第十八章

女性生殖器腫瘤當前第1頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸腫瘤良性腫瘤：宮頸息肉、宮頸平滑肌瘤惡性腫瘤：宮頸癌(cervialcancer)宮頸癌前病變：宮頸上皮內瘤變(cervicalintraepithelialneoplasiaCIN)當前第2頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸癌當前第3頁\共有60頁\編于星期六\8點是與宮頸浸潤癌密切相關的一種癌前病變。反映宮頸癌發生發展中的連續過程。第二節宮頸上皮內瘤變

CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN

當前第4頁\共有60頁\編于星期六\8點當前第5頁\共有60頁\編于星期六\8點

一、CIN病因

Etiology病因流行病學性生活紊亂過早＜16歲吸煙經濟狀況低下性傳播疾病目前研究較多的是HPV感染與CIN的關系。宮頸組織學的特殊性是宮頸上皮內瘤變的病理學基礎。

當前第6頁\共有60頁\編于星期六\8點1、HPV感染HPV屬DNA病毒，有很多亞型低危型：6、11、42、43、44高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）CINI主要與HPV亞型6、11、31和35有關;CINII和III主要與HPV16、1833有關LCRE6E7E1E2E4E5L2L1當前第7頁\共有60頁\編于星期六\8點HPV感染的幾個要素HPV感染可以表現為長期的隱性感染。70%女性一生中會感染HPV,而且大多數30歲前婦女會在感染HPV9-15個月后通過自身免疫把病毒清除掉。持續感染HPV高危型病毒的婦女則其發生宮頸上皮高度病變的風險增加250倍。持續感染HPV高危型病毒或與其他致病因素聯合作用，是引起并維持CIN病變乃至癌變的必要條件。當前第8頁\共有60頁\編于星期六\8點2、宮頸組織學特殊性

1.正常宮頸上皮的生理

宮頸陰道部鱗狀上皮

宮頸上皮

宮頸管柱狀上皮

宮頸外口為交接部位原始鱗－柱交接部或鱗柱交界(SCJ)。當前第9頁\共有60頁\編于星期六\8點轉化區2.交接部隨體內雌激素的水平變化發生移位。生理性鱗－柱交接部:移位的SCJ。3.轉化區(transformationzone):在原始SCJ和生理性SCJ之間的區域。此區域細胞增生活躍，為宮頸癌的好發區。當前第10頁\共有60頁\編于星期六\8點移行帶區的形成機制

鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia

宮頸的柱狀上皮受陰道酸性影響柱狀上皮下未分化儲備細胞增生，轉化為鱗狀上皮，柱狀上皮脫落，被復層鱗狀上皮所替代。宮頸陰道部的鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜之間，柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化Squamousepithelization當前第11頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度異型細胞代替。其特點：細胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多；細胞極向紊亂至消失。異型細胞由基底膜以上向表面延伸；二、病理學診斷和分級當前第12頁\共有60頁\編于星期六\8點二、病理學診斷和分級

I級II級III級輕度不典型增生中度不典型增生重度和原位癌上皮下1/3層上皮下1/3~2/3層占據上皮全層細胞核增大核明顯增大核異常增大核質比例略增大核質比例增大顯著增大核染色稍加深核深染核染色較深核分裂相少核分裂相較多核分裂相增多細胞極性保存細胞極性尚存無極性當前第13頁\共有60頁\編于星期六\8點輕度不典型增生（CINⅠ級）細胞異型性輕，*異常增殖細胞位于上皮層下l／3，*中、表層細胞正常當前第14頁\共有60頁\編于星期六\8點中度不典型增生（CINⅡ級）細胞異型性明顯，*異常增殖細胞限于上皮層的下2／3，未累及表層。*基底膜完整當前第15頁\共有60頁\編于星期六\8點重度不典型增生和原位癌（CINⅢ級）

細胞異型性顯著，*異常增殖細胞擴展至上皮層的2／3以上或可達全層。*基底膜完整當前第16頁\共有60頁\編于星期六\8點三、臨床表現常無癥狀陰道排液增多接觸性出血體征：無病灶；局部紅斑；白色上皮；或宮頸糜爛表現當前第17頁\共有60頁\編于星期六\8點四、診斷1、宮頸刮片細胞學檢查最簡單的輔助檢查法。1941年開始用于宮頸癌初篩，為降低其危害作出了具大貢獻巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導致假陰性的出現，假陰性率約15％～40%。當前第18頁\共有60頁\編于星期六\8點超薄液基細胞學檢查（TCT）當前第19頁\共有60頁\編于星期六\8點巴氏分類法：巴氏Ⅰ級：正常巴氏Ⅱ級：炎癥巴氏Ⅲ級：可疑癌巴氏Ⅳ級：高度可疑癌巴氏Ⅴ級：癌當前第20頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸細胞學TBS診斷系統1、良性細胞學改變：A感染B反應性細胞改變2、鱗狀上皮細胞異常不典型鱗狀上皮

低度鱗狀上皮內病變相當于CIN1高度鱗狀上皮內病變相當于CIN2，CIN3鱗狀細胞癌3、腺上皮細胞改變不典型腺上皮細胞腺原位癌腺癌當前第21頁\共有60頁\編于星期六\8點2、陰道鏡檢查

能將子宮頸表面放大4～40倍可幫助確定可疑病變部位當前第22頁\共有60頁\編于星期六\8點3、宮頸活組織檢查

確診的方法。在宮頸鱗柱交界處3、6、9、12點四處取活檢當前第23頁\共有60頁\編于星期六\8點4、高危型HPV檢測當前第24頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸癌篩查

TCTHPV

(-)(-)3~5年安全(+)(-)(+)(+)(-)(+)1年后隨訪

活檢當前第25頁\共有60頁\編于星期六\8點五、治療CIN1級：60%~85%會自然消退，按炎癥處理，每3-6月隨訪一次；持續存在兩年應物理治療。CIN3級：子宮全切術。有生育要求者可行錐切術，術后隨訪。CIN2級：20%會發展為癌，應物理治療，常用宮頸錐切或LEEP刀治療，每3-6月隨訪一次。當前第26頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸錐切術當前第27頁\共有60頁\編于星期六\8點

女性生殖系統三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位。女性腫瘤發病率僅次于乳腺癌。第三節宮頸癌發病高峰年齡：30-35歲，50-55歲。中國地區分布農村高于城市，山區高于平原。有較長的癌前病變階段，且宮頸易于暴露，可較好得到早期診斷和治療，近年來發病率與死亡率逐漸下降。年輕患者發病有增高的趨勢。當前第28頁\共有60頁\編于星期六\8點

一、病因未完全闡明，與CIN危險因素一致性生活紊亂過早＜16歲吸煙經濟狀況低下性傳播疾病配偶因素：高危男子-患陰莖癌，前列腺癌，前妻患宮頸癌現公認：HPV感染是導致宮頸癌的主要危險因素。

當前第29頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸癌危險因素研究的歷史1800’s: 與性行為相關1960’s-80’s:感染因子(HSV-2)1980’s-90’s:發現HPV與宮頸癌有關1990‘s-:被確認為宮頸癌的主要病因

99.7%的宮頸癌都可檢測到高危HPVDNA

持續HPV+/HPV-的相對危險比(OR)高達250 歸因危險百分比(ARP)超過95%

HPV(-)者幾乎不會發生宮頸癌當前第30頁\共有60頁\編于星期六\8點二、病理

宮頸浸潤癌：宮頸原位癌灶突破基底膜，向間質浸潤，稱為浸潤癌。

早期浸潤癌(鏡下)——浸潤深度≤5mm,寬度≤7mm。當前第31頁\共有60頁\編于星期六\8點鱗狀細胞癌(90%)腺癌（10%）

鱗腺癌、小細胞癌少見宮頸浸潤癌當前第32頁\共有60頁\編于星期六\8點大體病理特點宮頸浸潤癌外生型：最常見。病灶向外生長。也叫菜花型。內生型：表面光滑或僅見輕度糜爛，整個宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：火山口。頸管型：癌灶發生在宮頸外口內，隱蔽在宮頸管。當前第33頁\共有60頁\編于星期六\8點三、轉移途徑

直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移直接蔓延（最常見）沿陰道穹隆→陰道向上可累及子宮下段及宮體，向兩側擴散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。淋巴轉移

轉移率與臨床期別有關。初程淋巴結轉移：最初受累的淋巴結有宮頸旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結。次程淋巴結轉移：繼而受累的淋巴結有骶前、髂總、腹主動脈和腹股溝深淺組。當前第34頁\共有60頁\編于星期六\8點四、臨床表現1、癥狀

1.陰道流血

尤其接觸性出血，發生在性生活后或婦科檢查后。（1）早期：流血量少；晚期：流血量大。（2）外生型癌：出血早，血量多。內生型癌：出血晚，血量少。（3）年輕患者也可表現月經失調；老年患者絕經后陰道流血。當前第35頁\共有60頁\編于星期六\8點2.陰道排液

陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3.晚期癌的癥狀（1）侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急后重、下肢腫痛等；（2）壓迫癥狀：嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥。（3）疾病末期：惡病質。當前第36頁\共有60頁\編于星期六\8點2、體征早期病變，無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血。內生型：宮頸肥大、質硬，宮頸管膨大如桶狀。如陰道浸潤，則陰道壁有贅生物；如宮旁組織有浸潤，則兩側增厚，結節狀。浸潤達盆壁，形成冰凍骨盆。空洞狀冰凍骨盆菜花狀外生型當前第37頁\共有60頁\編于星期六\8點五、臨床分期當前第38頁\共有60頁\編于星期六\8點當前第39頁\共有60頁\編于星期六\8點當前第40頁\共有60頁\編于星期六\8點六、診斷根據病史、癥狀和體征，詳細全身檢查及婦科三合診檢查可初步診斷。輔助檢查可協助早期診斷和臨床分期：1.宮頸細胞學檢查：

用于篩查宮頸癌。注意：必須在宮頸移行帶區取樣。發現癌細胞或核異質細胞應行宮頸活檢。當前第41頁\共有60頁\編于星期六\8點2、宮頸和宮頸管活組織檢查

是確診宮頸癌及其癌前病變的方法。選擇宮頸鱗－柱交接處3、6、9、12點處取4點活檢碘試驗和陰道鏡可提高取材準確性。當前第42頁\共有60頁\編于星期六\8點碘試驗將2％的碘溶液直接涂在宮頸和陰道粘膜上，觀察碘染色的情況。不著色處為陽性，幫助提供活檢的部位。

當前第43頁\共有60頁\編于星期六\8點陰道鏡檢查在可疑部位取活檢。當前第44頁\共有60頁\編于星期六\8點3、宮頸錐切術宮頸刮片多次檢查為陽性，宮頸活檢為陰性活檢為原位癌，不能排除浸潤癌當前第45頁\共有60頁\編于星期六\8點4、影像學和內鏡檢查胸部x線攝片，膀胱鏡，直腸鏡檢查,MRI、淋巴管造影等，以協助了解病變侵犯程度確定臨床分期。當前第46頁\共有60頁\編于星期六\8點七、鑒別診斷宮頸活檢是唯一可靠的鑒別手段！

宮頸糜爛和宮頸息肉宮頸結核宮頸乳頭狀瘤子宮內膜異位癥子宮內膜癌轉移宮頸與原發性宮頸腺癌相鑒別當前第47頁\共有60頁\編于星期六\8點八、預防普及防癌知識，開展性衛生教育。定期開展宮頸癌的普查普治，每1－2年一次，30歲以上婦女，應常規作宮頸刮片檢查。及時診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發生。當前第48頁\共有60頁\編于星期六\8點九、治療

1.手術Ⅰa-Ⅱb早期Ⅰa1期Ⅰa2-Ⅱb早期筋膜外全子宮切除卵巢正常者保留廣泛子宮切除術盆腔淋巴結清掃術卵巢正常者保留宮頸錐切術冷刀錐切(Cold-knifeconization,CKC)當前第49頁\共有60頁\編于星期六\8點2.放療術后證實為淋巴轉移者補充放療3.手術＋放療較大病灶術前放療待癌灶縮小后再行手術不能耐受手術患者IIb期、III、IV期患者當前第50頁\共有60頁\編于星期六\8點4.化療①對復發、轉移癌的姑息治療；②對局部巨大腫瘤患者術前或放療前的輔助治療；③對早期但有不良預后因素患者的術后或放療中的輔助治療腺癌鱗癌靜脈或介入化療PVB方案（順鉑、長春新堿與博來霉素）BIP方案（博來霉素、異環磷酰胺與順鉑）PM方案（順鉑與絲裂霉素）FIP方案（氟尿嘧啶、異環磷酰胺與順鉑）當前第51頁\共有60頁\編于星期六\8點

與臨床期別、病理類型及治療方法有關。早期患者手術與放療效果相似；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結無轉移者，預后好。十、預后當前第52頁\共有60頁\編于星期六\8點十一、隨訪時間：出院后1個月行第一次隨訪，以后每2－3個月隨訪一次。出院后第二年每3－6個月復查一次。出院后第3－5年，每半年復查一次。第6年開始每年復查一次。隨訪內容：臨床檢查，胸透，血常規檢查。當前第53頁\共有60頁\編于星期六\8點十二、宮頸癌合并妊娠報道占宮頸癌的0.92％－7.05％。妊娠期宮頸鱗－柱交接部受雌激素影響而外移，基底細胞出現不典型增生，類似原位癌病變，不必處理，產后能恢復正常。

懷孕期間被診斷出宮頸癌的，她面對的是生下寶寶、還是保全自己的痛苦抉擇。當前第54頁\共有60頁\編于星期六\8點妊娠對宮頸癌的影響妊娠合并宮頸癌時，盆腔血液和淋巴流速增加，促使癌腫轉移和發展。分娩時胎兒通過宮頸管，可將癌細胞擠入血管內，從而加速癌腫擴散。妊娠期雌激素水平增高，也有可能是促進癌癥快速進展的因素之一。當前第55頁\共有60頁\編于星期六\8點宮頸癌對妊娠的影響宮頸癌患者常因分泌物增多及癌組織阻塞宮頸