快促進感染癥狀的消退時機臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細菌學資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術明確有全身或局部感染癥狀緊隨復蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術操作前當前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點2010年1月《臨床感染病雜志》美國復雜腹腔感染診治指南更新當前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點指南經驗治療用藥建議對于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)經驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素初始治療獲得滿意臨床療效時不需要改變治療方案，即使之后報告顯示存在未被覆蓋的病原體治療嚴重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染當前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點2010年IDSAcIAI指南推薦藥物輕-中度感染嚴重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑當前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6當前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉

維酸

氨曲南+氨基糖苷類三藥聯(lián)合替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6當前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點腹腔念珠菌感染的抗真菌治療策略預防治療經驗性治療目標治療當前第37頁\共有43頁\編于星期五\12點權威指南推薦有高危因素的腹腔念珠菌感染患者

進行經驗性抗真菌治療推薦有腹腔感染臨床證據和念珠菌感染明顯高危因素的患者進行經驗性抗真菌治療經驗性治療1.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50..2.BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2016IDSA念珠菌管理指南腹腔感染+至少一項腹腔念珠菌感染特異性高危因素的患者甘露聚糖/BDG/PCR檢測結果陽性的腹腔感染患者，無論是否有念珠菌感染的高危因素；建議啟動腹腔念珠菌感染經驗性治療2013意大利念珠菌性腹膜炎共識當前第38頁\共有43頁\編于星期五\12點經驗性抗真菌治療首選用藥1..BassettiM,etal.IntensiveCareMed.2013Dec;39(12):2092-106.2.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-50.經驗性治療推薦初始治療方案選用棘白菌素類（卡泊芬凈：首劑70mg，繼以50mg/d；米卡芬凈100mg/d；阿尼芬凈：首劑200mg，繼以100mg/d）[強推薦，高級別證據]靜脈或口服氟康唑，首劑800mg(12mg/kg)，繼以400mg/d(6mg/kg)，可以作為棘白菌素類初始治療的替代方案,但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐藥念珠菌感染的患者。[強推薦高級別證據]2016IDSA念珠菌管理指南在危重病人或者既往使用唑類藥物、疑似腹腔感染、至少有一個念珠菌感染的危險因素，強烈建議使用棘白菌素類或兩性霉素B脂質體經驗性抗真菌治療。非危重、未使用過唑類的患者中可考慮氟康唑進行經驗性治療，除非已證實感染的念珠菌菌株對唑類敏感性下降；2013意大利念珠菌性腹膜炎共識當前第39頁