椎旁神經阻滯演示文稿當前第1頁\共有58頁\編于星期四\2點優選椎旁神經阻滯當前第2頁\共有58頁\編于星期四\2點主要內容椎旁阻滯的歷史椎旁阻滯在多模式鎮痛中的地位椎旁阻滯解剖基礎椎旁阻滯實施（體表定位、神經刺激器、超聲）椎旁阻滯局麻藥選擇椎旁阻滯的應用及循證當前第3頁\共有58頁\編于星期四\2點椎旁阻滯的前世今生當前第4頁\共有58頁\編于星期四\2點PVB分類當前第5頁\共有58頁\編于星期四\2點PVB分類當前第6頁\共有58頁\編于星期四\2點麻醉與鎮痛的挑戰手術病人復雜性增加

人口老齡化

肥胖

各種合并癥手術要求的改變早日下床活動

快速康復

日間手術硬膜外鎮痛的地位日益下降與其他方法相比對病人預后結局無顯著優勢發生并發癥的危險比以往報道的更高

微創手術和/或日間手術

病人優先，人性化服務/舒適醫療關注藥物配伍而不是技術改變無阿片藥物術后鎮痛當前第7頁\共有58頁\編于星期四\2點

多模式術后鎮痛SitesofactionoflocalanaestheticsNO當前第8頁\共有58頁\編于星期四\2點硬膜外鎮痛還是金標準嗎？雙側阻滯循環不穩定對凝血功能要求嚴格并發癥嚴重而持久

硬膜外膿腫

硬膜外血腫

脊髓損傷

脊髓前動脈綜合征當前第9頁\共有58頁\編于星期四\2點鎮痛銜接緊密(術中&術后)/減輕PPP交感神經阻滯、消除應激反應顯著減少阿片藥物用量（Morbidobesity)抗凝治療病人仍可考慮改善呼吸功能/循環穩定/PONV少/尿潴留少PVB減少術后肺部并發癥，保持75%肺功能，而TEA55%早期康復訓練/快速恢復/改善生活質量/縮短住院日

為何選擇PVB

ElsavedH,etal.CardiothoracVascAnesth.2012Feb;26(1):78-82.M.HAdreae,etal.BJA.2013；111（5）：711-720.當前第10頁\共有58頁\編于星期四\2點椎旁阻滯適應證剖胸手術乳腺手術肝、膽手術泌尿外科手術疝氣手術四肢手術外傷，慢性疼痛當前第11頁\共有58頁\編于星期四\2點胸段椎旁間隙解剖當前第12頁\共有58頁\編于星期四\2點椎旁神經阻滯解剖基礎

ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50當前第13頁\共有58頁\編于星期四\2點椎旁阻滯穿刺技術坐位或者側臥位、俯臥位術前或者術后，術中（外科直視下）椎旁間隙確認

體表定位——阻力消失（空氣、鹽水）

壓力逆轉

神經刺激器

超聲定位當前第14頁\共有58頁\編于星期四\2點體表定位PVB患者坐位或側臥屈曲位確認棘突節段，中線旁開2.5-3cm為穿刺點穿刺針垂直進針，碰到橫突，向頭端或者尾端調整方向繼續進針大約1cm，低阻注射器感覺阻力消失回抽沒有血液、腦脊液、氣體，注射實驗劑量局麻藥多點阻滯優于單點阻滯，但風險相應增高術前阻滯優于術后阻滯當前第15頁\共有58頁\編于星期四\2點體表定位PVB阻滯當前第16頁\共有58頁\編于星期四\2點WalkDown,NotUptoFindtheParavertebralSpaceStevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.當前第17頁\共有58頁\編于星期四\2點神經刺激器引導PVB體表定位——中線旁開2-2.5厘米10cm絕緣穿刺針1%利多卡因局部浸潤垂直進針，直到出現椎旁肌肉收縮繼續進針，突破肋橫突韌帶，出現相應節段肋間肌收縮調整穿刺針，在電流0.4—0.6mA之間仍有肌肉收縮注射局麻藥0.06ml/kg5分鐘后測阻滯平面和范圍當前第18頁\共有58頁\編于星期四\2點超聲定位PVBPushetal.2000-----穿刺前超聲測量穿刺深度，LORHaraetal.2009----超聲輔助，outofplan,依靠LOR，觀察注射局麻藥后胸膜移動Riainetal.2010-------RealtimePVB，inplan,實時觀察針尖位置和藥物擴散，穿刺置管當前第19頁\共有58頁\編于星期四\2點椎旁神經阻滯超聲影像

當前第20頁\共有58頁\編于星期四\2點3D超聲成像ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50當前第21頁\共有58頁\編于星期四\2點超聲定位PVB實施體位：坐位、側臥、俯臥病人麻醉、鎮靜、清醒5-10MHz探頭，平行于棘突連線，外側2.5-3cm，矢狀面旁正中垂直切面，穿刺針突破CTL，注藥觀察胸膜推移和藥物擴散AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.當前第22頁\共有58頁\編于星期四\2點超聲定位PVB實施當前第23頁\共有58頁\編于星期四\2點超聲探頭位置與成像當前第24頁\共有58頁\編于星期四\2點Paravertebralblockviathesurgical?eldReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963–969當前第25頁\共有58頁\編于星期四\2點PVB穿刺深度當前第26頁\共有58頁\編于星期四\2點體重與椎旁阻滯進針深度關系當前第27頁\共有58頁\編于星期四\2點連續椎旁神經阻滯cPVB

對于術后鎮痛非常有效椎旁間隙較小，一般置管

2～4cm與EA鎮痛相比優勢顯著而副作用較少乳腺、胸科手術

T4、肝臟膽囊T6、腎臟T8抗凝治療病人仍可應用

cPVB雙側

cPVBT8～T10

適用于腹部手術BurnsDA,etal.AnesthAnalg,2008,107:339-41.GierlB,etal.ASRA,2010.當前第28頁\共有58頁\編于星期四\2點cPVB置管技術嚴格無菌操作（ASRA

推薦流程）置管困難時可改變穿刺針的角度和斜面方向（慢進、旋轉、后退，不同部位難易不同）先注射藥液（葡萄糖）可擴張間隙，便于導管置入神經刺激型導管電流在

0.3～0.6

mA

之間仍有胸壁或上腹部肌肉收縮可確定位置超聲下導管尖端位于CTL和壁層胸膜之間，可通過注射試驗判斷當前第29頁\共有58頁\編于星期四\2點超聲引導連續PVB阻滯當前第30頁\共有58頁\編于星期四\2點導管固定及管理固定：無菌絲線縫扎固定透明敷貼固定皮下隧道固定管理：每天隨訪1～2次觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛、滲出檢查導管是否移位鎮痛效果、副作用、感覺和運動功能、滿意度評分檢查輸注系統運行情況、局麻藥用量當前第31頁\共有58頁\編于星期四\2點藥物選擇布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因PVB局麻藥用量高于TEA，大劑量局麻藥、持續輸注可改善鎮痛效果單次大劑量注射都可能出現局麻藥中毒報道的持續輸注布比卡因神經毒性>羅哌卡因添加佐劑阿片類、腎上腺素、可樂定（右旋美托咪定）（鎮靜、低血壓）可能會延長阻滯時間，但臨床效果和價值尚未確定。1、IlfeldBM,etal.AnesthAnalg,2005,100:1172–1178.2、BorgeatA,etal.AnesthAnalg,2001,92:218–23.當前第32頁\共有58頁\編于星期四\2點J.E.Chelly,etal.BritishJournalofAnaesthesia,2012,105(S1):i86–i96.當前第33頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第34頁\共有58頁\編于星期四\2點穿刺針和導管尖端位置與藥物擴散C.Luyet,etal.BritishJournalofAnaesthesia106(2):246–54(2011)當前第35頁\共有58頁\編于星期四\2點DanielaMarhofer,etal.Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.當前第36頁\共有58頁\編于星期四\2點PVB藥物擴散形式當前第37頁\共有58頁\編于星期四\2點兒童PVBSYHoo,etal.ThejournalofInternationalMedicalResearch.2012,40:2370-2380.當前第38頁\共有58頁\編于星期四\2點乳腺手術PVB一般阻滯T1-T5可以滿足各種乳腺手術麻醉單純乳房切除術T2-T5乳腺部分切除術T2-T4乳腺擴大根治術T1-T5（腋窩）可以顯著減少乳腺癌術后慢性疼痛的形成（8%vs25∽60%)可能減少乳腺癌手術后腫瘤復發（Tooearlytosay?)MichelleChiu,etal.AnnSurgOncol.2014;21:795–801.當前第39頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第40頁\共有58頁\編于星期四\2點FarajW.etal.Anesthesiology,2014;120:703-713.當前第41頁\共有58頁\編于星期四\2點麻醉對腫瘤手術病人的遠期影響當前第42頁\共有58頁\編于星期四\2點腫瘤病人手術麻醉要點JamesS.Green,etal.JCanAnesth.2013;60:1248–1269.當前第43頁\共有58頁\編于星期四\2點Stillearlytosay

乳腺癌患者羅哌卡因PVB復合丙泊酚TCI或TIVA與傳統平衡麻醉比較3年腫瘤復發率：

PVB+丙泊酚組6%

傳統平衡麻醉組24%3～4年腫瘤復發轉移率下降79%ExadaktylosAK,etal.Anesthesiology2006;105:660–4當前第44頁\共有58頁\編于星期四\2點胸科手術疼痛特點當前第45頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第46頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第47頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第48頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第49頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第50頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第51頁\共有58頁\編于星期四\2點AlanRomero,etal.SeminThoracicSurg.2013;25:116–124.當前第52頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第53頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第54頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第55頁\共有58頁\編于星期四\2點當前第56頁\共有58頁\編于星期四\2點胸科手術疼痛特點ropivacaineT10