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文檔簡介

紅河州第三人民醫院紅河州腫瘤醫院生物樣本使用申請表（院外）用途科研項目名稱項目來源項目總經費申請樣本名稱(類型、部位）標本數量(例、量/例)樣本獲取時間年月至年月申請人聯系電話申請日期年月日申請人單位負責人簽字年月日申請人聲明：1.此樣本僅用于此次申請的用途，不作它用；2.不參與一切商業行為；3.不轉移給任何第三方使用；4.使用標本庫生物樣本獲得的研究成果，必須注明樣本來源于紅河州第三人民醫院生物標本庫，并將成果發表情況及時反饋生物標本庫備案申請人簽名：年月日生物樣本使用資料遞交清單編號文件資料申請人簽字1紅河州第三人民醫院生物樣本使用申請表有□無□2紅河州第三人民醫院生物樣本使用轉移合作協議有□無□3申請用途項目倫理審查批件有□無□資料提交人簽名：年月日部門受理人（簽名）：年月日生物標本庫審核意見同意□不同意□原因：負責人簽名：年月日醫院學術委員會審核意見同意□不同意□原因：負責人簽名：年月日醫院倫理委員會審核意見同意□不同意□原因：負責人簽名：年月日醫院分管領導審核意見同意提交醫院辦公會審議□不同意提交醫院辦公會審議□原因：負責人簽名：年月日醫院院長辦公會會審核意見同意□不同意□原因：負責人簽名：年月日醫院上級行政主管部門審核意見同意□不同意□原因：負責人簽名：年月日樣本使用情況已交接□年月日交接者簽名：/未交接□注：請在獲取標本結束后一個月內，填寫《紅河州第三人民醫院生物標本庫樣本質量

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