FENO在慢咳診療中的應用FENO在慢咳診療中的應用第1頁提要咳嗽常見,病因復雜,部分慢咳與過敏性炎癥相關FeNO評價氣道炎癥簡單易行、安全無創FeNO有利于慢性咳嗽診療和判別診療FeNO有利于慢性咳嗽診療性診療FENO在慢咳診療中的應用第2頁因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者80％以上1.鄧偉吾.國外醫學呼吸系統分冊.;25(1):70-2.2.PratterMR,etal.AnnInternalMed.1993;119:977-83.3.SchroederK,etal.BrMedJ.;324(7333):329-31.FENO在慢咳診療中的應用第3頁咳嗽病理生理基礎①各類刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）任慈芳中國實用兒科雜志;19（12）:717-719FENO在慢咳診療中的應用第4頁慢性咳嗽多種癥狀和病因重合使診療困難CEGABFENO在慢咳診療中的應用第5頁慢性咳嗽病因復雜、判別診療困難EurRespirJ;24:481-492FENO在慢咳診療中的應用第6頁嗜酸性粒細胞支氣管炎胃食管反流性咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征過敏性咳嗽原因不明Chest.Mar;143(3):613-20.慢性咳嗽病因分布FENO在慢咳診療中的應用第7頁痰中嗜酸粒細胞(%)CVA/EB患者痰嗜酸粒細胞水平高于其她慢性咳嗽及正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細胞水平升高分布4.4正常0.3p<0.001FENO在慢咳診療中的應用第8頁提要咳嗽常見,病因復雜,部分慢咳與過敏性炎癥相關FeNO評價氣道炎癥簡單易行、安全無創FeNO有利于慢性咳嗽診療和判別診療FeNO有利于慢性咳嗽診療性診療FENO在慢咳診療中的應用第9頁氣道炎癥是多個呼吸道疾病關鍵哮喘COPD慢性咳嗽FENO在慢咳診療中的應用第10頁氣道炎癥類型A.嗜中性粒細胞型B.嗜酸粒細胞型C.混合細胞型D.寡細胞型AB炎癥判別手段:誘導痰、FeNO、氣管鏡活檢、呼出冷凝液等SimpsonetalRespirology;11:54-61CDFENO在慢咳診療中的應用第11頁FeNO和嗜酸粒細胞性氣道炎癥高相關MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52氣道內嗜酸性細胞炎癥是FeNO增高關鍵原因BerryMAetal.ClinExpAllergy.;35(9):1175-1179.FENO在慢咳診療中的應用第12頁年月日周肺功能異常

(氣道阻塞)出現癥狀氣道高反應陽性

(支氣管激發試驗)

(Piacentiniet.al.JACI1999)

FeNOFeNO是最早出現異常的氣道炎癥標志物FeNO升高→癥狀→肺功效異?！鷼獾栏叻磻栃詺獾姥装Y標志物出現次序FENO在慢咳診療中的應用第13頁提要咳嗽常見,病因復雜,部分慢咳與過敏性炎癥相關FeNO評價氣道炎癥簡單易行、安全無創FeNO有利于慢性咳嗽診療和判別診療FeNO有利于慢性咳嗽診療性診療FENO在慢咳診療中的應用第14頁FeNO和慢性咳嗽疾病相關性CVA患者有著相對最高FeNO水平,而EB患者FeNO水平則高于其她病因慢性咳嗽患者FENO在慢咳診療中的應用第15頁FeNO在慢性咳嗽診療中應用C:正常對照組;NA:非哮喘慢性咳嗽; A:哮喘性慢性咳嗽;WA:哮喘對照組

以FeNO>30為界,診療哮喘性慢咳敏感性和特異性為75%和87%38例慢性咳嗽患者。8例支氣管哮喘患者FeNO顯著高于30例非哮喘患者及對照組。對于慢性咳嗽患者FeNO水平低,診療哮喘可能性很低。ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.FENO在慢咳診療中的應用第16頁FeNO

(ppb)117例慢咳患者,其中哮喘（14例）及EB（14例）FeNO中位水平均顯著高于其她病因患者（82例）。哮喘及EB患者痰EOS與FeNO均相關（分別r=0.576、r=0.493,均P＜0.05）當FeNO值<31.7ppb時候,其診療為非EB陰性估計值為95%。Mi-JungOh,etal..CHEST;134:990–995.BAOthers060402043.551.419.2

NAEBCausesFeNO在慢性咳嗽診療中應用FENO在慢咳診療中的應用第17頁FeNO

(ppb)BAOthers04020100

80

60CVA

EB

Causes93.546.716.421.2EB與哮喘判別診療71例慢性咳嗽。診療為哮喘30例,CVA18例,EB8例,其她病因15例哮喘和CVAFeNO水平顯著高于EB及其她慢性咳嗽患者。

SatoS,etal..RespirMed.Oct;102(10):1452-9.FeNO在慢性咳嗽診療中應用可作為判別哮喘、CVA與EB炎癥標志物,尤其是從EB和其它病因中診療出哮喘性慢咳（BA+CVA）FENO在慢咳診療中的應用第18頁納入慢性咳嗽患者116例,其中Eos炎癥相關性慢咳患者38例（哮喘33例,EB5例）非Eos炎癥相關性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。Eos炎癥相關性慢咳患者FeNO水平顯著高于非Eos炎癥相關性慢咳患者（45.1ppbvs24.8ppb,P＜0.01）。診療Eos炎癥相關性慢咳患者FeNO臨界值為33ppb,敏感性及特異性分別為60.5%,84.6%。Pacheco,etal.Respirology.;16(6):994-9.FeNO在慢性咳嗽診療中應用FENO在慢咳診療中的應用第19頁244慢性咳嗽患者和59例健康對照組入選研究139例(57%)激素敏感患者（CRC）,105(43%)不敏感（NCRC）FeNO對慢性咳嗽診療價值FeNO診療慢性咳嗽價值FENO在慢咳診療中的應用第20頁CRC組FeNO水平顯著高于NCRC組CRC組FeNO水平與誘導痰EOS成正相關

FeNO對慢性咳嗽診療價值FeNO診療慢性咳嗽價值FENO在慢咳診療中的應用第21頁

31.5ppb

作為判定激素有效性敏感度特異度分別54.0%和91.4%,陽、陰性估計值分別為

89.3%

、60.0%同時含有FeNO＜31.5ppb和誘導痰EOS＜2.5%,NCRC可能性大FeNO對慢性咳嗽診療價值FeNO診療慢性咳嗽價值FENO在慢咳診療中的應用第22頁52例慢性咳嗽患者,分為４組CVA、EB、UACS、GERC與UACS和GERC相比,CVA、EB支氣管NO水平偏高肺泡NO和鼻NO水平,四組之間無顯著差異FeNO對慢性咳嗽診療有一定意義FeNO診療慢性咳嗽價值FENO在慢咳診療中的應用第23頁慢咳病因FeNO臨界值敏感度(%)特異度(%)陽性預測值(%)陰性預測值(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽30.0ppb75.087.060.093.0Mi-Jung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江濤，2011CVA40.0ppb75.086.077.086.0EB31.0ppb63.092.088.092.0LaiK,2015CVA33.5ppb69.685.164.987.6EB22.5ppb69.876.256.185.3FeNO診療慢性咳嗽價值1.ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.2.Mi-JungOh,etal..CHEST;134:990–995.3.SatoS,etal..RespirMed.

Oct;102(10):1452-94.Pacheco,etal.Respirology.

Aug;16(6):994-9.FENO在慢咳診療中的應用第24頁慢性咳嗽病因學診療步驟中華結核和呼吸雜志5月第39卷第5期ChinJTubercRespirDis,May,Vol.39,No.5323-354FENO在慢咳診療中的應用第25頁慢性咳嗽FeNO水平提醒FeNO中高水平咳嗽變異性哮喘（CVA)？嗜酸細胞性支氣管炎（EB）？FeNO低水平上氣道咳嗽綜合征？胃食管反流性咳嗽？FENO在慢咳診療中的應用第26頁成人慢性咳嗽診斷流程FeNO判定“激素敏感性咳嗽”FENO在慢咳診療中的應用第27頁提要咳嗽常見,病因復雜,部分慢咳與過敏性炎癥相關FeNO評價氣道炎癥簡單易行、安全無創FeNO有利于慢性咳嗽診療和判別診療FeNO有利于慢性咳嗽診療性診療FENO在慢咳診療中的應用第28頁FeNO顯示嗜酸性細胞哮喘對激素反應更佳Berryetal.Thorax.;62(12):1043-1049.Noneosinophilicasthma(n=11)WeekMeanFeNO,ppb0088PlaceboP=0.14Eosinophilicasthma(n=12)0088P=0.72Meanmethacholine

PC20,mg/mLPlaceboMometasone400μg/d900102030405060708000Week88P=0.003PlaceboP=0.010088PlaceboMometasone400μg/dMometasone400μg/dMometasone400μg/d900102030405060708000.511.522.500.511.522.5FENO在慢咳診療中的應用第29頁FeNO較比其它指標能愈加快反應ICS有效性FeNOFEV1“FeNO顯示在估計激素反應性一致優于肺量測定,舒張試驗,峰流速改變以及氣道激發試驗"CourtesyofProf.J.deJongste,NLDweiketal.AmJRespirCritCareMed.;184(5):602-615.FENO在慢咳診療中的應用第30頁FeNO估計慢性咳嗽對ICS反應性Hahn,P.Y,etal.MayoClinProc,.82(11):p.1350-5.對ICS反應最好值在38ppb,陽性結果提醒激素敏感性咳嗽可能性大,陰性結果則提醒非激素敏感性咳嗽可能性大。FENO在慢咳診療中的應用第31頁FeNO判定慢咳患者對ICS診療反應性Hsu,J.Y.,etal.JChinMedAssoc,.76(1):p.15-9.FeNO≥30ppbFENO在慢咳診療中的應用第32頁FeNO中、高水平慢性咳嗽患者,

癥狀緩解更為顯著中、高FeNO水平慢性咳嗽患者在經過激素診療后,有癥狀患者人數和FeNO水平下降,顯著優于低FeNO水平患者癥狀緩解FENO在慢咳診療中的應用第33頁FeNO含有很高陰性排除率TaylorJBreathRes低FeNO值患者,對激素診療反應性較低FENO在慢咳診療中的應用第34頁

低FeNO水平中度/增加的

FeNO水平*高FeNO水平成人<25ppb

兒童<20ppb成人>25-50ppb兒童>20-35ppb成人>50ppb兒童>35ppb不太可能是嗜酸性細胞炎癥極可能是嗜酸性細胞炎癥對ICS診療反應性不太可能對ICS診療反應性很有可能美國胸科學會（ATS）

FeNO臨床實踐指南*Increasingdefinedas>40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.?Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor

>6weeks.?Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydy