吳毅講座-腦損傷部位與功能障礙相關(guān)性研究2013-08-17第一頁，共100頁。大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)是覆蓋在端腦表面的灰質(zhì)，是高級神經(jīng)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)是機體全部功能的最高調(diào)節(jié)器官。第二頁，共100頁。第三頁，共100頁。大腦皮質(zhì)的分區(qū)額葉：也叫前額葉。位于中央溝以前在中央溝和中央前溝之間為中央前回負(fù)責(zé)思維、計劃，與個體的需求和情感相關(guān)。第四頁，共100頁。大腦功能的分區(qū)皮質(zhì)運動區(qū)：位于中央前回（4區(qū)），是支配對側(cè)軀體隨意運動的中樞。主要接受來自對側(cè)骨骼肌、肌腱和關(guān)節(jié)的本體感覺沖動，以感受身體的位置、姿勢和運動感覺，并發(fā)出纖維，即錐體束控制對側(cè)骨骼肌的隨意運動。第五頁，共100頁。1.初級軀體運動區(qū)：

位置：中央前回和中央旁小葉前部

分區(qū)：Brodmann（4，6區(qū)）

特點：

1）上下顛倒，但頭部為正。

2）左右交叉。

3）身體各部分投影區(qū)大小與各部形體大小無關(guān)，而取決于功能的重要性和復(fù)雜程度。

4）第5層有巨大的錐體細(xì)胞稱Betz細(xì)胞。第六頁，共100頁。第七頁，共100頁。大腦功能的分區(qū)皮質(zhì)運動前區(qū)：位于中央前回之前（6區(qū)），為錐體外系皮質(zhì)區(qū)。它發(fā)出纖維至丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、紅核、黑質(zhì)等。與聯(lián)合運動和姿勢動作協(xié)調(diào)有關(guān)，也具有植物神經(jīng)皮質(zhì)中樞的部分功能。第八頁，共100頁。大腦功能的分區(qū)皮質(zhì)眼球運動區(qū)：位于額葉的8區(qū)和枕葉19區(qū)凝視中樞：為眼球運動同向，管理兩眼球同時向?qū)?cè)注視書寫中樞：位于額葉8區(qū)運動性言語中樞：額葉44、45區(qū)第九頁，共100頁。大腦功能的分區(qū)額葉聯(lián)合區(qū)：為額葉前部的9、10、11區(qū)與智力和精神活動有密切關(guān)系。第十頁，共100頁。第十一頁，共100頁。第十二頁，共100頁。大腦功能的分區(qū)邊緣系統(tǒng)：與記憶有關(guān)，在行為方面與情感有關(guān)。

第十三頁，共100頁。腦部損傷與功能關(guān)系意識障礙認(rèn)知障礙運動障礙－偏癱言語障礙－失語肌張力異常－增高腦干損傷－吞咽障礙感覺障礙平衡與步態(tài)障礙第十四頁，共100頁。腦損傷部位與功能障礙的研究臨床學(xué)科：注重腦部結(jié)構(gòu)的病損靜態(tài)檢查、靜態(tài)診斷：定位：大腦皮層、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦等定性：缺血性、出血性診斷依據(jù)：CT、MRI、PET、血管造影等第十五頁，共100頁。腦損傷部位與功能障礙的研究康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)：注重腦部功能障礙診斷動態(tài)檢查、動態(tài)診斷：腦功能區(qū)變化運動功能障礙感覺功能障礙言語功能障礙認(rèn)知功能障礙吞咽功能障礙二便功能障礙第十六頁，共100頁。腦損傷的預(yù)后判斷的研究MRI研究-腦損傷偏癱手的最終轉(zhuǎn)歸實用手輔助手失用手第十七頁，共100頁。MRI研究-腦損傷偏癱手的研究第十八頁，共100頁。刺激任務(wù)主動運動:對掌動作，頻率約為1Hz，幅度為最大范圍，活動30秒后停止休息30秒，反復(fù)5次。被動運動：由檢查者對被試進(jìn)行對掌動作，頻率、幅度及模式與主動運動相同。第十九頁，共100頁。fMRI掃描設(shè)備 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)。采集序列與掃描參數(shù)(略)數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析 采用SPM5軟件做數(shù)據(jù)預(yù)處理和統(tǒng)計參數(shù)分析。第二十頁，共100頁。BA左左圖3.同一被試主動和被動對掌運動兩種模式下的腦激活圖。A：主動對掌運動時激活腦區(qū)以對側(cè)SMC區(qū)、對側(cè)PMC區(qū)、雙側(cè)SMA區(qū)及同側(cè)小腦為主。圖B：被動對掌運動時的腦激活圖，激活的區(qū)域左圖相似,對側(cè)SMC區(qū)腦激活區(qū)位置稍偏向枕側(cè)。第二十一頁，共100頁。彌散張量成像（DTI）腦白質(zhì)平行走行的髓鞘軸索纖維方向的擴(kuò)散比垂直纖維的走向的更快一些，導(dǎo)致各向異性擴(kuò)散最快的方向指示纖維走行的方向DTI能在體顯示腦纖維束的完整性和方向性的無創(chuàng)性手段觀察病灶與白質(zhì)纖維的關(guān)系，纖維束的走向、繞行、交叉及稀疏、推擠、中斷、破壞等異常表現(xiàn)提供反映彌散情況的各項參數(shù)圖片來自文獻(xiàn)第二十二頁，共100頁。圖10：右基底節(jié)區(qū)腦出血，失用手FA圖：白色部分表示白質(zhì)纖維，可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)周圍白質(zhì)纖維受壓、部分纖維中斷彩色FA圖：右側(cè)基底節(jié)區(qū)，以藍(lán)色表示上下走行的纖維減少彩色FA圖與FA圖呈鏡像第二十三頁，共100頁。圖11：左基底節(jié)區(qū)腦梗死，實用手FA圖：病灶區(qū)域白質(zhì)纖維完整性較好彩色FA圖：病灶區(qū)域白質(zhì)纖維完整性較好彩色FA圖與FA圖呈鏡像第二十四頁，共100頁。圖12：右基底節(jié)區(qū)腦出血，失用手CST重建圖健側(cè)CST完整，患側(cè)CST大部分未顯示，連續(xù)性中斷，解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)喪失卒中后導(dǎo)致CST損傷，腦組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，引起組織中水分子彌散各向異性特征的顯著改變第二十五頁，共100頁。圖13：左基底節(jié)區(qū)腦梗死，實用手CST重建圖健側(cè)CST完整患側(cè)CST雖較健側(cè)稍細(xì)，但可自中央前回下行至內(nèi)囊并延續(xù)至腦橋，CST連續(xù)，完整性較好第二十六頁，共100頁。5/22/202327病例討論

第二十七頁，共100頁。5/22/202328

54歲，男性。主訴：癲癇大發(fā)作6年，患者走路不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤3年一般情況第二十八頁，共100頁。既往史既往06年因癲癇大發(fā)作即發(fā)現(xiàn)有腦部囊腫病史，后一直未隨訪近3年患者走路不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤，癲癇數(shù)月發(fā)作1次。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史第二十九頁，共100頁。5/22/202330現(xiàn)病史患者因反復(fù)抽搐，行走不穩(wěn)于2013年5月28日全麻下行手術(shù)治療。術(shù)后予止血、抗炎、抗癲癇及其他對癥支持治療。

第三十頁，共100頁。5/22/202331現(xiàn)病史2013.6.2患者突發(fā)呼之不應(yīng)，GCS3分急查頭顱CT并轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，經(jīng)過脫水，保肝，抗感染等處理患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)

第三十一頁，共100頁。現(xiàn)病史于7.5轉(zhuǎn)入華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科行康復(fù)治療，改善患者四肢力量，吞咽和言語及排便能力。住院期間患者曾出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，考慮上消化道出現(xiàn)予止血護(hù)胃等治療。復(fù)查頭顱CT見腦室擴(kuò)張，請神經(jīng)外科會診，建議隨訪

第三十二頁，共100頁。現(xiàn)病史現(xiàn)患者已拔除胃管、導(dǎo)尿管。仍遺留有四肢運動功能障礙，言語障礙，認(rèn)知障礙，吞咽飲水偶有嗆咳。

第三十三頁，共100頁。康復(fù)功能評定1.運動功能：四肢肌張力基本正常，左側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)上肢肌力3級，右下肢近端肌力2+級，遠(yuǎn)端2級，雙人攙扶下可小距離步行。

2.感覺功能：深、淺感覺不能配合；3.ADL：Barthel指數(shù)20分，極嚴(yán)重功能缺陷；4.言語功能：正常5.吞咽功能：飲水嗆咳，吞咽時口相期緩慢。

6.認(rèn)知功能：MMSE不能配合第三十四頁，共100頁。抓握現(xiàn)象：第三十五頁，共100頁。凝視現(xiàn)象：第三十六頁，共100頁。凝視現(xiàn)象第三十七頁，共100頁。顱神經(jīng)正常肌力左側(cè)肢體肌力3+級右側(cè)上肢肌力3級，右下肢近端肌力2+級，遠(yuǎn)端2級肌張力（改良Ashworth分級）肌張力正常平衡功能坐位平衡2級感覺功能不配合ADL評分20分，極嚴(yán)重功能缺陷言語功能運動性失語癥吞咽功能洼田飲水試驗4級認(rèn)知功能MMSE評分：不配合入院時康復(fù)評定匯總第三十八頁，共100頁。實驗室檢查血常規(guī)：血小板：63*10^9/L尿糞常規(guī)：正常肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿酸：GGT：57U/L,AST:63U/L,TG:1.98mmol/l，血鉀：3.49mmol/l心電圖：竇性心律，T波改變影像檢查頭顱CT：未查頭顱MRI：左側(cè)腦部術(shù)后改變，腦室積水輔助檢查匯總第三十九頁，共100頁。5-13MRI檢查第四十頁，共100頁。6-22MRI第四十一頁，共100頁。6-22MRI第四十二頁，共100頁。7-18第四十三頁，共100頁。二、問題與討論1.診斷與鑒別診斷2.預(yù)后與康復(fù)目標(biāo)（1、3個月）3.運動功能評定與康復(fù)治療重點第四十四頁，共100頁。（一）診斷與鑒別診斷診斷：定位：左側(cè)額葉（前部、上部、中部）定性：囊腫病變鑒別診斷：腦炎性病變（年老，無發(fā)熱，無頸部僵直）腦橋脫髓鞘病變：炎性，皮層多見腦血管病變：無影像學(xué)證據(jù)第四十五頁，共100頁。（二）功能診斷左額皮樣囊腫切除術(shù)后四肢運動功能障礙言語功能障礙認(rèn)知功能障礙吞咽功能障礙第四十六頁，共100頁。5/22/202347臨床診斷1.左額皮樣囊腫切除術(shù)后四肢運動功能障礙言語功能障礙認(rèn)知功能障礙吞咽功能障礙2.交通性腦積水3.繼發(fā)性癲癇第四十七頁，共100頁。5/22/202348目前存在主要功能障礙問題四肢運動功能障礙言語障礙認(rèn)知障礙吞咽障礙第四十八頁，共100頁。5/22/202349診療計劃

第四十九頁，共100頁。康復(fù)治療目標(biāo)與方法

1.康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，防跌倒。2.藥物治療：吡拉西坦改善言語認(rèn)知，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，益肝靈保肝，奧克+達(dá)喜護(hù)胃，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇發(fā)作。第五十頁，共100頁。3.康復(fù)治療：偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練電子生物反饋改善患者肢體運動功能吞咽治療和言語治療改善言語吞咽功能氣壓治療改善四肢血供電動起立床改善站立功能針灸促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

康復(fù)治療目標(biāo)與方法

第五十一頁，共100頁。康復(fù)治療技術(shù)1.改善肌力訓(xùn)練加強軟弱肌力量抑制痙攣肌綜合肌力訓(xùn)練：離心、等速訓(xùn)練2.平衡訓(xùn)練三級平衡：靜、自動、他動態(tài)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練坐→站→坐位起立→步行平衡第五十二頁，共100頁。第五十三頁，共100頁。第五十四頁，共100頁。大腦皮質(zhì)的分區(qū)頂葉：位于中央溝之后，頂枕裂于枕前切跡連線之前。在中央溝和中央后溝之間為中央后回。響應(yīng)疼痛、觸摸、品嘗、溫度、壓力的感覺，該區(qū)域也與數(shù)學(xué)和邏輯相關(guān)中央后回是感覺中樞第五十五頁，共100頁。大腦功能的分區(qū)皮質(zhì)一般感覺區(qū)：位于中央后回（1、2、3區(qū)），接受身體對側(cè)的痛、溫、觸和本體感覺沖動，并形成相應(yīng)的感覺。頂上小葉（5、7）為精細(xì)觸覺和實體覺的皮質(zhì)區(qū)。第五十六頁，共100頁。病例討論第五十七頁，共100頁。現(xiàn)病史患者，劉XX，男，41歲。主訴：“左側(cè)肢體活動不利1月余”入院現(xiàn)病史：患者一月前突然出現(xiàn)頭痛不適、左側(cè)肢體不能活動伴意識不清，當(dāng)時無惡心嘔吐，無二便失禁，急送至某區(qū)中心醫(yī)院第五十八頁，共100頁。現(xiàn)病史檢查：測血壓157/100mmHg顱腦CT檢查即刻全麻下行血腫清除術(shù)＋顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予常規(guī)抗炎止血脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療術(shù)后5天意識恢復(fù)，神志漸清，左側(cè)肢體活動開始出現(xiàn)后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療第五十九頁，共100頁。專科體檢神志清，對答切題。言語尚清晰，時間定向、記憶力下降。情緒行為穩(wěn)定，查體合作。眼球向左運動受限，無眼球震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常引出。左側(cè)額紋減少，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。發(fā)聲正常，咽反射正常。第六十頁，共100頁。專科體檢左側(cè)淺觸覺、痛覺、溫度覺、位置覺較右側(cè)減弱，左上肢肌張力增高，Ashworth分級：1級。兩側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射存在，左Hoffmann征（－），左Babinski征（＋），掌頜反射（＋）。左側(cè)肢體Brunnstrom分級：上肢Ⅱ級，手Ⅰ級，下肢Ⅱ2級改良Barthel指數(shù)：16分，ADL：第六十一頁，共100頁。影像學(xué)檢查2007-8-8第六十二頁，共100頁。影像學(xué)檢查2007-8-30第六十三頁，共100頁。CT檢查2007-8-30第六十四頁，共100頁。CT檢查2007-8-8CT提示：右側(cè)基底節(jié)、丘腦區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)，中線左偏。第六十五頁，共100頁。入院診斷診斷：定位：右側(cè)基底節(jié)、丘腦區(qū)定性：腦出血鑒別：腦梗死：影像學(xué)可鑒別第六十六頁，共100頁。

腦梗死與腦出血的鑒別

項目腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上60歲以下起病狀態(tài)安靜、睡眠活動中起病速度10多小時半小時～數(shù)全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐意識障礙輕或無較重神經(jīng)體征非均等偏癱均等偏癱頭顱CT低密度病灶高密度病灶腦積液無色透明血性第六十七頁，共100頁。主要功能障礙基底節(jié)區(qū)（殼核、丘腦）出血？還需要進(jìn)行哪些檢查？（頂葉病變？）第六十八頁，共100頁。主要功能障礙基底節(jié)區(qū)（殼核、丘腦）出血左側(cè)肢體活動障礙（偏癱）左側(cè)肢體感覺障礙（偏身感覺缺失）眼睛同向性活動障礙（偏盲）日常生活自理能力障礙還需要進(jìn)行哪些檢查？（頂葉病變？）第六十九頁，共100頁。專項檢查第七十頁，共100頁。第七十一頁，共100頁。專項檢查第七十二頁，共100頁。第七十三頁，共100頁。討論該患者為什么出現(xiàn)各種功能障礙？如何進(jìn)行鑒別診斷？功能障礙的發(fā)生和發(fā)病部位有什么關(guān)系？第七十四頁，共100頁。討論人體運動神經(jīng)通路？人體感覺神經(jīng)通路？人體空間感覺神經(jīng)通路？第七十五頁，共100頁。討論上運動神經(jīng)元大腦中央前回Betz細(xì)胞皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束內(nèi)囊后肢及膝部腦干延髓與脊髓，80％交叉皮質(zhì)脊髓側(cè)束止于脊髓前角未交叉－皮質(zhì)脊髓前束第七十六頁，共100頁。討論第七十七頁，共100頁。第七十八頁，共100頁。1.概念單側(cè)空間忽略（unilateralspatialneglect,USN）是對來自大腦受損對側(cè)的刺激無反應(yīng)多見于右半球或非優(yōu)勢半球病變。主要以視覺形式表現(xiàn)視覺是遠(yuǎn)體外空間認(rèn)知的特定方式表現(xiàn)在近體空間的觸覺上、空間表象上第七十九頁，共100頁。1.概念USN與同向偏盲的區(qū)別USN在視線隨意活動時，對腦損害對側(cè)的刺激忽略；視野檢查可以正常或有缺損而同向偏盲在固定視線時，不可能看到單側(cè)視野但可以通過頭部的轉(zhuǎn)動，觀察到物體第八十頁，共100頁。2.病灶部位定側(cè)：主要見于右半球或非優(yōu)勢半球的病變。右半球病變者發(fā)生USN比左半球患者明顯地多而嚴(yán)重。定位：大部分研究認(rèn)為與非優(yōu)勢半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。第八十一頁，共100頁。3.1書面作業(yè)表現(xiàn)單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗特征（左USN）：線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長，二等分越偏右。第八十二頁，共100頁。3.2閱讀、書寫障礙

閱讀障礙的表現(xiàn)在漏讀文章的左側(cè)或一個字及單詞的左邊。橫寫比豎寫明顯。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。混淆詞尾相同的單詞或右邊相同的字，如singing-something、襯-村、特-持。難從一行換到另一行。第八十三頁，共100頁。討論如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該注意什么？康復(fù)護(hù)理應(yīng)該注意什么？第八十四頁，共100頁。5.康復(fù)治療5.1感覺輸入淺感覺：對忽略側(cè)肢體的皮膚進(jìn)行冷、熱覺、觸覺刺激。深感覺：主動或被動活動忽略側(cè)肢體。這種效果可能反應(yīng)了注意-運動相互作用的某種內(nèi)在腦機能。視覺：訓(xùn)練患者對忽略側(cè)有意識的掃描。面對鏡子自畫像，進(jìn)行梳洗等。第八十五頁，共100頁。5.康復(fù)治療5.2交叉促進(jìn)訓(xùn)練健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進(jìn)行作業(yè)。5.3注意力訓(xùn)練如刪除作業(yè)。5.4右眼遮避遮蓋右眼可以提高患者對左側(cè)物體的注意力原因可能是由于