EHRAESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南起搏治療的歷史體外試驗及應用階段1952年Zoll將經胸壁起搏應用于臨床脈寬2ms75-150伏搶救2例III度AVB+AS癥——心臟起搏器第一次應用于臨床，“心臟起搏之父”1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動1932年

Hyman發條驅動脈沖發生器,7.2公斤（人工心臟起搏器“artificial;cardiacpacemaker”

）。由于二次大戰，未用于臨床起搏治療歷史1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術在瑞典完成(瑞典Elmqvlst工程師

)1967年按需型起搏器問世VVI/VVT1977年雙腔技術標志著進入生理性起搏時代1978年開發、應用可程控技術1982年頻率適應性技術應用于臨床1997年自動化技術應用于臨床1998年三腔技術應用于臨床2003年起搏器全數字化技術開發成功率永久植入型起搏試驗及應用階段起搏治療的歷史

經典的畫面1984年美國職業工程師協會將心臟起搏器與半導體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發明。2001年起搏器和因特網分享美國國立工程院最高獎RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson

-ACC/AHA/HRS《2008心臟節律異常器械治療指南》中華醫學會心電生理和起搏分會《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議（2010年修訂版）》2012年ACCF/AHA/HRS《心臟節律異常器械治療共識》2013ACCF/AHA心衰治療指南2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》適應證依據2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》一）持續性緩慢型心動過緩一、緩慢性心律失常的起搏治療1、竇房結功能不全：Ⅰ有明確的與心動過緩相關的臨床癥狀時Ⅱb癥狀可能與心動過緩相關Ⅲ沒有臨床癥狀或造成心動過緩的誘因可以去除時

起搏器選擇首選DDDR，不推薦右心室單腔起搏（有心臟變時功能不全，可選擇DDDR+AVM或AAIR；無心臟變時功能不全，DDD+AVM或AAI）2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》一）持續性緩慢型心動過緩一、緩慢性心律失常的起搏治療2、獲得性房室傳導阻滯------與竇房結功能不全所致的心動過緩相比，臨床癥狀比重少ⅠⅡ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB患者無論是否有臨床癥狀，均建議植入永久起搏器ⅡbⅡ度I型AVB患者有明確相關的臨床癥狀，或者電生理檢查證實傳導延遲位于希氏束及其以下水平，可以考慮植入永久性起搏器Ⅲ如果造成房室傳導阻滯的誘因可以去除，則不建議植入永久起搏器

起搏器選擇1）合并竇房結功能障礙：DDDR—DDD---VVIR2）竇房結功能正常：DDD----VDD---VVIR3）合并房顫：VVIR二）陣發性緩慢性心律失常一、緩慢性心律失常的起搏治療2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》1、竇房結功能不全：

Ⅰ平時無癥狀，出現竇性停搏或竇房傳導阻滯時伴相關的臨床癥狀

2、獲得性房室傳導阻滯

Ⅰ間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度AVB患者（包括房顫合并緩慢心室傳導）

3、心搏停止的反射性暈厥Ⅱa對于年齡≥40歲、反復發作無征兆的暈厥、因竇停或AV傳導阻滯或同時存在這兩種情況而發生癥狀性心搏暫停

4、無癥狀性心搏暫停（竇性停搏或AV傳導阻滯）Ⅱa對于有暈厥病史，因竇性停搏、竇房傳導阻滯或AV傳導阻滯而發生明確的無癥狀性心搏暫停＞6秒的患者心臟變時性功能不全的定義當機體對血液的需要增加時，但心率不能滿足其需要。此時心臟只能通過增加每搏輸出量來增加心輸出量，只能滿足低水平的體力活動心臟變時功能不全的診斷運動時最大心率<80%最大心率估計值最大心率估計值=220—年齡運動時最大心率<120次/分輕<100次/分重問題：極量運動試驗的可行性年齡、運動訓練、心肺疾病的影響病態竇房結綜合征2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》三）束支傳導阻滯患者的心臟起搏適應癥一、緩慢性心律失常的起搏治療類別適應證I束支傳導阻滯、不明原因的暈厥和電生理檢查異常（證據水平：Ｂ）：對于暈厥、束支傳導阻滯和電生理檢查陽性結果（HV間期≥70ｍｓ，在心房遞增起搏期間或通過藥物激發證實為二度或三度的希氏束-浦肯野纖維傳導阻滯）的患者，應進行起搏治療。②交替性束支傳導阻滯（證據水平：C）：有癥狀或無癥狀的交替性束支傳導阻滯患者應進行起搏治療。

IIb束支傳導阻滯、不明原因的暈厥和非診斷性調查（Ｂ）：經過選擇的不明原因暈厥和束支傳導阻滯患者，可考慮進行起搏治療。

III無癥狀的束支傳導阻滯：無癥狀的束支傳導阻滯患者無起搏指征（Ｂ）四）不明原因暈厥和束支傳導阻滯患者的治療方法束支傳導阻滯和不明原因暈厥EF＜35%EF

＞35%考慮ICD或CRT-D考慮頸動脈竇按摩/電生理檢查恰當治療（如為陰性）考慮植入型循環記錄儀恰當治療（如為陰性）臨床隨訪2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》三支阻滯五）I度房室傳導阻滯的起搏

一度房室傳導阻滯通常被認為是一種良性病變，但PR間期很長時可能會加劇癥狀，在極少數情況下，顯著的一度房室傳導阻滯和PR間期＞0.3S可能會導致與起搏器綜合征相似的癥狀2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》IIa對于有持續存在的起搏器綜合征類似癥狀，且癥狀由一度房室傳導阻滯（PR間期＞0.3S）引起的患者，應考慮植入永久性起搏器。（證據水平：C）

2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》二、急性心肌梗死后的起搏類別適應證I對于少數永久性房室傳導阻滯病例，有指征進行心臟起搏（C）III心肌梗死急性期并發癥的高度或完全性房室傳導阻滯消失后無心臟起搏的指征（Ｂ）三、心臟手術、經導管主動脈瓣植入術和心臟移植術后起搏2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別適應證I1、心臟手術和TAVI后高度或完全性房室傳導阻滯：應進行為期7天的臨床觀察，以評估心律紊亂是否為短暫性，能否自行消失，但如果發生完全性房室傳導阻滯伴緩慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性小，觀察期可縮短。（證據水平：Ｃ）

2、心臟手術和心臟移植術后竇房結功能障礙：應進行為期5天-數周的臨床觀察，以評估心律紊亂（證據水能否自行消失。（C）

IIa心臟移植后變時性功能不全：移植后晚期發生變時性功能不全，影響生活質量時，應考慮進行心臟起搏（C）類別適應證I1、先天性房室傳導阻滯：在發生高度和完全性房室傳導阻滯的有癥狀和無癥狀患者中，當存在以下任何一種危險情況是，均應進行起搏：心室功能不全、QT間期延長、復雜性室性早搏、寬QRS波逸搏心律、心室率＜50次/分、心室停頓＞基礎節律周期長度的3倍。（證據水平：Ｃ）2、先天性心臟病術后房室傳導阻滯：術后發生二度或完全性房室傳導阻滯，持續＞10天的患者，應進行永久起搏（證據水平：B）3、竇房結病變：對于有癥狀的竇房結病變（包括心動過緩-心動過速綜合征）患者，當判定癥狀與心動過緩相關時，應進行永久起搏（證據水平：Ｃ）IIa先天性心臟病術后房室傳導阻滯：術后發生與短暫性完全性房室傳導阻滯相關的持續性無癥狀性雙分支阻滯（伴或不伴PR間期延長）的患者，應考慮進行永久起搏（C）IIb1、先天性房室傳導阻滯：發生高度和完全性房室傳導阻滯的無癥狀患者，無上述危險情況時，也可考慮起搏（C）2、竇房結病變：靜息心率＜40次/分或心室停頓持續3s以上但無癥狀的患者，進行永久起搏可能有用（C）四、兒童和先天性心臟病的起搏與心臟再同步治療2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》五、肥厚型心肌病患者的心臟起搏適應證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別適應證I1、ＨＯＣＭ合并符合竇房結功能不良和／或房室阻滯中的Ⅰ類適應證的各種情況（證據水平：Ｃ）

2、若存在心臟性猝死的危險因素，應考慮植入ＤＤＤ或ＩＣＤ類別適應證IIa對于有植入ICD指征的患者，應考慮植入雙腔ICD。（C）

IIb左心室流出道梗阻：對于靜息或激發狀態下有左心室流出道梗阻和有藥物難治性癥狀的選擇性患者，如有以下情況，可考慮進行短房室間期的房室順序起搏。1）有室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除禁忌癥；（B）2）室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除后發生心臟傳導阻滯的風險很高。（C）起搏治療肥厚型心肌病機制右室心尖部首先激動,改變心臟活動順序延遲間隔的收縮,減輕流出道梗阻減輕SAM現象減輕二尖瓣返流降低心肌的收縮性DDD起搏器（右室心尖部起搏，縮短AV間期）起搏器關起搏器開心電圖左室壓主動脈壓2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》六、反射性暈厥類別適應證I頸動脈竇性暈厥：以心臟抑制型頸動脈竇綜合征為主和不可預知性暈厥反復發作的患者，應進行起搏。（B）

IIb傾斜誘發的心臟抑制型暈厥：

對于傾斜誘發心臟抑制反應和不可知性暈厥反復發作，且年齡大于40歲的患者，在其他治療失敗后，可進行起搏。（LOE：B）

III傾斜誘發的非心臟抑制型暈厥：

未證實發生心臟抑制放射示，無心臟起搏指征。（LOE：C）頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓起搏治療頸動脈竇過敏綜合征七、不明原因暈厥患者的心臟起搏適應證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別

適應證IIb不明原因的暈厥和三磷酸腺苷試驗陽性：起搏可能減少暈厥復發（B）III不明原因的暈厥：對于發生不明原因暈厥但無心動過緩或傳導紊亂證據的患者，無起搏指征。（C）不明原因的跌倒：對于不明原因跌倒的患者，無起搏指征。（B）八、妊娠期間起搏2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》

IIa應考慮在超聲心動圖的引導下植入永久性起搏器（首選單腔起搏器），尤其是孕期＞8周，有完全性房室傳導阻滯癥狀的某些女性患者。（證據水平：C）目前起搏器治療長QT間期綜合征的作用非常有限。根據目前參照的ICD指南，對于有癥狀、對受體阻滯劑治療無反應或有間歇依賴型室性心律失常的患者，應首選ICD（主動起搏）2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》九、長QT間期綜合征的起搏治療十、植入型心律轉復除顫器（ICD）的治療適應證I1、心室顫動（VF）或血流動力學不穩定的持續性室性心動過速（VT）引起的心臟驟停幸存者，評估病因且排除其他任何可逆性原因后（A）2、器質性心臟病者伴有自發性持續性VT，無論血流動力學是否穩定（B）3、原因不明的暈厥，電生理檢查時能夠誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續性VT或VF（B）4、心肌梗死后LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級（A）5、NYHA心功能II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病（B）6、心肌梗死所致左室功能不全，LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能1級（A）7、心肌梗死后非持續性室速，LVEF<40%且電生理檢查能夠誘發出室顫或持續性室速（B）植入型心律轉復除顫器（ICD）的治療IIa1、原因不明的暈厥，伴明顯左室功能障礙的非缺血性擴張性心肌病（證據：C）2、心室功能正常或接近正常的持續性室速（證據：C）3、肥厚性心肌病，有一項以上SCD主要危險因素（證據：C）包括：既往發生過心臟驟停、自發的持續性室速、自發的

非持續性室速、家族中猝死病史、暈厥、左室厚≥30mm、運動時血壓的異常反應4、預防有一項以上SCD危險因素的心律失常性右室發育不良/心肌病患者猝死（證據：C）5、服用β受體阻斷劑期間發生暈厥和（或）室速的長QT綜合征者（證據：B）6、服用β受體阻斷劑期間發生暈厥和（或）室速的長QT綜合征者（證據：B）7、有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據：C）8、有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據：C）9、兒茶酚胺敏感性室速，服用β受體阻斷劑后仍發生暈厥和室速（證據：C）10、心臟結節病，巨細胞性心肌炎或Chagas病患者（證據：C）IIb1、非缺血性心臟病者，LVEF35%，NYHAI級（證據：C）2、重度結構性心臟病患者伴暈厥，有創或無創檢查無法明確病因者（證據：C）3、心肌病及猝死家族史患者（證據：C）4、左心室致密化不全患者（證據：C）十一、CRT治療：1、竇性心律患者心臟CRT治療的適應證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別適應證I1、QRS間期＞150mS的LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據水平：A）2、QRS間期120～150mS的LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據水平：B）

IIaQRS間期＞150mS的非LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據水平：B）

IIbQRS間期120-150mS的非LBBB患者：在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據水平：B）

III不推薦QRS間期＜120mS的慢性HF患者行CRT。（證據水平：B）2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》2、永久性房顫患者心臟CRT治療的適應證類別適應證

IIa1、HF、寬QRS波群和LVEF降低的患者：

對于固有QRS≥120mS和LVEF≤35%、在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級的慢性HF患者，假如雙心室起搏能盡可能接近100%，應考慮行CRT。（證據水平：A）2、HF、寬QRS波群和LVEF降低的患者：

LVEF降低、為控制心率而擬行房室交界區消融的患者應考慮行CRT。（證據水平：B）

IIa心率未得到控制，擬行房室交界區消融的患者：

在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF≤35%的慢性HF患者，推薦行CRT。（證據水平：B）3、對有常規起搏器植入指征和心力衰竭的患者進行升級或從頭進行心臟再同步治療的適應證2013EHRA/ESC《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》類別

適應證I從常規PM或ICD升級：對于LVEF＜35%、心室起搏比例很高、在充分藥物治療下仍為NYHAIII級和非住院IV級的HF患者，有指征行CRT（B）IIa從頭進行心臟再同步治療：對于EF降低和預計將進行高比例心室起搏以降低惡化風險的HF患者，應考慮行CRT（B）竇房結病變和房室（AV）傳導阻滯的最佳起搏模式竇房結疾病AV傳導阻滯持續性間歇性持續性間歇性變時性功能不全無變時性功能不全1、DDDR+AVM2、AAIR1、DDD+AVM2、AAI1、DDDR+AVM2、DDDR,無AVM3、AAIRSND無SNDAF1、DDDR2、DDD3、VVIR1、DDD2、VDD3、VVIRVVIRDDD+AVM（AF時選擇VVI）AF=房顫；AV=房室;AVM=AV延遲管理，即通過手動優化AV間期或程控AV滯后，防止不必要的右心室起搏；SND=竇房結病變1、竇性心律Ia1、LBBB竇性心律，QRS寬度≥120ms,LBBB，EF≤35%,預期壽命>1年，推薦安置CRT-P/CRT-D以降低心衰住院的風險及早死的風險。（證據：A）IIa1、非-LBBB竇性心律，QRS寬度≥150ms,無論QRS形態，EF