急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性演示文稿當前第1頁\共有89頁\編于星期五\8點優選急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性當前第2頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學背景─時間是關鍵溶栓治療或直接PCI或聯合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案當前第3頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)41633死亡率（%）超聲心動描記LVEF（%）死亡率（%）當前第4頁\共有89頁\編于星期五\8點再灌注治療

梗死相關動脈的再灌注搶救心肌，保護心肌功能

當前第5頁\共有89頁\編于星期五\8點突發冠狀動脈梗塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987當前第6頁\共有89頁\編于星期五\8點再灌注治療梗死相關動脈的再灌注搶救心肌，保護心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率當前第7頁\共有89頁\編于星期五\8點溶栓治療對死亡率的影響ISIS-2研究結果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349血管病變累計數隨機天數鏈激酶+ASS鏈激酶ASS鏈激酶當前第8頁\共有89頁\編于星期五\8點再灌注治療梗死相關動脈的再灌注搶救心肌，保護心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關當前第9頁\共有89頁\編于星期五\8點治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397當前第10頁\共有89頁\編于星期五\8點再灌注治療梗死相關動脈的再灌注搶救心肌，保護心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關再灌注治療的益處應大于風險當前第11頁\共有89頁\編于星期五\8點治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結果<1<33-66-99-12時間（小時）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397當前第12頁\共有89頁\編于星期五\8點時間對于心肌存活性的影響當前第13頁\共有89頁\編于星期五\8點時間對于心肌存活性的影響2個例子：

住院患者突發心肌梗死；幾乎無延遲

院外突發心肌梗死；院外延遲（直至入院）大約2小時當前第14頁\共有89頁\編于星期五\8點再灌注治療對心肌的搶救院內急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間

治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’

藥物再灌注時間當前第15頁\共有89頁\編于星期五\8點時間對于心肌存活性的影響2個例子：

住院患者突發心肌梗死；幾乎無延遲

院外突發心肌梗死；院外延遲（直至入院）大約2小時當前第16頁\共有89頁\編于星期五\8點入院再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發病至入院為2.5小時；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時間心肌壞死血管梗塞時間治療延遲30’90’

藥物再灌注時間當前第17頁\共有89頁\編于星期五\8點治療時間延遲對心肌梗死死亡率的影響當前第18頁\共有89頁\編于星期五\8點院前延遲與心肌梗死死亡率間的關系GUSTO研究結果0,120,10,080,042468治療延遲─溶栓治療開始時間00,060,02after:L.K.Newbyetal.,JAmCollCardiol1996;27:1646-55?SK&?t-PAt-PA+肝素i.v.

SK30天死亡率當前第19頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學背景─時間是關鍵溶栓治療或直接PCI或聯合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案當前第20頁\共有89頁\編于星期五\8點1）開通率問題當前第21頁\共有89頁\編于星期五\8點不同再灌注方法的益處

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發病時間直接PCI院內溶栓治療0%20%40%60%80%100%當前第22頁\共有89頁\編于星期五\8點2）時間與再灌注之間的關系

MayoClinic的臨床經驗或理想的PCI當前第23頁\共有89頁\編于星期五\8點直接PTCA與溶栓治療的比較MayoClinic臨床經驗中的時間延遲時間與再灌注間的比較Bergeretal:AJC1994;73:231到達導管室動脈導管插入動脈開通456272090開始輸注90分鐘的輸注完成0102030405060708090100110120PTCArt-PA隨機化平均時間時間優勢當前第24頁\共有89頁\編于星期五\8點3）縮短的時間在臨床中會產生怎樣的結果當前第25頁\共有89頁\編于星期五\8點入院再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發病后2小時入院MayoClinic臨床經驗0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形術溶栓治療心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療：再灌注延遲共110‘直接PCI；

再灌注延遲共70‘心肌搶救增加當前第26頁\共有89頁\編于星期五\8點4a)隨機性研究中的論據

高度選擇中心：以Zwolle研究為例當前第27頁\共有89頁\編于星期五\8點Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PTCA與溶栓治療的比較Zwolle研究結果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p<0.001n=301%無梗塞復發的存活率直接PCI溶栓治療當前第28頁\共有89頁\編于星期五\8點

4b)隨機性研究中的論據

非選擇中心：以GUSTOIIb血管造影補充研究為例當前第29頁\共有89頁\編于星期五\8點GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621藥物再灌注與機械再灌注的比較GUSTOIIb血管造影補充研究結果1,000,980,960,940,920,90051015202530天數P=0.37PTCAt-PA94,3%93%無事件發生的存活率當前第30頁\共有89頁\編于星期五\8點

GUSTOIIStudiengruppe,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180天數PTCAt-PA85.9%83.9%藥物再灌注與機械再灌注的比較GUSTOIIb血管造影補充研究結果無事件發生的存活率當前第31頁\共有89頁\編于星期五\8點5a)臨床實際PCI與理想PCI之間的比較直接PCI的再灌注延遲當前第32頁\共有89頁\編于星期五\8點25分鐘的時間優勢32分鐘的時間優勢76-78分鐘的時間損失與理想PCI相比有51-53分鐘的時間損失25-28分鐘的時間損失與理想PCI相比有57-60分鐘的時間損失到達急診室開始治療達到開通再灌注延遲理想方法與實際狀況間的比較當前第33頁\共有89頁\編于星期五\8點5b)臨床實際PCI與理想PCI之間的比較臨床意義當前第34頁\共有89頁\編于星期五\8點入院再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發病后2.5小時入院STENT-PAMI經驗0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形術溶栓治療心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療：再灌注延遲共110‘

直接PCI；

再灌注延遲共135‘

心肌搶救增加3%當前第35頁\共有89頁\編于星期五\8點5c)臨床實際PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT試驗的研究結果）當前第36頁\共有89頁\編于星期五\8點PTCA的機械開通結果（中心試驗室）

204060

80100安慰劑tPA95093797716168783TIMI0,1TIMI2,3TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%當前第37頁\共有89頁\編于星期五\8點6）再灌注時間當前第38頁\共有89頁\編于星期五\8點不同再灌注方法的益處0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發病時間直接PCI院內溶栓治療0%20%40%60%80%100%直接PCI的開通優勢當前第39頁\共有89頁\編于星期五\8點溶栓治療的開通：時間作用after:M.L.Simoonsetal.,Lancetl(1988)197開通率（%）時間間隔（分鐘）當前第40頁\共有89頁\編于星期五\8點不同再灌注方法的益處0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發病時間直接PCI院內溶栓治療0%20%40%60%80%100%溶栓治療的開通優勢直接PCI的開通優勢當前第41頁\共有89頁\編于星期五\8點與臨床實踐有何關系？當前第42頁\共有89頁\編于星期五\8點MayoClinic臨床經驗Bergeretal:AJC1994;73:231直接PCI與溶栓治療的比較0再灌注時間隨機化再灌注患者10203040506070809010011012013014015016017025th中位數75th當前第43頁\共有89頁\編于星期五\8點MayoClinic臨床經驗直接PCI與溶栓治療的比較20再灌注率5080110200隨機化時間（分鐘）再灌注率%開始rt-PA治療PCI(n=48)rt-PA(n=83)SK(n=119)Bergeretal:AJC1994;73:231當前第44頁\共有89頁\編于星期五\8點7）院前溶栓治療與直接PCI的比較CAPTIM研究當前第45頁\共有89頁\編于星期五\8點CAPTIM試驗結果

延遲時間分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位數延遲時間（分鐘）院前溶栓治療當前第46頁\共有89頁\編于星期五\8點結果

死亡，心肌梗死或腦卒中1.00-0.95-0.90-Logrank:p=0.27051015202530天數院前溶栓治療0.50-0.75-直接PCI當前第47頁\共有89頁\編于星期五\8點主要終點(%) 8.2 6.2 0.29死亡(%) 3.8 4.8 0.60再梗塞（%） 3.7 1.7 0.13致殘性腦卒中（%） 1.0 0.0 0.12結果

主要終點P值院前溶栓治療

n=419直接PCI

n=421RR=0.7695%CI=0.46-1.24當前第48頁\共有89頁\編于星期五\8點8）準備的補救性PCI:PACT試驗的概念當前第49頁\共有89頁\編于星期五\8點-300306090到達急診室開始用藥早期后期86%80%60%020406080100各種治療方案的假定TIMI3級血流率開通率（%）準備的補救性PCI直接PCIStd.LysisJACC2000;36:1489-96SPEED:準備的補救性PCI當前第50頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死≤6小時阿司匹林，肝素安慰劑rt-PA50mg立即血管造影術TIMI3再次給用研究藥物TIMI0,1,2立即PTCA5-7天時左心室血管造影隨訪PACTlasminogen-activatorngioplastyompatibilityrial當前第51頁\共有89頁\編于星期五\8點FacilitatedPCI準備的補救性PCIPACTPACT試驗試驗34.314.860.532.8020406080100TIMI3TIMI2-3（%）開通率安慰劑n=304rt-PAn=302p<0.001p<0.001介入治療前TIMI血流（中位數時間51分鐘）當前第52頁\共有89頁\編于星期五\8點到TIMI3級血流開通率的時間5193100500060120180240分鐘累計頻率（%）NoPCIPCI42分鐘p<0,0001PACT試驗after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954當前第53頁\共有89頁\編于星期五\8點到達導管室時TIMI3級PTCA后TIMI3級從未達到TIMI3級625855P<0.001P<0.001P<0.001-1.7-2.3-2.5121822SD/索帶病理索帶數總體（EF）局部開通組的恢復期左心室功能當前第54頁\共有89頁\編于星期五\8點開通率與死亡率的關系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術達到TIMI3級PCI后達到TIMI3級從未達到TIMI3級PACT(纖溶酶原激活劑與血管成形術相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954當前第55頁\共有89頁\編于星期五\8點各種治療方案中無死亡，心肌梗死復發，緊急TVR發生的結果302010080859095100患者（%）天數非早期PCI

(n=162)準備的補救性PCI(n=323)p=0.00194.4%84.0%JACC2000;36:1489-96SPEED:準備的補救性PCI當前第56頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學背景─時間是關鍵溶栓治療或直接PCI或聯合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案當前第57頁\共有89頁\編于星期五\8點入院前溶栓治療的益處

0h1h2h3h4h5h6h開通率發病時間院內溶栓治療院前溶栓治療0%20%40%60%80%100%入院當前第58頁\共有89頁\編于星期五\8點

EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治療來自于5項研究的綜合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究 6318 RR17% p=0.0300.51.01.52.0差異率±95%CI治療開始時間院前治療較好院前治療較差N溶栓治療分鐘當前第59頁\共有89頁\編于星期五\8點死亡率與時間的關系EMIP研究

EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院內院前時間（分鐘）0-3030-6060-90>907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90>90死亡率（%）**p=0.04當前第60頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學背景─時間是關鍵溶栓治療或直接PCI或聯合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案當前第61頁\共有89頁\編于星期五\8點TAMI1-4研究結果開通率與死亡率的關系EMOhman,Circulation82(1990)78190分鐘時開通7天后仍然開通

死亡率（%）90分鐘時開通7天后再梗塞無開通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%當前第62頁\共有89頁\編于星期五\8點再梗塞的病理生理學背景當前第63頁\共有89頁\編于星期五\8點ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞──急性心肌梗死快速溶栓治療──部分開通Brown,G.B.etal.,1986B當前第64頁\共有89頁\編于星期五\8點再梗塞(%)024-36小時3周Gulbaetal.,Z.Kardiol.1990有肉眼可見的血栓無肉眼可見的血栓p<0.05p<0.0126.3%43.8%12.5%當前第65頁\共有89頁\編于星期五\8點

預防再次血栓形成a)抗血栓形成治療當前第66頁\共有89頁\編于星期五\8點2天Bleich3天ECSG-618小時H.A.R.T.90分鐘TAMI807060504030200開通率（%）79%82%71%83%75%44%52%早期再梗塞問題未經肝素治療肝素治療當前第67頁\共有89頁\編于星期五\8點預防再次血栓形成b)介入治療：PACT試驗的研究結果當前第68頁\共有89頁\編于星期五\8點noPTCA已開通的梗死動脈行即刻血管成形術：TIMI3級血流noPTCAnoPTCAnoPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAnoPTCA6.9011.9222.8430000心肌梗死復發心肌缺血復發緊急血運重建30天死亡率聯合臨床終點P<0.0001當前第69頁\共有89頁\編于星期五\8點急性心肌梗死時準備的補救性PCI治療的概念及其合理性病理生理學背景─時間是關鍵溶栓治療或直接PCI或聯合治療？入院前溶栓治療的合理性再梗塞的問題仍未解決最佳化的溶栓治療方案當前第70頁\共有89頁\編于星期五\8點GUSTO研究結果90分鐘時開通率開通率(%)SK+肝素

s.c.SK+肝素i.v.t-PA(n=293)(n=283)(n=292)29%25%54%32%28%60%54%27%81%TIMI2TIMI3+肝素

i.v.

GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615當前第71頁\共有89頁\編于星期五\8點t-PA血漿濃度模擬t-PA血漿濃度（ng/ml)（小時）當前第72頁\共有89頁\編于星期五\8點020406080100穩態持續期對TIMI3級血流開通率的影響Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3開通率(%)rt-PA劑量(mg)1003550652’30’60’穩態持續期rt-PARt-PA+全劑量阿昔單抗50Gemmill30’Neuhaus60’GulbaTIMI14A試驗結果當前第73頁\共有89頁\編于星期五\8點溶栓活性溶栓活性溶栓藥物劑量當前第74頁\共有89頁\編于星期五\8點溶栓活性溶栓活性血栓增長溶栓藥物劑量凝血酶活性當前第75頁\共有89頁\編于星期五\8點溶栓活性血栓溶解血栓增長溶栓藥物劑量凝血+GPIIb/IIIa拮抗劑凝血當前第76頁\共有89頁\編于星期五\8點020406080100穩態持續期對TIMI3級血流開通率的影響Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3開通率(%)rt-PA劑量(mg)1003550652’30’60’穩態持續期rt-PARt-PA+全劑量阿昔單抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A試驗結果當前第77頁\共有89頁\編于星期五\8點t-PA血漿濃度模擬t-PA血漿濃度（ng/ml)（小時）當前第78頁\共有89頁\編于星期五\8點020406080100穩態持續期對TIMI3級血流開通率的影響Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3開通率(%)rt-PA劑量(mg)1003550652’30’60’穩態持續期rt-PARt-PA+全劑量阿昔單抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A試驗結果當前第79頁\共有89頁\編于星期五\8點3）新的溶栓藥物當前第80頁\共有89頁\編于星期五\8點TNK-t-PA:變化位點T→

NKHRR→

AAAAN

QT蘇氨酸103→天冬酰胺(N)N天冬酰胺117→谷氨酰胺K賴氨酸296組氨酸精氨酸精氨酸299→丙氨酸→當前第81頁\共有89頁\編于星期五\8點TIMI10A不同劑量TNKt-PA的血漿濃度30mgTNK40mgTNK50mgTNK100mgt-PA/90min10410310210060120180240300360時間（分鐘）血漿濃度（ng/ml)N.Modi,ThrombHaemostas1998;79:134當前第82頁\共有89頁\編于星期五\8點TNK:90分鐘給藥法的開通率nach:C.P.Cannonetal.,Circulation1998;98:2805TIMI10B開通率（%）TNK30mgTNK40mgTNK50mgt-PAn=3021487631154.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%TIMI3TIMI2當前第83頁\共有89頁\編于星期五\8點0-11TNK:30天死亡率ASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;