護理教學查房血栓第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六查房目的1、回顧下肢深靜脈血栓疾病知識，提高專科理論水平。2、使得低年資護士了解下肢深靜脈血栓疾病的治療方法及掌握該疾病的護理要點。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

患者，女性，62歲。因發現左下肢腫脹疼痛逐漸加重4天入院。患者入院前連續打麻將3天。無其他疾病史。

體格檢查：T：37.9℃，P：82次/分，BP：135/75mmhg，體重：75公斤，身高：162cm。患者無胸悶、氣急、呼吸困難癥狀。

患者雙下肢周徑不等（患肢膝關節上15cm處周徑46cm，膝關節下15cm處周徑34cm；健側膝關節上15cm處周徑41cm，膝關節下15cm處周徑30cm），左下肢皮溫與對側相比明顯減低，按壓后有凹陷性水腫且疼痛加劇，疼痛評分4分。簡要病史第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查：實驗室檢查示血常規、PT正常；X線胸片顯示無異常，下肢彩超示：左下肢深靜脈血栓形成。入院診斷：左下肢深靜脈血栓。入院后經完善相關檢查后給予尿激酶溶栓；低分子肝素鈉、華法林抗凝治療，一周后腫脹明顯緩解（左膝關節上15cm處周徑43cm；膝關節下15cm處周徑31cm），張力降低，患側皮溫升高。患者沒有其他不適主訴及異常體征。兩周后患者穿著彈力襪帶藥出院。簡要病史第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六知識回顧第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六什么是深靜脈血栓？深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發病，尤其下肢靜脈。若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六DVT形成的主要因素有哪些？（1）三大要素：靜脈淤滯、內膜損傷和血液高凝狀態。血液淤滯：手術過程的長時間仰臥、肢體長期制動或偏癱、腹腔鏡手術可引起下肢的靜脈淤滯。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六DVT形成的主要因素有哪些？血管壁損傷：血管壁的內膜損傷可繼發于血管的直接損傷、感染或其他組織損傷，內膜損傷后釋放出凝血因子，啟動外源性凝血途徑，形成血栓。血液高凝狀態：外傷和術后患者的血液處于高凝狀態；遺傳和獲得性高凝狀態主要有抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖溶溶解障礙、惡性腫瘤、妊娠、服用雌激素、DIC、糖尿病和腎病綜合征等。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

解剖因素是下肢DVT的重要因素，左髂總靜脈被夾在左髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂靜脈長期處于前后壁接觸狀態，不但使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內粘連。因此左下肢DVT較右下肢DVT多見。左下肢DVT較右下肢DVT多見，為什么？第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六可分為三種類型，即周圍型、中心型和混合型。根據栓塞血管部位劃分，下肢DVT可分為哪幾類？第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六DVT的臨床表現有哪些？腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現。根據血栓發生的部位、病程及臨床分型不同而有不同的臨床表現。周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，多數癥狀較輕，小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞。臨床上主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan征陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof征陽性）。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六DVT的臨床表現有哪些？中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅患者生命。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六DVT的臨床表現有哪些？混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。主要變現為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白和壓痛（股白腫）。若繼續發展，肢體腫脹可使下肢動脈受壓而致血供障礙，足背和脛后動脈搏動消失，進而小腿和足背出現水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六什么叫下肢深靜脈血栓綜合征？下肢DVT經過治療后，癥狀雖有好轉，但站立或活動后出現下肢腫脹、水腫，逐漸引起下肢淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著、硬化，甚至潰瘍形成，經久不愈。最重要、最常見的并發癥。在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者粘附于管壁，導致繼發性深靜脈瓣膜功能不全。非手術治療為主，包括口服活血化瘀、消腫的藥物，穿著彈力襪。若有瓣膜關閉不全的可采用瓣膜修補術。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六該患者靜脈血栓的上界估計在哪里？患者的大腿中部以下都出現水腫，估計靜脈血栓發生在股總靜脈。栓塞平面的評估：根據肢體腫脹的平面體征可估計靜脈血栓的上界。①小腿中部以下水腫為腘靜脈。②膝以下水腫，為股淺靜脈。③大腿中部以下水腫為股總靜脈。④臀部以下水腫為髂總靜脈。⑤雙側下肢水腫為下腔靜脈。第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六患者入院時如何做好護理評估？1、健康史及相關因素（1）一般情況（2）血栓形成的誘因：外傷、手術、分娩、感染、是否妊娠、是否長期服藥避孕藥、臥床、長期不活動等。（3）既往史：惡性腫瘤、出血性疾病2、身體狀況（1）局部：疼痛時間、部位、腫脹情況、末梢循環、皮溫、皮色等（2）全身：是否伴有胸痛、咯血等3、輔助檢查：B超、大小便檢查第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六該患者現存的護理問題有哪些？疼痛：與肢體腫脹、靜脈回流障礙有關自理缺陷：與急性期需要絕對臥床有關恐懼或焦慮：與疾病本身、擔心預后及治療費用昂貴有關潛在并發癥：肺動脈栓塞潛在并發癥：下腔靜脈阻塞綜合征，與疾病發展有關。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

1、指導患者絕對臥床休息，降低因走動使血栓脫落而發生肺栓塞的機會；切忌按摩擠壓腫脹的下肢。2、患肢抬高使之超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。3、觀察和記錄下肢腫脹情況、皮溫、足背動脈搏動、感覺、疼痛。4、有效止痛5、飲食指導6、心理護理7、做好生活護理8、并發癥的觀察及護理（肺栓塞)患者入院后應進行哪些護理？第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

DVT的治療方法有哪些？少數DVT能導致致命性的肺栓塞，因此治療應包括靜脈血栓本身以及如何預防肺栓塞的發生。急性期治療方法主要有手術治療和非手術治療兩種。非手術治療包括抗凝治療、溶栓治療。手術治療包括取栓治療、腔內介入法下腔靜脈濾網置放術。慢性期治療方法有藥物治療、手術治療和壓迫治療。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六

患者急診入院后行下腔靜脈濾器植入術并置管予尿激酶治療，這是一種什么藥物？

尿激酶一種溶栓藥物，可以溶解纖維蛋白血凝塊，使血栓溶解。

溶栓療法關鍵是抓住時機，溶栓開始愈早，效果愈好。無禁忌癥時，應立即開始溶栓療法。血栓形成5d內溶栓效果較好，超過5d療效較差。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶等。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六溶栓藥物使用期間有哪些注意事項？①告知患者絕對臥床休息，禁止按摩患肢。②如果選用患側足背靜脈進行穿刺，用彈力繃帶包扎踝部，阻斷部分淺靜脈，使溶栓藥物通過交通支進入深靜脈，起到較好的溶栓效果。③用藥期間注意觀察患肢皮膚的顏色、溫度、腫脹程度和足背動脈搏動程度。用藥期間如果患肢顏色紅潤、腫脹消退，說明肢體缺血逐漸改善；如果皮膚顏色蒼白甚至青紫，皮溫涼，足背動脈微弱甚至消失，說明有可能出現筋隙間膜綜合征，患肢嚴重缺血，要及時通知醫生處理。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六溶栓藥物在使用期間還應注意哪些？④溶栓藥物在使用期間還應注意觀察穿刺點、口腔黏膜、尿液、大便、血壓、意識等的改變，盡早發現可能的出血并發癥。⑤嚴密監測各項凝血指標。項目正常值目標值凝血酶原9.6-14.3秒延長50%以上纖維蛋白原1.7-4.1g/l不可低于0.8g/l第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六對于有高血壓、腦血栓史的患者，溶栓治療過程中要特別注意什么？有高血壓、腦血栓史的患者，溶栓治療過程中易造成再灌注損傷或腦出血，要特別注意觀察患者的神志、言語、肢體活動等病情變化。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療中最主要的并發癥是出血，對此應該如何觀察患者有無出血傾向？溶栓過程中應該嚴密觀察患者有無出血傾向，如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位，觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況。特別要警惕有無消化道、顱內出血.如有穿刺部位出血，可壓迫止血。嚴重的大出血要終止溶栓，并對癥治療。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六為了預防出血，對患者要進行哪些宣教？1、指導患者自我觀察和預防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血。2、囑患者不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔及耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血，選用軟毛刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的損傷。3、宜食清淡易消化食物，以免食物損傷消化道，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六患者溶栓治療結束后，現在使用低分子肝素鈉皮下注射和華法令口服抗凝治療，口服阿司匹林抗血小板治療，為何這樣用藥？抗血小板藥物，也稱祛聚藥物，主要用于預防血栓形成，一般不用作治療。副作用很少，不需做頻繁的實驗室檢查。肝素類抗凝藥物是短效抗凝藥物，作用快，持續時間短；華法林是長效抗凝劑。在使用長效抗凝藥物前要先使用肝素類藥物，而后與長效抗凝劑重疊使用，待長效抗凝劑起作用時再減少或停用肝素類藥物。第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六下肢DVT最嚴重的并發癥是肺栓塞，在護理過程中要嚴密觀察病情變化，出現哪些情況要警惕肺栓塞的出現？肺栓塞典型癥狀為胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、暈厥等。三大體征為肺部啰音、肺動脈瓣區第二音亢進、奔馬律。第二十七頁，共