慢性心力衰竭（優選）慢性心力衰竭心力衰竭

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。它是各種心血管疾病的終末階段。分類：按發生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全收縮和舒張功能不全的比較CHF的病因和誘因

各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全

——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌損害原發性心肌損害：老年人缺血性心肌損害最常見繼發性心肌損害:內分泌代謝性疾病2.負荷過重A、壓力負荷過重（后負荷）心臟收縮時承受的阻力負荷增加，常見于高血壓，主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄B、容量負荷過重（前負荷）心臟收縮時承受的阻力負荷增加左心室前負荷過重見于主動脈瓣、二尖瓣關閉不全，先心病。右心室前負荷過度見于房間隔缺損、肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪5、心力衰竭時肺淤血顯著，輕度心力衰竭即可出現明顯低氧血癥。由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.機制：抑制交感神經過度興奮（2）能更快的緩解心衰癥狀UCG（超聲心動圖）：心臟擴大、EF（收縮性）；美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）水腫：下肢、全身、胸水、腹水治療進展：ACEI（ARB）、-阻滯劑可明顯降低死亡率，改善預后注意：低血壓，特別是體位性低血壓口服，20mg，3次/d，更緩慢血容量不足，低血壓、腎功能衰竭2、發生急性左心衰時，易致腦血管意外擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪減慢心率，增強心肌收縮力正性肌力藥物--洋地黃C、心臟舒張受限主要是因為心室舒張期順應性減低（如冠心病心肌缺血、高血壓心肌肥厚、肥厚性心肌病）、限制型心肌病和縮窄性心包炎心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協調性心臟機械結構完整性原發性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液、鹽過多過快過度勞累環境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足高動力循環：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血臨床表現1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血運動耐量心輸出量:疲勞、氣促、乏力早期多尿，嚴重心衰，少尿、腎功能損害左心衰竭

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心衰竭1.癥狀消化系統癥狀：體循環淤血（胃腸瘀血）的表現：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸泌尿系統癥狀：白天少尿，夜尿增多，蛋白尿、管型尿、血尿素氮升高2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

下肢凹陷性水腫頸靜脈怒張

老年人心力衰竭的臨床特點：1、癥狀不典型，診斷和治療有一定困難2、發生急性左心衰時，易致腦血管意外3、老年人因下肢靜脈功能不全而致下肢水腫，易被誤診為心力衰竭。4、老年人心力衰竭發生的病因復雜，誘因多，常掩蓋或加重心臟病的癥狀和體征5、心力衰竭時肺淤血顯著，輕度心力衰竭即可出現明顯低氧血癥。

實驗室及其它檢查胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血UCG（超聲心動圖）：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2診斷標準慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ病因診斷一般治療：休息、限鹽、限水不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活治療不當：洋地黃用量不足可明顯降低死亡率，改善預后適應證—急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴大機制：抑制交感神經過度興奮血容量不足，低血壓、腎功能衰竭擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意事項：心衰治療的基石機制：抑制交感神經過度興奮運動耐量心輸出量:疲勞、氣促、乏力（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留基礎治療：強心、利尿、擴血管水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難2、發生急性左心衰時，易致腦血管意外2、發生急性左心衰時，易致腦血管意外擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪

心功能分級分級功能狀態I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重治療治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎治療：強心、利尿、擴血管治療進展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑心臟再同步化治療（CRT）--心臟起搏器、心臟移植1.強心劑洋地黃類藥物正性肌力藥物--洋地黃減慢心率，增強心肌收縮力適應證—急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴大心臟擴大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率制劑適應證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體

主要用于AHF伴有低血壓、尿少時2.利尿劑

機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活低血壓、氮質血癥①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，HCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類ACEI

注意事項：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預后小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫

UCG（超聲心動圖）：心臟擴大、EF（收縮性）；可改善癥狀，但不能降低死亡率可明顯降低死亡率，改善預后洋地黃類藥物常用制劑和用法主要用于AHF伴有低血壓、尿少時注意事項：心衰治療的基石注意事項：由禁忌證變為適應證治療進展：ACEI（ARB）、-阻滯劑小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用減慢心率，增強心肌收縮力休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀機制：抑制交感神經過度興奮低血壓、氮質血癥高動力循環：嚴重貧血、甲亢UCG（超聲心動圖）：心臟擴大、EF（收縮性）；按發生過程分急性和慢性副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化心臟擴大伴房顫者最佳瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用注意：低血壓，特別是體位性低血壓收縮和舒張功能不全的比較注意：低血壓，特別是體位性低血壓不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活一般治療：休息、限鹽、限水UCG（超聲心動圖）：心臟擴大、EF（收縮性）；兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音多巴酚丁胺：作用于受體咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活基礎治療：強心、利尿、擴血管心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.醛固酮受體拮抗劑口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強效慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全機制：抑制交感神經過度興奮全身血容量增加，如貧血、甲亢小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用高動力循環：嚴重貧血、甲亢基礎治療：強心、利尿、擴血管-阻滯劑

機制：抑制交感神經過度興奮注意事項：由禁忌證變為適應證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化臨床試驗證實有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）血管擴管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：

擴張靜脈：硝酸酯類擴張動脈：酚妥拉明、ACEI擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）減慢心率，增強心肌收縮力由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后洋地黃類藥物常用制劑和用法口服，20mg，3次/d，更緩慢病因治療：去除或限制病因，消除誘因全身血容量增加，如貧血、甲亢A、壓力負荷過重（后負荷）心臟收縮時承受的阻力負荷增加，常見于高血壓，主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩定咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB注意事項：由禁忌證變為適應證機制：抑制交感神經過度興奮擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意事項：由禁忌證變為適應證右心室前負荷過度見于房間隔缺損、肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全UCG（超聲心動圖）：心臟擴大、EF（收縮性）；擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓體力活動能力完全喪失。副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫減慢心率，增強心肌收縮力兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷血容量不足，低血壓、腎功能衰竭臨床試驗證實有效的-阻滯劑：水腫：下肢、全身、胸水、腹水咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB體力活動能力完全喪失。美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后正性肌力藥物--洋地