2023年手術協議書(4篇)

書目

第1篇拔牙手術協議書新

第2篇拔牙手術協議書

第3篇手術麻醉協議書范本

第4篇整形美容外科手術協議書

拔牙手術協議書新

我的牙齒_________經醫生檢查確定須要拔除，而我也同意拔除。或我自己劇烈要求拔除我的牙齒_________。

醫生已經向我具體說明了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的全部的事宜。醫生已對我進行了細致的檢查。就我個人表達實力范圍內，我已經把我的健康狀況精確無誤地告知了醫生。這些包括全部以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異樣出血；以及任何其他與身體健康有關的狀況。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避開，但拔牙時仍有可能會發生以下狀況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結節折斷

4．鄰牙或對合牙折斷或損傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關節脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經損傷

13．舌神經損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術后難受

17．拔牙術后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關節炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經知道間或會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不行確定，可能是不行逆的。

醫生已經告知我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有精確估計牙齦和骨愈合實力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避開用患側咀嚼。

4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．困難拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應剛好來院檢查。

7．術后可依據醫囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術1-2個月后，應剛好鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9．特別狀況與醫生聯系，醫生電話：_________。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后協助藥中復原前不開摩托車或從事其他易造成損害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順當。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更具體地說明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我說明。

病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

拔牙手術協議書

我的牙齒_________經醫生檢查確定須要拔除，而我也同意拔除。或我自己劇烈要求拔除我的牙齒_________。

醫生已經向我具體說明了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的全部的事宜。醫生已對我進行了細致的檢查。就我個人表達實力范圍內，我已經把我的健康狀況精確無誤地告知了醫生。這些包括全部以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異樣出血；以及任何其他與身體健康有關的狀況。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2．心臟病

3．高血壓：高于180／100mmhg

4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避開，但拔牙時仍有可能會發生以下狀況：

1．牙折斷

2．牙槽骨折斷

3．上頜結節折斷

4．鄰牙或對合牙折斷或損傷

5．下頜骨折斷

6．顳下頜關節脫位

7．牙根進入上頜竇

8．出血

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．下頜管損傷

12．頦神經損傷

13．舌神經損傷

14．舌及口底損傷

15．上頜竇底穿孔

16．拔牙術后難受

17．拔牙術后感染

18．干槽癥

19．顳下頜關節炎

20．張口受限

21．皮下氣腫

同時，我已經知道間或會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不行確定，可能是不行逆的。

醫生已經告知我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有精確估計牙齦和骨愈合實力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：

1．所咬棉卷在30分鐘后取出。

2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避開用患側咀嚼。

4．勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5．困難拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6．當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應剛好來院檢查。

7．術后可依據醫囑口服止疼止血藥。

8．牙拔除術1-2個月后，應剛好鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9．特別狀況與醫生聯系，醫生電話：_________。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后協助藥中復原前不開摩托車或從事其他易造成損害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順當。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更具體地說明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我說明。

病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

手術麻醉協議書范本

病歷號碼：_________

病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經貴院_________醫師（由醫師親自簽名）具體說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：

一、施行麻醉及麻醉監視的方式：

二、麻醉可能發生的并發癥及危急（參閱背面麻醉說明書）：

貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要的留意，手術麻醉或麻醉復原期間，若發生緊急狀況，同意接受貴院必要的緊急處置。

此致_________醫院（診所）

立同意書人（簽章）：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關系：_________

_________年____月____日

附件

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急狀況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。

四、診所實施門診手術時，準用本同意書。

整形美容外科手術協議書

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術名稱：日期：

（一）由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿意各自的要求，也可能出現不志向及并發癥，有時須要再次手術修整，患者應理解與認可。

（二）患者受術部位的腫脹復原期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與復原也須要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

（三）精神異樣、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異樣，術者概不負責。

（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該狀況醫師與患者難以預料，是患者本人體