身份辨認和核對制度貫徹督查表科室督查人督察內容時間床號姓名身份辨認核對制度整改措施是否執行身份辨認制度操作中使用兩種以上身份辨認特殊人群八類身份辨認方法腕帶、床頭卡信息是否準確腕帶標記內容是否齊全特殊人群是否佩戴腕帶掌握核對制度醫囑解決核對流程醫囑解決治療卡二人核對并署名醫囑班班核對天天總對執行口頭醫囑是否規范執行給藥治療備藥后二人核對署名麻醉、精1類藥物、高危藥品執行雙署名是否發現身份信息、給藥、操作錯誤核對制度1、醫囑核對制度1）、醫囑經雙人核對無誤方可執行，每日必須總核對醫囑一次。2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及署名，并由此外一人核對。轉抄醫囑者與核對者均須署名。3）、臨時執行的醫囑，需經第二人核對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者署名。4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，經醫生核算無誤后方可執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并署名。安瓿留于搶救后再次核對。5）、對有疑問的醫囑須經核算無誤后，方可執行。2、服藥、注射、輸液核對制度1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。三查：備藥時與備藥后查；發藥、注射、處置前查；發藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后的反映。2）、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合規定或標簽不清者，不得使用。3）、擺藥后必須經第二人核對，方可執行。4）、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥[2023]438號文獻）。\o"護士"護士要通過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，\o"護理"護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。5）、使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。6）、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。7）、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。3、無菌物品核對制度1)、使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標記是否符合規定。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律嚴禁使用。2)、使用已啟用的滅菌物品，應核查啟動時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。3)、消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容涉及物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。4)、科室指定專人負責無菌物品的領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。保證產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。4、輸血核對制度依據\o"衛生部"衛生部《臨床輸血技術規范》的規定，制訂抽血交叉配備核對制度、取血核對制度、輸血核對制度。1）、抽血交叉配血核對制度①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、住院號。②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，筆跡必須清楚無誤，便于進行核對工作。④、血液標本按規定抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫對的化驗單及標簽。2）、取血核對制度取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。3）、輸血核對制度①、輸血前病人核對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容實驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②、輸血前用物核對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注此外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反映。⑤、完畢輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后署名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋冷藏保存24小時備查。5、手術病人核對制度1）、手術室接病人時，應核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏實驗結果與手術告知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、x線片），手術患者均應佩戴身份辨認標記(腕帶)，不能將貴重物品(如手機、戒指、項鏈、耳環)、假牙等帶人手術室。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2)、患者進入手術室后必須由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查并署名。由麻醉醫師主持并填寫“手術安全核查表”，無麻醉醫師參與的手術由手術醫師主持并填寫表格。實行手術安全核查前，參與手術的手術醫師、麻醉醫師、巡回和／或洗手護士應所有到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實行手術安全核查的內容及流程如下：麻醉實行前：按“手術安全核查表”的內容，三方共同依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、住院號)、手術方式、知情批準情況、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。本次核查由麻醉醫師主持，麻醉醫師填寫“手術安全核查表”，三方署名。手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標記，確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。本次核查由主刀醫師主持，三方署名?；颊唠x開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。本次核查由巡回護士主持，三方署名。3)、術中用藥的核查由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。4)、凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前后核對紗墊、紗布、縫