抑郁癥的診斷和治療第一頁(yè)，共38頁(yè)。青少年及成年的重性抑郁癥與自殺因重性抑郁癥而住院的成年中有15%的概率采取自殺青少年自殺在過(guò)去30年中上升三倍在美國(guó)為繼事故后的第二位死因青少年的重性抑郁癥常常被漏診、誤診或得不到恰當(dāng)?shù)闹委煹诙?yè)，共38頁(yè)。老年抑郁癥與自殺患病率在全部自殺成功者中占25%自殺成功的比例較年輕人高80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級(jí)保健的重要性自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級(jí)保健醫(yī)生處就診自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級(jí)保健醫(yī)生處就診第三頁(yè)，共38頁(yè)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)軀體癥狀：往往是患者首次去綜合醫(yī)院求醫(yī)時(shí)的主訴

一個(gè)國(guó)際性研究中，1146名求助于通科醫(yī)生的抑郁患者，69%在首次求醫(yī)時(shí)主訴僅僅是軀體癥狀1另一個(gè)在通科進(jìn)行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者僅有“軀體表現(xiàn)”2第四頁(yè)，共38頁(yè)。心理問(wèn)題，一個(gè)系統(tǒng)性疾病情緒癥狀情緒抑郁愉快感缺失絕望自我評(píng)價(jià)低記憶損傷注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn)第五頁(yè)，共38頁(yè)。心理問(wèn)題，一個(gè)系統(tǒng)性疾病軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)痛背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂第六頁(yè)，共38頁(yè)。綜合醫(yī)院對(duì)心理問(wèn)題的識(shí)別率低（1）52%未被正確診斷第七頁(yè)，共38頁(yè)。綜合醫(yī)院對(duì)心理問(wèn)題的識(shí)別率低（2）中國(guó)上海的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁的識(shí)別率21%15個(gè)國(guó)家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁的識(shí)別率55.6%

第八頁(yè)，共38頁(yè)。綜合醫(yī)院常見(jiàn)的幾種軀體化癥狀

與抑郁的關(guān)系及其治療失眠等睡眠問(wèn)題頭痛、背痛等疼痛癥狀頭暈心慌、胸痛等心臟癥狀——心臟神經(jīng)癥其他可能的癥狀：胃腸功能紊亂（功能性消化不良等）第九頁(yè)，共38頁(yè)。對(duì)于抑郁焦慮所致睡眠紊亂，應(yīng)該不僅僅是對(duì)癥治療，而應(yīng)該對(duì)因治療——

通過(guò)改善患者抑郁或焦慮情況而改善睡眠第十頁(yè)，共38頁(yè)。不同焦慮亞型所致的

睡眠障礙特點(diǎn)也是不同的抑郁或焦慮種類(lèi)睡眠問(wèn)題的特點(diǎn)治療驚恐障礙入睡困難、睡眠淺睡易醒、早醒、夜間或睡眠中驚恐發(fā)作（約1/3的驚恐發(fā)作，夜間可表現(xiàn)突然從睡眠中蘇醒并出現(xiàn)典型癥狀，隨后患者過(guò)度清醒再難入睡）等SSRI類(lèi)，療程4－12周或更長(zhǎng)。強(qiáng)迫癥睡眠效率降低（小于正常85%）﹑總睡眠時(shí)間減少﹑睡眠深度減低﹑入睡眠與快動(dòng)眼相、之間潛伏期縮短﹑快動(dòng)眼相的密度增加等,與抑郁癥的睡眠腦電圖類(lèi)似SSRI類(lèi)：左洛復(fù)?（FDA批準(zhǔn)6歲以上）、氟伏沙明（FDA批準(zhǔn)8歲以上）、氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙--入睡困難、維持睡眠困難是2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)--入睡延長(zhǎng)、夜間醒來(lái)次數(shù)增加、睡眠質(zhì)量變差。--有研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者夜間睡眠片斷伴慢波睡眠減少、睡眠效率減少SSRI類(lèi)：其中左洛復(fù)?是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)治療PTSD的藥物，也是目前可供檢索有關(guān)PTSD治療的文獻(xiàn)篇目最多的藥物廣泛性焦慮--入睡性失眠或維持性失眠，由于對(duì)一種或多種生活事件的過(guò)度--焦慮和憂懼性期望所致。有或無(wú)焦慮夢(mèng)景的醒轉(zhuǎn)頻繁發(fā)生。在臥床的清醒期中，不僅在睡眠開(kāi)始而且也在醒轉(zhuǎn)時(shí)都有沉思默想的思考，或急性焦慮發(fā)作。SSRI類(lèi)或SNRI類(lèi)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。頭痛與抑郁癥頭痛病人中抑郁癥的發(fā)病率高在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%頭痛住院病人中，抑郁癥占60%停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中，抑郁癥占90%抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加，持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生。女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥；年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥第十二頁(yè)，共38頁(yè)。頭痛抑郁5-HT治療：補(bǔ)充5-HT頭痛與抑郁的關(guān)系之一

——二者病因中有相同之處目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實(shí)，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類(lèi)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。 在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等。第十三頁(yè)，共38頁(yè)。頭痛與抑郁的關(guān)系之二

——互為因果抑郁癥可能是頭痛的病因隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀。抑郁癥還可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因最能說(shuō)明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。頭暈以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%。其中體檢未見(jiàn)腦及視網(wǎng)膜癥狀，既往無(wú)腦卒中史，但由于患者強(qiáng)調(diào)自感持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)物理學(xué)醫(yī)檢見(jiàn)有腦部少量小梗死灶，或并存有頸椎基底動(dòng)脈異常，臨床上可診斷為無(wú)癥狀性腦梗死（ACI），發(fā)生率為10%-20%。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。無(wú)癥狀性腦梗死ACI的以往治療以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作（VBI）予以治療。然而，有相當(dāng)多患者療效不佳，致使反復(fù)就醫(yī)，既延長(zhǎng)工了患者的病痛，又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。頭暈癥狀的特點(diǎn)

1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏沉沉”、“難以思考”，情緒越煩惱時(shí)就越暈，但無(wú)“天旋地轉(zhuǎn)”的感覺(jué)。2.頭暈持續(xù)時(shí)間差異很大，有時(shí)僅數(shù)秒、數(shù)分鐘，有時(shí)可持續(xù)數(shù)天，每月頭暈次數(shù)不定，頭暈時(shí)忐忑不安，“心里”很難受。頭暈癥狀基本消失，僅在情緒緊張時(shí)偶然發(fā)生，但經(jīng)控制情緒后即可得到緩解。

治療前治療后第十七頁(yè)，共38頁(yè)。與頭暈伴發(fā)的其它

軀體癥狀治療前后變化癥狀氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無(wú)力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治療前后的其他軀體癥狀例(%)治療后：癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥、肢體無(wú)力、慢性疼痛、氣短、心悸。有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。結(jié)果第十八頁(yè)，共38頁(yè)。常見(jiàn)的抑郁所致軀體化癥狀失眠等睡眠問(wèn)題頭痛、背痛等疼痛癥狀頭暈心慌、胸痛等心臟癥狀——心臟神經(jīng)癥其他可能的癥狀：胃腸功能紊亂（功能性消化不良等）第十九頁(yè)，共38頁(yè)。心理社會(huì)因素引起功能性消化不良可能的生物機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）可通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）來(lái)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，即所謂的腦——腸軸。當(dāng)心理社會(huì)因素引起情緒波動(dòng)時(shí)，可使腦——腸軸中的植物神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)，使受其控制的平滑肌的肌張力變異，在功能性消化不良患者中，迷走神經(jīng)張力和胃動(dòng)力指數(shù)均有顯著下降，導(dǎo)致患者空腹和餐后胃腸運(yùn)動(dòng)減弱。神經(jīng)內(nèi)分泌在腦一腸軸中也發(fā)揮了重要作用，各類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸道肽類(lèi)激素通過(guò)一定的途徑對(duì)胃腸功能起著調(diào)節(jié)作用。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。WHO關(guān)于抑郁癥治療的指導(dǎo)原則如果患者3周治療無(wú)效，則改變藥量或換藥與藥物治療想結(jié)合，心理治療可以產(chǎn)生療效在治療恢復(fù)后，抗抑郁藥治療至少應(yīng)持續(xù)個(gè)月緩慢逐漸停藥，并在停藥后三周對(duì)患者進(jìn)行隨訪對(duì)以往5年內(nèi)有過(guò)一次一上抑郁發(fā)作的患者考慮進(jìn)行維持治療第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。中國(guó)抑郁癥的治療1996WHO進(jìn)行的疾病總體負(fù)擔(dān)（GBD）發(fā)現(xiàn)中國(guó)的抑郁癥患者只有0.1%因抑郁癥而獲得治療抑郁癥是發(fā)達(dá)國(guó)家所有醫(yī)學(xué)疾病中導(dǎo)致殘疾的主要疾病第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。抗抑郁藥物選擇的原則

——首先考慮安全性和耐受性Safety（安全性）T

olerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（經(jīng)濟(jì)性）S

implicity（易用性）第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。治療減少/消除癥狀/體征降低復(fù)發(fā)/再發(fā)的危險(xiǎn)恢復(fù)作用/功能治療的目標(biāo)AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預(yù)后第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。常用的抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：米帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明。不良反應(yīng)多，嚴(yán)重的心律失常。四環(huán)類(lèi)：馬普替林SSRIs：選擇性抑制5-HT再攝取。氟西丁、帕羅西丁、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭。心血管系統(tǒng)的安全性高；對(duì)焦慮的療效好；老年患者有效。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。常用的抗抑郁藥5-HT與NE再攝取抑制劑：文拉法新。特點(diǎn)：療效與劑量相關(guān)，起效快。5-HT2A受體拮抗劑與5-HT再攝取抑制劑（SARIs）：曲唑酮。副作用少NE與DA再攝取抑制劑:安非他酮。可誘發(fā)癲癇第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。抗抑郁治療不能一蹴而就，因此藥物的療效、安全性和耐受性的綜合價(jià)值在長(zhǎng)期治療中更為重要急性期抗抑郁治療的平均有效率為67%1。50%-85%的抑郁癥患者在一生中會(huì)出現(xiàn)抑郁癥的復(fù)發(fā)/再發(fā)。其中，50%在首次病程后2年內(nèi)再發(fā)2。1、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)2、ConsensusDevelopmentConferenceStatement(NIMH/NIH).Mooddisordrs.AmJPsychiatry.1985;142:469-476.3、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)抗抑郁藥?kù)柟讨委熾A段的繼續(xù)平均有效率90%3。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。抗抑郁治療的安全性和耐受性抗抑郁藥雖種類(lèi)繁多，作用機(jī)制不盡相同，但每種藥物大約只對(duì)2/3的患者有效*抗抑郁藥的起效時(shí)間通常在2-4周，因此選擇一種藥物治療后至少使用4周以上再判定是否無(wú)效*抑郁癥是需要規(guī)范和長(zhǎng)期用藥治療的疾病，因此藥物的安全性就尤為重要：目前所有的抗抑郁藥療效相當(dāng)，主要在安全性和耐受性方面有很大的差異，選擇安全性高的藥物來(lái)提高患者的治療依從性，預(yù)防復(fù)燃（發(fā)）是抑郁癥治療的最終目標(biāo)*中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2005年3月10日第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。藥理學(xué)特征與臨床治療息息相關(guān)——陳彥方《新編臨床精神藥物手冊(cè)》氟西汀氟伏沙明帕羅西汀左洛復(fù)?西酞普蘭線性動(dòng)力學(xué)NoNoNoYesYes半衰期(天)2-4(7-15)a0.5-1<111.5達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間（天）30-603-54-54-56-7--合適的半衰期既不會(huì)由于過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，也不會(huì)因?yàn)檫^(guò)短而產(chǎn)生停藥反應(yīng)；--具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特征將更有助于靈活調(diào)整劑量并預(yù)估其療效第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。藥物安全性與耐受性的幾個(gè)方面藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項(xiàng)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。左洛復(fù)?文拉法辛西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4?????+++?++++++++?+++??????+++?????+++++?????+++?Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)***美國(guó)門(mén)診抑郁診治指南中各種藥物對(duì)P450酶影響的對(duì)比表格摘自：美國(guó)門(mén)診抑郁診治指南第二版第94頁(yè)**該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝的藥物合用時(shí)，增加后者血漿濃度水平的百分比％第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。CYP2D6:西咪替丁、卡馬西平、甲苯磺丁脲;甲糖寧;D860;甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、華法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫達(dá)嗪、心得安CYP1A2：茶堿、氯氮平、華法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奧米拉唑、苯妥英由P450酶代謝的常用藥物第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。藥物安全性與耐受性的幾個(gè)方面藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項(xiàng)第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。抗抑郁藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)抗膽堿能副作用導(dǎo)致口干、便秘、尿潴留帕羅西汀具有m-Ach受體，具有明顯抗膽堿能副作用1鎮(zhèn)靜作用長(zhǎng)期導(dǎo)致嗜睡、注意力和記憶力下降、警覺(jué)性降低米氮平、帕羅西汀、氟伏沙明鎮(zhèn)靜作用比較明顯戒斷癥狀導(dǎo)致停藥癥狀明顯、停藥困難戒斷癥狀導(dǎo)致帕羅西汀停藥困難3心臟毒性導(dǎo)致高血壓等文拉法辛呈現(xiàn)與劑量相關(guān)的持續(xù)性血壓升高3性功能障礙導(dǎo)致性欲減退、性高潮缺乏、勃起功能障礙等SSRI和SNRI類(lèi)藥物均可能導(dǎo)致不同程度的性功能障礙。帕羅西汀的NOS作用導(dǎo)致勃起功能障礙明顯；帕羅西汀和舍曲林導(dǎo)致射精延遲比較明顯1體重改變導(dǎo)致體重明顯增加或減少氟西汀和帕羅西汀、米氮平分別導(dǎo)致體