卒中優化治療內一科第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五大動脈粥樣硬化型其他明確原因型小動脈閉塞型不明原因型心源性栓塞型病因分型（TOAST）TOAST分型目的：二級預防策略制定的基礎第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五B級至少1個較高質量的隨機對照試驗A級多個隨機對照試驗的Meta分析或系統評價；多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質量）D級無對照的系列病例分析或專家意見C級未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究，或病例對照研究治療措施的證據等級（A級最高，D級最低）第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五Ⅱ級基于B級證據和專家共識

中強度推薦，確定性中等，個體化選擇I級基于A級證據或專家高度一致的共識最強推薦，確定性較高，有適應癥多數可選擇Ⅳ級基于D級證據和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇Ⅲ級基于C級證據和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇推薦強度（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五一、卒中之際，時間就是大腦！溶栓才是硬道理——美國卒中學會咨詢委員會WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五Stroke.2006;37:263-266時間流逝，神經結構迅速丟失神經元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五神經細胞溶栓Ⅰ級推薦A級證據第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五急性腦卒中治療現狀Acutestrokeintervention:asystematicreview.

/pubmed/258716712015Apr14;313(14):1451-62.IntravenousrtPAremainsthestandardofcareforpatientswithmoderatetosevereneurologicaldeficitswhopresentwithin4.5hoursofsymptomonset.Outcomesforsomepatientswithacuteischemicstrokeandmoderatetosevereneurologicaldeficitsduetoproximalarteryocclusionareimprovedwithendovascularreperfusiontherapy.第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五靜脈溶栓動脈溶栓動靜脈聯合溶栓機械碎栓/取栓急診血管造影和支架植入頸動脈內膜剝脫術第一時間血管再通第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五發病3h內給予治療的入選患者應用靜脈rtPA治療(I類，A級）靜脈rtPA溶栓治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。到院-用藥時間應在60分鐘內（I類，A級）。（新建議）最有效的治療—靜脈溶栓第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五溶栓時間窗的變化第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五有神經功能缺損癥狀的急性腦梗死發病3h以內簽署知情同意書年齡18歲或以上溶栓適應癥靜脈溶栓的適應癥(3h)第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五靜脈溶栓-禁忌癥（3h內）：1、近3個月內有較重的頭顱外傷或腦梗死；2、可疑蛛網膜下腔出血；3、近7天內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；4、既往有顱內出血史；5、有顱內腫瘤、動靜脈畸形，動脈瘤；6、近期顱內或椎管手術；7、血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）8、活動性內出血9、急性出血傾向，包括血小板計數低于100×10^9/L或其他情況10、48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；11、已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT,INR,血小板數，ECT,TT，或恰當的Xa活性測定等）；13、血糖<2.7mmol/L；14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>大腦半球）溶栓禁忌癥第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五現實的無奈2009年美國腦梗死患者rtPA溶栓治療率為3.4%-5.2%美國中國1.6%第一時間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？中國CNSR：中國的rtPA溶栓治療率為1.6%第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五二、側支循環實現血管未通血流再通17LancetNeurol2011;10:909–21第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五一級側支Willis環三級側支新生血管二級側支小血管吻合支軟腦膜側支眼動脈側支《缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識》側支循環的開放級別18第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五腦側支循環缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的NASCET研究表明，嚴重頸動脈狹窄患者側支循環代償良好與圍手術期和遠期卒中或TIA風險降低具有相關性。側支循環可幫助預測血管內治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉化的風險；側支血流能更有效的運輸神經保護藥物。側支循環代償良好的患者低灌注區域小，缺血半暗帶存活的時間長；側支循環影響早期臨床癥狀的改善或惡化。

無論溶栓后閉塞血管是否再通，軟腦膜側支吻合的存在都是患者長期預后較好的預測因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.缺血性腦卒中患者建立側支循環的臨床價值

21發生預后治療發展第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175開放側支循環恩必普明顯恢復軟腦膜微動脈血管管徑通過MCAO造模使得微動脈缺血，給予恩必普（25mg/kg）治療：30min后，微動脈管徑開始恢復；60min后，微動脈管徑明顯增加；75min后，血管管徑與正常血管非常接近。22第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五恩必普?可提高腦血管反應性（CVR）23治療前病變側

吸入CO2氣體前治療前病變側

吸入CO2氣體后恩必普?治療組

病變側吸入CO2

氣體前恩必普?治療組

病變側吸入CO2

氣體后國際腦血管病雜志.2011;19(11):824-828.納入重度頸內動脈顱內段狹窄患者，給予恩必普?（20mg,tid）治療，在治療前及治療后3個月，采用TCD和CO2吸入激發試驗檢測MCAM1段血流速度，評價患者腦血管反應性（CVR）開放側支循環第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五P<0.001《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175恩必普增加缺血區軟腦膜微動脈血流速度24開放側支循環第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五空白對照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《NeurochemRes》.2012.37:911-919恩必普促進血管新生25開放側支循環第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五26開放側支循環VEGF是公認的促血管再生的一種內源性血管生長因子，在血管生成的各個階段均發揮著重要作用，是血管新生中最關鍵的因子。《JCardiovascPharmacol》Volume59,Number4,April2012丁苯酞給藥組促進血管新生效果與VEGF給藥組相當第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五血管內沉積的實質成份微血栓內皮細胞腫脹破裂，脫入管腔，細胞間連結松散，基膜擰曲裂開血管結構完整，無沉積ABCD在高血壓大鼠模型中，隨機分為恩必普治療組、空白對照組，連續治療7天后進行低溫誘導卒中，圖中顯示的是顯微鏡下出現卒中大鼠的病變腦組織切片。卒中大鼠腦微血管H&E染色圖片（×100倍）《JournaloftheNeurologicalSciences》.2007;260:106-113恩必普保護血管結構完整27改善微循環第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五恩必普調節血管功能丁苯酞氯化鈉注射液每次100mL，每日2次，持續14天《醫學綜述》2013年7月第19卷第14期28改善微循環第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五推薦使用

29中華神經科雜志2010年2月第43卷第2期《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五三、卒中治療方案ASAPStatins他汀robucol抗氧化應激代表藥之樂?(普羅布考)PAntiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥rotecion神經保護)P第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五中國新指南關于抗血小板方面的推薦意見：

主要針對兩類人群進行推薦2014《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》.中華神經科雜志.2015;48(04):258-273患者類型推薦意見推薦強度和證據等級發病24h內，具有卒中高復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分）應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21dⅠ，A但應嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥Ⅰ，A發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90dⅡ，B此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預防一線用藥Ⅰ，A第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風險，尤其是Hp感染患者1.KawasakiK,etal.DigDisSci.2014Nov1.2.A.LANAS,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:779–786.3.中國幽門螺桿菌科研協作組.現代消化及介入診療.2010;15（5）:265-10.100.2015.002.008第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五學術界始終致力于尋找比阿司匹林療效及

安全性更優的藥物100.2015.002.012第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五抗血小板藥糖蛋白IIb/IIIa抑制劑類阿昔單抗·依替巴肽·替羅非班ADP受體/P2Y12抑制劑類噻吩并吡啶（氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶）·核苷酸/核苷類似物（坎格雷洛、依諾格雷、替格瑞洛(替卡格雷)）前列腺素類似物類（PGI2）Beraprost·前列環素·伊洛前列素·曲前列環素COX抑制劑乙酰水楊酸/阿司匹林·阿洛普令·卡巴匹林鈣·吲哚布芬·三氟柳凝血惡烷血栓素合成酶抑制劑（雙嘧達莫、吡考他胺）·受體拮抗劑（Terutroban?）磷酸二酯酶抑制藥西洛他唑·雙嘧達莫·三氟柳其他氯克羅孟·地他唑第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五起效時間長

左右血藥濃度達峰值阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的發生率平均在

AmericanHeartJournal,2007,153(2):175-181.阿司匹林使用中的問題353.5小時24%第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五2014AHA/ASA指南較2011版

阿司匹林用于一級預防的推薦級別降低GoldsteinLB,etal.Stroke,2011;42(2):517-584;MeschiaJF,etal.Stroke,2014;45(12):3754-3832100.2015.002.0322014AHA/ASA指南推薦2011120142使用阿司匹林預防心血管疾病（包括卒中，但不對其特異）是合理的，對于高風險的患者（10年風險＞10%），其收益遠超過治療相關的風險；（IIa類推薦；證據等級A級）10年風險6-10%10年風險＞10%I類推薦IIa類推薦第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五缺血性卒中二級預防2014中國缺血性卒中二級預防指南1-對于非心源性缺血性卒中及TIA患者，建議給予口服抗血小板藥而非抗凝藥物預防腦卒中復發及其他心血管事件的發生（I,A)-阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（I,A）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-100mg/d。聯合用藥阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達莫或西洛他唑（II,B）均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（II,B）。抗血小板藥物應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特征性基礎上進行個體化選擇(I,C).-發病24h內，具有腦卒中高復發風險的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d，但應嚴密觀察出血風險。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥（I,A）。1.中華醫學會神經病學分會.中華神經科雜志.2010;43(2):154-160.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.002.033第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES.CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S.Entry:4.2.1.卒中/TIA合并房顫抗凝治療

中國專家共識推薦，伴AF的缺血性卒中/TIA患者長期服用抗凝治療

I級推薦，A級證據美國胸科醫師協會（ACCP9)推薦———二級預防的根本治療策略中華內科雜志.2014;53(8):665-671第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推薦推薦類別證據級別預防非瓣膜性房顫患者的卒中首次發作和復發，可選用以下藥物：

華法林

達比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一項危險因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房顫患者的卒中一級和二級預防，達比加群150mg是一種有效的華法林替代品。IB因為缺乏達比加群在嚴重腎功能衰竭患者中的使用證據，不推薦達比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC達比加群、利伐沙班、阿哌沙班與一種抗血小板藥物聯用的安全性和有效性尚未確定。IIbC第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五最新血脂指南，聚焦ASCVD

強調以患者為中心，優化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014英國NICE血脂管理指南3權威指南強調以患者為中心，降低ASCVD風險是治療的最終目標JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素中-高強度他汀LDL-C目標值<100mg/dL2.糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險因素中-高強度他汀LDL-C目標值<70mg/dLLDL-C目標值<100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩定/不穩定心絞痛冠脈或其它血管重建手術缺血性卒中/TIA動脈粥樣硬化證據(頸動脈/腎動脈)中-高強度他汀LDL-C目標值<70mg/dL疾病管理患者教育ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803./patient-centered識別治療管理識別治療管理識別治療管理第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五各他汀產品說明書中對腎功能不全患者的使用說明立普妥?1腎功能不全患者無需調整劑量辛伐他汀2

輕、中度腎功能不全患者不需調整劑量嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min）應慎用本品，此類患者的起始劑量應為5mg，并密切監測瑞舒伐他汀3輕、中度腎功能損害的患者不需調整劑量重度腎功能損害（肌酐清除率<30mL/min）的患者禁用本品所有劑量立普妥?產品說明書.2014年9月12日版.舒降之?產品說明書.2010年7月5日版.可定?產品說明書.2014年1月2日版.第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五直擊ASCVD

——直擊事件，ASCVD人群的他汀優化管理降低ASCVD風險為膽固醇管理的最終目標直擊ASCVD的三個階段識別：依據指南對ASCVD的風險進行分層治療：依據指南和循證制定優化的他汀治療方案管理：個體化治療（適當的患者，適當的他汀，適當的劑量）并提高患者依從性關注ASCVD，管理疾病的總體風險第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第五十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五

ASCVD干預的另一重要靶點：氧化應激

HypercholesterolemiaCellproliferationPlateletActivationEndothelialdysfunctionOxidativestressCa2+overloadSainihketal.JournalofCellularandMolecularMedicine;2005;9(4):818-839動脈粥樣硬化發病機制×阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷噻氯匹定雙嘧達