機械通氣并發呼吸機依賴的預防護理進展

【關鍵詞】機械通氣

呼吸機依賴是由于長期機械通氣的病人已習慣了被動輔助呼吸，對呼吸機有所依賴，脫離呼吸機后不能自行調節呼吸，干擾并延長脫機的過程［1］。作為一種呼吸支持療法，臨床發現一般呼吸機使用超過2周，就會產生呼吸機的依賴性［2］。而正確的有針對性的護理措施可以在預防呼吸機依賴的發生中起到重要的作用，現根據文獻報道，將發生呼吸機依賴的常見因素及其預防的護理措施歸納如下。

1預防感染引起呼吸機依賴的護理措施

呼吸道的護理加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，痰液的處理至關重要［3］。國外總結了正確的排痰程序是：霧化吸入藥物、變換體位、叩打、使用振動器等［4］。臨床可采用趙青等［5］總結的“三步排痰法”，即：一吸、二拍、三吸。還要應用正確的吸痰方法和選擇適當的吸痰管，防止造成呼吸道損傷。吸痰間隔時間以按需吸痰為宜。

呼吸機管道的管理呼吸機管道是細菌寄居的重要部位，細菌來自病人的呼吸道，然而多長時間更換1次呼吸機管尚無明確的時間規定［6］。霧化器或氧氣濕化瓶內的無菌液體應24h更換1次；霧化器需要補充液體時應棄去剩余的液體，清潔后裝入無菌液體，氧氣濕化瓶應每周消毒1次［7］。呼吸機環路內的冷凝水也是高污染物質，應及時排空呼吸機環路及濾水瓶中的冷凝水，以防反流入肺內［8］。

嚴格無菌操作氣管插管、氣管切開及吸痰用品一定嚴格消毒滅菌，吸痰時要戴無菌手套，無菌吸痰管應一次性使用，同時注意床旁隔離，做到一人一用一消毒一洗手。

正確采集痰標本，合理選用抗生素對于長期應用機械通氣的病人，應隔天一次痰培養，懷疑有呼吸機相關性肺炎者，除了每天進行痰培養外還應對呼吸機管路進行培養。痰培養的正確采集：在無菌條件下，將吸痰管插到氣管導管遠端的下呼吸道進行采集。要根據痰培養的結果，及時準確執行醫囑，合理使用抗生素。

加強基礎護理對機械通氣的病人，每天應給予2~3次口腔護理以減少細菌數，防止其向下移行而發生感染。做口腔護理時，必須要在氣囊充氣情況下進行。口腔護理液可根據口腔的pH值選擇。pH值高時可選用2%~3%硼酸溶液；pH值低時選用2%碳酸氫鈉；pH值中性選用1%~3%過氧化氫。對長期機械通氣的病人也應對口腔內分泌物進行細菌監測［9］。口腔護理的原則以保持清潔為主。

2預防營養不良引起呼吸機依賴的護理措施

飲食問題人工氣道的建立，使病人不能進食。另一方面，疾病在不斷地消耗，如果不及時補充營養，機體就會出現負氮平衡，使呼吸肌無耐力進一步加重，易造成呼吸機依賴［10］。

營養支持對機械通氣病人要全面評估其營養狀況，給予足夠的營養支持，提供足夠的熱卡和氮源，每日熱供應量達188~230kJ/kg、蛋白質~/kg，營養的補充采用消化道和靜脈相結合的途徑,腸內營養主要給予鼻飼安素、能全力等，質從稀到稠，量從少到多逐步增加；腸外營養時注意靜脈輸入氨基酸和脂肪乳同時輸入，以足夠的熱量保證氨基酸充分發揮合成蛋白質的作用［11］。盡量減少碳水化合物的攝入，因高碳水化合物攝入會增加二氧化碳的產生,加重呼吸負荷［12］。

3預防呼吸肌功能不全引起呼吸機依賴的護理措施

由于長時間機械通氣，造成呼吸肌功能不全，病人易產生呼吸機依賴。因此，對病人進行有效的呼吸肌功能鍛煉非常重要。有報道，通過有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，并可預防呼吸肌疲勞，起到改善功能、增強體力的作用［13］。在撤機過渡期內，病人病情穩定、睡眠充足的情況下，教會病人腹式呼吸、縮唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。原則為鍛煉過程中無呼吸困難與病人感到不累，若有不適應立即停止。在撤機過程中可采用SIMV/PSV呼吸機模式，因為，應用PSV可減少病人克服自身胸廓及肺泡彈性回縮力所做的生理功能，防止呼吸肌疲勞，有利于撤機；還可采用逐步適應脫機法，在每天上午完成病人生活護理及操作性治療后予以試脫機，給予氣管(氣切)導管內給氧3~5L/min，當病人不適時給予重新上機；白天脫機、夜間上機等方式讓病人呼吸肌得到鍛煉，從而預防呼吸機依賴的發生，最終達到撤機成功［14］。

4預防心理因素引起呼吸機依賴的護理措施［15~18］

長期應用機械通氣的病人，尤其是病人因環境改變，病情危重以及機械通氣帶來的不適,使他們感到緊張、焦慮、急躁、恐懼、抑郁、依賴、絕望等。機械通氣病人還因人工氣道造成與外界溝通的障礙，孤獨感加重，抑郁明顯，隨著療程的延長，病人對自主呼吸的能力產生懷疑，依賴呼吸機，一旦聽到要脫機即表現出恐懼、擔心呼吸困難和窒息發生，故脫機常遇到病人拒絕。護士應首先了解病人的心理狀況，尊重、理解他們，然后有針對性地對病人實施心理支持，向病人說明脫機的必要性，做好解釋及疏導工作，解除其思想壓力，使病人心理在脫機前處于最佳狀態。

讓病人了解脫機計劃和脫機步驟，以利于在脫機過程中緊密配合，并積極鼓勵病人進食，保證營養攝入，增強體質，教會病人做縮唇式腹式呼吸鍛煉，減輕呼吸肌廢用性萎縮。睡眠不足易致焦慮，因此，應保持病區安靜，減少噪聲，保證病人有充足的睡眠，為順利脫機奠定基礎。

實施脫機時，醫護人員應進行解釋和指導，做好各項監測和應急準備，為病人提供動力、信心和安全保障，并告知病人有失敗的可能性，做好正反兩方面的心理準備，避免首次脫機失敗產生焦慮，失去信心。脫機期間,應多給病人關心、體貼,經常了解病人脫機后的感受，增加護患溝通，可通過語言、文字、表情、手勢等各種方式與病人交流，分散其注意力，減少孤獨和焦慮感，并多給病人鼓勵,以利于順利脫機。切忌護士為了取得病人配合而進行威嚇，講一些暗示性語言，對病人日后的脫機造成不良后果。

5掌握好適宜脫機時間預防呼吸機依賴

過早脫機會加重呼吸肌負擔，導致呼吸肌疲勞而再發呼吸衰竭；延遲脫機又會因長時間使用機械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無力，產生呼吸機依賴，最終導致脫機困難。脫機時不能只依據血氣分析結果，應將病人的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制情況等因素綜合考慮［12］。

脫機時間選擇在上午病人良好的睡眠之后。脫機前，吸盡氣管內分泌物，采取坐位，給予高濃度氧2~3min。脫機后導管氧流量在3~4L/min［1］。

綜上所述，呼吸機依賴的發生與多種因素有關，在預防機械通氣并發呼吸機依賴的護理措施中，用正確的方法對病人做好上述幾個方面的護理是預防呼吸機依賴的關鍵。而呼吸機依賴現今還是呼吸監護臨床難題之一，盡管相關的護理研究已取得了一定成果，但在許多方面還需進一步探討。

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15劉容,廖燕,何義芬.ICU護士與呼