TCD腦動脈硬化的診斷問題_高慶春細小動脈硬化玻璃樣變腦動脈硬化腦動脈硬化癥(cerebralarterioselerosis，CAS)

是腦內動脈硬化致腦血流量減少從而引起以慢性缺血性腦功能障礙為特征的一種常見疾病早期臨床表現主要是頭痛、頭暈、疲乏、注意力不集中、記憶力減退、情緒不穩、睡眠障礙(失眠或嗜睡)等神經衰弱樣癥候群，神經系統無明顯陽性體征腦動脈硬化癥的診斷標準年齡在45歲以上有初發高級神經活動不穩定的癥狀及/或腦彌漫性損害癥狀眼底動脈硬化Ⅱ級以上,主動脈增寬顳動脈或橈動脈較硬等周圍血管硬化癥或有冠心病神經系統陽性體征，如深反射不對稱，掌頦反射陽性及/或吸吮反射陽性血清膽固醇增高排除其它腦血管疾病具備上述8項中5項或5項以上者即可診斷中華神經精神科雜志編委會.腦動脈硬化癥診斷標準.中華神經精神科雜志，1988,11(2):12腦動脈硬化癥的變遷一直是臨床常見的診斷1989年WHO卒中及其他腦血管疾病特別工作組報告和1990年美國國立神經疾病與卒中研究所的腦血管疾病分類Ⅲ中該病名被取消1995年全國《腦血管疾病分類》中也取消這一病名原因均未詳述，可能是缺乏特異性的客觀診斷指標動脈硬化的檢測技術-TCD:PI-TCD:PI高分辨率MRI顯示斑塊性質ba腦動脈粥樣硬化彩色超聲能直接顯示血管內斑塊大小、血流充盈情況、頻譜改變及管壁狀況一種無創性重復強的診斷血管病變可靠的方法在隨訪、評估內外科治療療效方面起到重要作用股動脈多發粥樣硬斑脛前動脈多發粥樣硬斑足背動脈多發粥樣硬斑頸動脈竇后壁中膜增厚MRI、彩超主要是針對大動脈粥樣硬化的形態學進行檢測，而對小血管硬化的檢測效果不佳-TCD:PIVascularStiffness血管順應性C=ΔV/ΔP小血管硬化的檢測方法PWV,PWATCD：PI、PTI、CTT、CVR概念動脈系統中，節律性心臟射血引起的脈搏沿血管樹由心臟向外周傳播脈搏波分類流量脈搏：左心室射血期，節律性的心臟活動轉移血液至升主動脈，使整個血管系統中血液柱速度加快。PI屬于流量脈搏壓力脈搏：循環系統阻力、及血液的質量慣性阻礙血液柱的加速過程，從而在升主動脈起始段引起壓力升高容量脈搏：由于壓力改變，致使升主動脈的橫斷面積、即升主動脈容積增加三種脈搏形成后，延血管樹傳播，形成相應的脈搏波三種脈搏波能力相互轉化，位相不同脈搏波傳播與衰減三種脈搏波以同樣的方式和一定的速度沿血管系統傳播衰減受波阻、脈搏波反射、血管壁結構和血管系統的幾何學影響脈搏波的傳導速度、衰減程度還與脈搏波的頻率有一定關系脈搏波傳導速度(pulsewavevelocity,PWV)評價大動脈硬化的經典指標之一是動脈壁擴張、回縮產生脈搏由近心端向遠心端傳導的速度綜合地反映各種危險因素對血管的損傷，是心血管疾病危險率的獨立預測因子YamashinaA,TomiyamaH.Arteriosclerosisandpulsewavevelocity.NipponRinsho,2004,62(1):80-86.脈搏波的評價參數PWV原理心室射血產生的壓力搏動沿動脈樹傳播,速度由動脈壁的彈性和幾何性質及所含液體的特征(密度)決定。由于血液是含在彈性管道(動脈)中的不可壓縮的液體,能量的傳播主要是在動脈壁，與血液流速是完全不同的概念。動脈管壁的順應性越大,脈搏波的傳播速度就越慢,僵硬度的增加可加快脈搏波傳導速度脈搏波傳導速度大小可以反映動脈壁硬度PWV相關因素：管壁彈性模量、管壁厚度、血管腔半徑、血液密度PWV測定方法PWV的測定是通過測量脈搏波傳導時間和兩個記錄部位的距離求得計算公式為:PWV(m/s)=L/t(L:距離,兩個探測器間的距離;t:傳導時間,兩個波形的時間差)PWV常測定10個連續搏動,包括一個完整的呼吸周期StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.PWV的臨床意義心血管事件和冠狀動脈事件的發生率與PWV獨立相關PWV預測終末期腎病(ESRD)患者心血管疾病危險性PWV能夠預測腦血管病再發的危險性,很好地顯示動脈硬化的進程顱內血管PWV可通過顱內ICPlatency進行評價BoutouyrieP,etal.Hypertension,2002,39(1):10-15.；NakanoT,OhkumaH,SuzukiS.JStrokeCerebrovascDis,2004,13(2):74-80.;XiaoHu1,PengXu,etal.PhysiolMeas.2008April;29(4):459–471.脈搏波分析（Pulsewaveanalysis,PWA）可以判斷大小血管的僵硬度AIx（augmentationindex）=(△P/PP)×100PP(pulsepressure)=SBP?DBPC=△V/△P

C1(largearterycompliance)C2(smallarterycompliance)

whereCiscompliance,VisthechangeinarterialbloodvolumeandPisthechangeinarterialBPPaulK.HAMILTON,etal.ClinicalScience,2007,113:157–170Typicalpulsewaveformsfrom(top)normaland(bottom)stiffenedconduitarteriesderivedfrompercutaneoustonometrytracings.Withreferencetoanormalartery:T0timeofstartofcardiaccycle;TFtimeoffinishofcardiaccycle;T1timetooutgoingpressurepeak;T2timetopeakofreflectedwave;Ssystole;Ddiastole.PeaksatT1andT2coincideinthestiffenedartery,leadingtoaugmentationofarterialpressure.AIistheaugmentationpressure(thedifferencebetweenthesecondandthefirstsystolicpeakmeasuredontheaorticpressurewaveform)dividedbyPP(pulse-waveheight)100ReluCernes,etal.AdvCardiol.Basel,Karger,2008,vol45,pp65–81Alx;AugmentationIndex;PP,pulsepressure.StephanieS,etal.ClinJAmSocNephrol3:184–192,2008.傅里葉分析后能更精確地反應血管硬化程度腦血流血頻譜頻譜圖包絡線上可見三個波峰，分別是一峰(S1)、二峰（S2）和舒張切跡所形成的三峰（D）。年輕人的S1比S2高(即S1>S2),但隨年齡的增加許多人的這兩個波峰的高度會發生變化，從S1>S2而漸漸過渡變為S2>S1以前認為是腦動脈硬化爭議頗大PWA和我們的S1、S2等都是在時域范圍內的分析，比較粗淺如能進行頻域分析可能會使其更加客觀脈動指數（PI）反映血管的搏動與阻力的情況，主要用來評價動脈的順應性和韌性PI=(Vs–Vd)/VmPI屬于流量脈搏狹窄血管局部PI變化規律小動脈收縮舒張與PI的關系狹窄前血流速度降低、PI值增高狹窄處速度明顯增快、PI值輕微或明顯降低狹窄后則為流速減慢、PI值明顯降低。

VPIVPIVPICO2升高，小動脈擴張，PI降低；CO2降低，小動脈收縮，PI升高CAS的PI值均高于正常組，甚至大于1.1；可作為小血管硬化TCD診斷的重要指標KidwellCS,etal.JNeuroimaging.2001Jul;11(3):229-35.；唐藝等.江漢大學學報.2004,32（2）:45-46;李培媛等.現代電生理學雜志.2000,7(3):81-82TCD的脈動參數，雖然可以反應一定的病理變化，但比較粗糙，有時甚至結果相反需要頻域分析：傅立葉分析、小波分析、近似商分析等傅里葉（Fourier）變換與頻譜分析一種數學方法，把一個周期性信號分解成一系列振幅、相位、頻率不同的正弦波，便于定量分析類似于光譜分析數學公式正弦波（正弦函數）特征振幅頻率初項角（相位）頻譜圖：通過Fourier得到的一些列正弦波的振幅和相位是頻率nω的函數振幅－頻率韓丹春,高慶春等.中國超聲雜志.1993,9(6):393-397TCD所測定的為流量脈搏，脈動傳遞指數（PTI）能更好地動態地反應血管的僵硬度，成為TCD診斷CAS的最合適的指標AaslidR利用雙通道TCD觀察了MCA到大腦大靜脈間的脈搏波的傳遞情況（1994年）CTT(cerebraltransittime)小血管病變患者，CTT明顯延長P<0.0001MartinLiebetrau,etal.Stroke2002;33;509-512;PulsI,BeckerG,M?urerM.etal.UltrasoundMedBiol.1999May;25(4):503-7.MeasurementofCBF,CCTandcalculationofCBVinonepatientwithvasculardementia.TopBloodvolumeflowinbothinternalcarotidandvertebralarteries(ICAR/ICAL;VA-V2-R/VA-V2-L).CBF=460ml/min.BottomDopplerspectraoftheleftICA(ICAL)andtherightInternaljugularvein(IJVR).Timedelayofcontrastbolusarrivalbetweenthetwovessels(CCT)=13.0s.CBV=CBFxCCT:460ml/minx0.217min=100mlStephanJ.Schreiberetal.JNeurol(2005)252:1171–1177腦血管儲備（cerebrovascularreserve,CVR）又稱腦血流儲備、腦灌注儲備、腦循環儲備、或腦儲備是指在生理或病理因素刺激作用下，腦血管通過小動脈、毛細血管前阻力血管等的代償性擴張或收縮，維持腦血流量正常穩定的過程和能力。

應用TCD技術觀察在一個強有力的血管擴張試驗〔CO2或Diamox試驗（acetazolamide1g靜脈注射）〕前后相關腦血流量及腦血流容積的變化可提供關于腦部血管自主調節及側支循環的信息，提供腦部血管的儲備能力檢測方法方法TCD動脈血壓監護儀CO2氣體分析儀MCA血流頻譜橈動脈血壓呼出氣體CO2分壓步驟正常呼吸自體CO2吸入過度通氣分別連續同步記錄三路信號正常過度通氣自體CO2吸入具體算法CO2R--基于人口學的資料Bakker等的CVRI檢測結果,2003年齡分組n總體(%/Kpa)女性(%/Kpa)男性(%/Kpa)總體(%/mmHg)女性(%/mmHg)男性(%/mmHg)<6536746.242.8a49.86.165.716.6465-7052547.545.649.16.336.086.5570-7539344.642.346.25.955.646.1675-8028737.438.536.54.995.134.8780-8510537.137.736.54.955.034.8785-903436.733.139.24.894.415.23>90932.122.836.84.283.044.91注：右面3欄數據為筆者將單位換算成%/mmHg后的數值CVR(CerebralVasomotorReactivity)小血管病患者，CVR明顯低于對照組CarlosMolina,etal.Stroke1999;30;2296-2301LLCAccp可準確反映腦血管病理LLCAccp隨高血壓形成后時間上升，隨后穩定于110mmHg左右時間(周)正常大鼠(n=6)RHR(n=8)265.56±12.4573.77±17.40469.22±6.7174.76±12.59663.63±6.7096.50±17.63?871.40±16.9099.78±11.26?1063.66±13.78113.72±10.05*?1270.31±16.75108.54±24.22*?1471.97±3.93112.91±13.35*?1670.11±12.18110.30±14.62*?1870.88±14.05107.73±18.82*?單位：mmHg，*與正常大鼠比較P<0.05，?與術后第2周比較P<0.05LLCAccp和小動脈中膜厚度相關LLCAccp和小動脈MT、及腦底動脈管壁厚度高度正相關把大動脈和小動脈視為腦血管系統整體，逐步回歸發現LLCAccp只與小動脈MT有關(Y=102.55X-44.27F=72.06,P<0.001)小結動脈硬化的概念評價方法MRI、彩超：檢查血管形態學血管順應性－－脈搏波PWVPWATCD－PI傅立葉分析PTI、CTT腦血流儲備：CO2反應、腦血流自動調節謝謝腦血管疾病分類一．顱內出血1．頸動脈系統1．蛛網膜下腔出血2．椎-基底動脈系統2．腦出血四．腦供血不足3．硬膜外出血五．高血壓腦病4．硬膜下出血六．顱內動脈瘤二．腦梗死(頸動脈系統&椎-基底動脈系統)七．顱內血管畸形1．腦血栓形成八．腦動脈炎2．腦栓塞九．腦動脈盜血綜合征3．腔隙性梗死十．顱內異常血管網癥4．血管性癡呆十一．顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成三．短暫性腦缺血發作十二．腦動脈硬化癥我國腦血管疾病分類草案(1986)腦血管疾病分類(1995)

一、短暫性腦缺血發作(435)

(一)頸動脈系統

(二)椎2基底動脈系統

二、腦卒中

(一)蛛網膜下腔出血(430)

11動脈瘤破裂引起

21血管畸形

31顱內異常血管網癥

41其他51原因未明

(二)腦出血(431)

11高血壓性腦出血

21腦血管畸形或動脈瘤出血

31繼發于梗塞的出血

41腫瘤性出血

51血液病源性出血

61淀粉樣腦血管病出血

71動脈炎性出血

81藥物性出血

91其他

(三)腦梗塞

11動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞

21栓塞性(434.1)

(1)心源性

(2)動脈源性

(3)脂肪性

(4)其他

31腔隙性梗塞

41顱內異常血管網癥

51出血性梗塞

61無癥狀性梗塞

71其他

81原因未明

三、椎-基底動脈供血不足

四、腦血管性癡呆

五、高血壓性腦病(437.2)

六、顱內動脈瘤(437.3)

(一)囊性動脈瘤

(二)動脈硬化性動脈瘤

(三)感染性動脈瘤

(四)外傷性動脈瘤

(五)其他

七、顱內血管畸形

(一)腦動靜脈畸形

(二)海綿狀血管瘤

(三)靜脈血管畸形

(四)毛細血管擴張癥

(五)腦面血管瘤病

(六)Galen靜脈動脈瘤樣畸形

(七)硬腦膜動靜脈瘺

(八)其他

八、腦動脈炎

(一)感染性動脈炎(二)大動脈炎(主動脈弓綜合征)

(三)系統性紅斑狼瘡