心房顫動心電圖及治療策略2007-11-陳灝珠第一頁，共59頁。臨床分類分類臨床特點發作情況初發房顫（首發房顫）（recentonsetAF）有癥狀可復發或不復發無癥狀發生時間不明陣發性房顫（paroxysmalAF）持續時間<7日,反復發作最常見為<48小時能自行終止持續性房顫（persistentAF）持續時間>7日,反復發作或以前轉復過非自限永久性房顫（permanentAF）不能終止發作終止后又復發無轉復愿望ACC、AHA、ESC和NASPE資料2第二頁，共59頁。臨床主要表現快速不規則心搏，病人不適、焦慮房室傳導不協調，影響心臟舒縮功能，心搏量減少，心力衰竭心房內血液停滯，引起血栓栓塞房顫本身多不致命，但其并發癥可致命3第三頁，共59頁。臨床特殊表現從竇性突發房顫，心室率很快時引起頭昏、黑矇或暈厥從房顫突轉竇律，有較長間歇時亦可發生頭昏、黑矇或暈厥原有器質性心臟病者引發心衰甚至肺水腫，心絞痛可有尿頻、尿量也多，尿色淡，比重低心動過速性心肌病4第四頁，共59頁。心電圖特征表現心房率350～600次/分（最慢300次/分，最快720次/分）心室率90～150次/分房顫突然出現或房早→房速→房撲→房顫房顫突然終止或房顫→房撲→房速→竇性5第五頁，共59頁。6第六頁，共59頁。7第七頁，共59頁。極快速房顫，心室率180～250次/分，多見于預激綜合征＋房顫前向傳入心室，可誘發室顫。8第八頁，共59頁。9第九頁，共59頁。10第十頁，共59頁。長R－R間期后的短間期QRS波呈室內差異傳導（Ashman現象），多現右束支傳導阻滯圖形11第十一頁，共59頁。房顫伴差異傳導的蟬聯現象12第十二頁，共59頁。房顫文氏現象R-R間期逐漸縮短，最后突然很長周而復始（典型文氏現象）或R-R間期逐漸延長，最后突然很長（非典型文氏現象）13第十三頁，共59頁。14第十四頁，共59頁。15第十五頁，共59頁。伴有長間歇（長R-R間期>1.5秒）的房顫，未必為II度房室傳導阻滯，特別是心室率>60次/分者。但如R-R>3.0秒且有癥狀則應重視16第十六頁，共59頁。房顫伴高度、完全性房室傳導阻滯表現為快慢綜合征的病態竇房結綜合征，房顫停止后出現竇性停搏17第十七頁，共59頁。18第十八頁，共59頁。19第十九頁，共59頁。迷走神經介導的房顫：發作前心率減慢，有長R-R間隙，并為短間隙的房性早搏所誘發（晚餐后、夜間、運動或情緒激動后的恢復期、惡心嘔吐、應用腺苷等誘發）交感神經介導的房顫：發作前心率增快，由連續房性早搏所誘發（日間尤其在早晨、運動或情緒激動中、應用異丙腎上腺素等誘發，見于甲亢、嗜鉻細胞瘤等）20第二十頁，共59頁。治療策略目標：控制心室率轉復和維持竇性心律預防血栓栓塞并發癥它們之間互不排斥21第二十一頁，共59頁。藥物治療非藥物治療選擇：外科手術：迷宮手術，左心耳切除介入治療：線性消融，局灶消融（點狀、節段、環狀）起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等22第二十二頁，共59頁。策略：無論心率控制和心律轉復，藥物和介入治療均有效。特殊情況也可選外科手術。是否抗凝治療取決于腦卒中的危險性，而非竇律的是否維持。心律轉復首選藥物，其次介入治療。年輕病人癥狀明顯者多年藥物治療后，可選介入治療。心臟手術前有房顫者，術中（冠脈或瓣膜手術）可行消融或迷宮手術轉復。心臟手術中常切除左心耳。23第二十三頁，共59頁。發作自限，癥狀輕微或無者不需治療癥狀嚴重如致低血壓、心肌缺血或心力衰竭，則需預防性抗心律失常藥物治療有腦卒中高危險因素者，需長期抗凝治療不同臨床類別的治療建議初發房顫24第二十四頁，共59頁。癥狀輕微或無者：抗凝治療和心室率控制癥狀嚴重者：按需先采取抗凝和心室率控制治療，然后轉復和維持竇性心律陣發性房顫（反復發作，持續<7日，能自行終止）25第二十五頁，共59頁。無或有輕基礎心臟病者用氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾（一線）如無效或有副作用，用胺碘酮、多非利特、雙異丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁（二、三線）可考慮肺靜脈隔離或左心房基質消融26第二十六頁，共59頁。由迷走介導的房顫：用雙異丙吡胺或氟卡尼由交感介導的房顫：用β阻滯劑或索他洛爾27第二十七頁，共59頁。有器質性心臟病者有心力衰竭者：用胺碘酮、多非利特維持竇性心律有冠心病者：首選索他洛爾（β阻滯＋K＋通道阻滯）除非有心衰；次選胺碘酮、多非利特；根據個體情況再選雙異丙吡胺、普魯卡因胺或奎尼丁28第二十八頁，共59頁。有高血壓而左心室不大者：首選氟卡尼、普羅帕酮。如有副作用，次選胺碘酮、多非利特或索他洛爾；雙異丙吡胺、普魯卡因胺和奎尼丁為三線藥。有高血壓而左心室增大者：易因藥物致尖端扭轉性室速，以用胺碘酮較安全以上亦均可考慮消融治療29第二十九頁，共59頁。癥狀輕微或無曾至少轉復過一次但復發者：心室率控制和抗凝治療有失健癥狀者：在心室率控制和抗凝治療基礎上，用抗心律失常藥物轉復（藥物選擇如陣發性房顫）；如無效或有副作用可用電復律癥狀嚴重者考慮消融治療持續性房顫（反復發作，持續>7日，不能自行終止）30第三十頁，共59頁。心室率控制和抗凝治療永久性房顫（不能終止，終止后又復發）31第三十一頁，共59頁。控制心室率藥物推薦級別證據水平負荷劑量起效時間維持劑量主要不良作用急性情況無旁路通道的病人艾司洛爾IC500μg/kgIV＞1min5min60~200μg/kg/minIV滴注↓BP,HB,↓HR,哮喘，心衰美托洛爾IC2.5~5mgIV＞2min如需要可用到3劑5min同上普萘洛爾IC0.15mg/kgIV5min同上地爾硫卓IB0.25mg/kgIV＞2min2~7min5~15mg/hIV滴注↓BP,HB,心衰維拉帕米IB0.075~0.15mg/kgIV＞2min3~5min同上2006年ACC/AHA/ESC指南推薦的房顫病人控制心室率用藥32第三十二頁，共59頁。藥物推薦級別證據水平負荷劑量起效時間維持劑量主要不良作用急性情況有旁路通道的病人胺碘酮IIaC150mgIV＞10min數日0.5～1mg/minIV滴注↓BP,HB,肺毒性，皮膚色變，甲減，甲亢，角膜色素沉著，視神經病變，華法林相互作用，竇緩有心衰無旁路通道的病人地高辛IB0.25mgIV每2h，直到1.5mg60min或以上0.125～0.375mg/dIV或口服洋地黃毒性，HB,↓HR胺碘酮IIaC150mgIV＞10min數日0.5～1mg/minIV滴注同前33第三十三頁，共59頁。藥物推薦級別證據水平負荷劑量起效時間維持劑量主要不良作用非急性情況和慢性維持治療無旁路通道的病人美托洛爾IC25～100mgbid,口服4～6h同前↓BP,HB,↓HR,哮喘,心衰普萘洛爾IC80～240mg/d分次服60～90min同前同上地爾硫卓IB120～360mg/d分次服，可用緩釋劑2～4h同前↓BP，HB，心衰維拉帕米IB120～360mg/d分次服，可用緩釋劑1～2h同前↓BP，HB，心衰，地高辛相互作用有心衰無旁路通道的病人地高辛IC0.5mg/d口服2日0.125～0.375mg/d口服洋地黃毒性，HB,↓HR胺碘酮IIbC800mg/d1wk600mg/d1wk400mg/d4～6wk口服1～3wk200mg/d，口服同前注：表中所列劑量為西方人劑量，用時宜適當減量有旁路通道者禁用洋地黃類、β阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓，可用普羅帕酮、胺碘酮34第三十四頁，共59頁。

推薦級別Ⅰ：有證據和（或）一般同意該治療有益、有用而且有效Ⅱ：證據不一致和（或）對采用該治療的有用性和有效性意見存在分歧Ⅱa:證據、觀點傾向于有用、有效Ⅱb:有用、有效性的證據、觀點不夠確定Ⅲ：有證據和（或）一般同意該治療無用、無效而對某些病人可能有害35第三十五頁，共59頁。

證據水平A：證據資料來自多個隨機臨床對照試驗或薈萃分析B：證據資料來自單個隨機臨床對照試驗或一些非隨機分組的研究C：推薦意見僅根據專家共識、病例研究或治療規范（小樣本研究、回顧性研究或注冊登記資料）36第三十六頁，共59頁。控制心室率治療指征指征：心室率>100～120次/分，尤其有器質性心臟病者房顫并發心衰者不擬轉復或轉復不成功者，抗心律失常藥引起明顯反應者目標：維持心室率在60～80次/分（靜息時）和90～115次/分（中度活動時）改善心衰癥狀初發或陣發者心室率控制后可能自行轉復竇性37第三十七頁，共59頁。AFFIRM多中心隨機，4060例，>65歲心室率控制2027例（β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類或其聯合）維持竇律2033例（胺、雙、氟、莫、普、普、奎、索、多或其聯合）5年隨訪：累計病死率21.3％對23.8％，P＝0.08，無顯著差異再入院率73.0％對80.1％，P<0.001，心室率控制者優AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagementTheAFFIRMInvestigation:NEnglJMed2002;847:1825~183338第三十八頁，共59頁。39第三十九頁，共59頁。PIAF隨機，前瞻性，252例心室率控制，125例維持竇律，127例1年隨訪:病情改善61％對55％，P=0.3176分鐘步行維持竇律者優，P=0.008再入院率24％對69％，心室率控制者優，P=0.001PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationHohnolserSHetal:Lancet2000;356:1789~179440第四十頁，共59頁。STAF多中心隨機200例持續房顫心室率控制100例維持竇律100例隨訪19.6±8.9個月:終點率6.09%/年對5.54%/年,P=0.99再入院率26%對54%(終點包括死亡、中風、TIA、周圍栓塞、心肺復蘇)

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationCarlssonJ.etal：JAmCollCardiol2003;41:1690~169641第四十一頁，共59頁。RACE多中心隨機352例持續房顫心室率控制組175例轉復竇律組177例隨訪2～3年，平均2.3年研究開始時兩組生活質量無差別，結束時兩組亦無差別但由房顫本身引起的不適可因維持竇律心律而改善42第四十二頁，共59頁。HOTCAFE多中心隨機205例持續房顫心室率控制組101例維持竇律組104例隨訪1.7±0.4年，最長2.5年終點率無顯著差別P>0.71（終點包括死亡、血栓栓塞事件、出血）再入院率12％對74％室率控制者優（P<0.001）活動平板試驗的改善則維持竇律組好（P<0.001）OpolskiG:Ratecontrolvsrhythmcontrolinpatientswithnonvalvalarpersistentatrialfibrillation.Chest.2004;126:476~48643第四十三頁，共59頁。轉復和維持竇性心律2006年ACC/AHA/ESC指南推薦房顫病人轉復竇性心律用藥藥物給藥途徑推薦級別證據水平心房顫動發作在7日以內已被證明有效的藥物多非利特口服ⅠA氟卡尼口服或靜脈ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服或靜脈ⅠA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA作用較差或未被充分研究的藥物雙異丙吡胺靜脈ⅡbB普魯卡因胺靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不宜用的藥物地高辛口服或靜脈ⅢA索他洛爾口服或靜脈ⅢA注：藥物先后按英文藥名第一字母排序44第四十四頁，共59頁。藥物給藥途徑推薦級別證據水平心房顫動發作在7日以上已被證明有效的藥物多非利特口服ⅠA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA作用較差或未被充分研究的藥物雙異丙吡胺靜脈ⅡbB氟卡尼口服ⅡbB普魯卡因胺靜脈ⅡbC普羅帕酮口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不宜用的藥物地高辛口服或靜脈ⅢB索他洛爾口服或靜脈ⅢB注：藥物先后按英文藥名第一字母排序45第四十五頁，共59頁。已被證明有效的轉復竇性心律藥物推薦劑量藥物給藥途徑劑量可能副作用胺碘酮口服住院病人：1.2～1.8克/日，分次服到總量10克，然后200～400mg/日維持門診病人：600～800mg/日，分次服到總量10克，然后200～400mg/日維持低血壓、心動過緩、QT延長、尖端扭轉型室速（罕見）、胃腸不適、便秘、靜脈炎（靜脈給藥時）靜脈后口服5～7mg/kg靜脈30～60min內，然后1.2～1.8克/日持續靜脈，或分次口服到總量10克，然后200～400mg/日維持多非利特口服肌酐清除率劑量（ml/min）（μg2次/日）>6050040～6025020～40125<20禁忌QT延長、尖端扭轉型室速宜根據腎功能，體重和年齡調整劑量46第四十六頁，共59頁。藥物給藥途徑劑量可能副作用氟卡尼口服200～300mg低血壓、房撲伴快速心室率靜脈1.5～3.0mg/kg，10～20min以內依布利特靜脈1mg靜脈10min內，如需要可再給1mgQT延長、尖端扭轉型室速普羅帕酮口服靜脈600mg1.5～2.0mg/kg10～20min以內低血壓、房撲伴快速心室率奎尼丁口服0.75～1.5克，分次在6～12h以內，常與減慢心率藥同用QT延長、尖端扭轉型室速、胃腸不適、低血壓注：藥物先后按英文藥名第一字母排序表中所列劑量與藥物生產廠家的說明書可能不同我國病人應用劑量宜適當減少47第四十七頁，共59頁。轉復竇性心律治療指征指征：

房顫并發心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率>100～120次/分，得不到控制（尤其合并預激綜合征、低血壓、心絞痛、心衰者）房顫持續時間<6～12個月心臟手術后房顫持續1～3個月基本病因已去除，仍有房顫。年輕特發性房顫病人。心房內有血栓或既往有栓塞史者，抗凝治療3周以上再復率48第四十八頁，共59頁。目標：

轉復竇性，恢復心房功能改善血流動力情況，消除癥狀（尤其是心衰），提高運動耐量減少血栓栓塞發生率避免長期抗凝引起出血的危險49第四十九頁，共59頁。禁忌：

心臟明顯增大（心胸比>55％），巨大左心房心室率自然緩慢（病態竇房結），或有高度至完全性房室傳導阻滯已數次轉復但不能維持竇性心律房顫持續1年以上有風濕活動、急性心肌炎癥時，或感染未控制洋地黃中毒、低血鉀50第五十頁，共59頁。成功率67％～94％，加上藥物幾乎達到100％術前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡尼或依布利特能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應期均呈反比，與V1導聯f波振幅呈負相關，200J以上停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發癥直流電同步轉復51第五十一頁，共59頁。用原來轉復心律的有效藥物電復律后用奎尼丁、雙異丙吡胺、氟卡尼、索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮，也可用β阻滯劑維持竇律1年10％～56％（胺碘酮可達83％），2年以上10％～20％。但病死率1年達2.9％（奎尼丁），0.4％（胺碘酮）新近認為ATⅡ的I型（AT1）受體拮抗劑氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、坎地沙坦有減少房顫復發作用。ACEI賴諾普利，群多普利也有減少房顫發生的作用維持竇性心律，預防復發52第五十二頁，共59頁。2006年ACC/AHA/ESC指南推薦維持竇性心律藥物劑量藥物每日劑量可能副作用胺碘酮100～400mg光敏感、肺毒性、多發性神經病變、胃腸不適、心動過緩、尖端扭轉型室速（罕見）、肝毒性、甲狀腺功能失調、眼并發癥雙異丙吡胺400～750mg尖端扭轉型室速、心衰、青光眼、尿儲留、口干多非利特500～1000mg尖端扭轉型室速氟卡尼200～300m